術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識2020

1、術(shù)后惡心嘔吐防治專家共識王英偉 王國林 田玉科（共同負責人） 吳新民 吳震 羅愛倫 俞衛(wèi)鋒 徐建國 黃 宇光（共同負責人） 裴麗堅（執(zhí)筆人）薛張綱術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率及不良影響術(shù)后惡心嘔吐（PONV）在一般外科手術(shù)患者中發(fā)生率為 30%,在高危患者 中高達80%。PONV多發(fā)生在手術(shù)后24h48h,少數(shù)可持續(xù)至術(shù)后35天。PONV可能導致患者經(jīng)歷不同程度的痛苦， 包括水、電解質(zhì)平衡紊亂、傷口 裂開、切口疝形成、誤吸和吸入性肺炎等，從而降低患者的滿意度，延長住院時 間并增加醫(yī)療費用。PONV的危險因素1、患者因素 女性、PONV和/或暈動病史、非吸煙、年齡小于 50歲。兒童 發(fā)生PONV的危險因

2、素包括年齡3歲及以上、POV/PONV/暈動病史、POV/PONV 家族史、青春期后女性；行斜視手術(shù)、腺扁桃體切除術(shù)或耳整形術(shù)，手術(shù)時間30 分鐘及以上、術(shù)中使用吸入麻醉藥、抗膽堿能藥；術(shù)后使用長效阿片類藥物。2、麻醉因素吸入麻醉藥如氧化亞氮引起的 PONV風險增加取決于持續(xù)時 問。術(shù)后阿片類藥物、硫噴妥鈉、依托咪酯、氯胺酮和曲馬多等也增加PONV的 發(fā)生率。容量不足增加PONV發(fā)生率。丙泊酚TIVA、多模式鎮(zhèn)痛及區(qū)域阻滯麻 醉、阿片類藥物用量減少等可降低 PONV發(fā)生率。加速康復策略提出，午夜后禁 食可能會增加PONV風險。3、手術(shù)因素 手術(shù)時間長（大于3h）與PONV風險升高相關。腹腔鏡手

3、術(shù)、 減重手術(shù)、婦科手術(shù)及膽囊切除術(shù)等手術(shù)類型的 PONV發(fā)生率較高。Apfel依據(jù)成人PONV的4種主要危險因素：女性、非吸煙、PONV和/或暈 動病史和術(shù)后使用阿片類藥物，設計了簡易的成人PONV風險度評分法：每個因素為1分，評分為0、1、2、3和4分者，發(fā)生PONV的風險性分別為10%、 20%、40%、60%和80%o成人門診手術(shù)出院后惡心嘔吐 （PDNV）的五個主要高 危因素是女性、有PONV史、年齡50歲以下、在PACU使用過阿片類藥物以及 在PACU有惡心史，評分為0、1、2、3、4和5分者，發(fā)生PDNV的風險性分 別10%、20%、30%、50%、60%和80%。兒童PONV的

4、四個主要高危因素是手 術(shù)時間30min年齡3歲及以上、斜視手術(shù)、PONV史或直系親屬有PONV史, 評分為0、1、2、3和4分者，發(fā)生PONV的風險性分別為10%、10%、30%、50%和 70% 0PONV評分視覺模擬評分法（VAS）:以10cm直尺作為標尺，一端為0,表示無惡心 嘔吐，另一端為10,表示為難以忍受的最嚴重的惡心嘔吐（14為輕度，56為 中度，710為重度）。PONV的發(fā)生機制嘔吐中樞位于第四腦室腹側(cè)面極后區(qū)（Area postrema化學觸發(fā)帶和孤束核 上方，分為神經(jīng)反射中樞和化學感受器觸發(fā)帶。神經(jīng)反射中樞接受皮層（視覺、嗅覺、味覺）、咽喉、胃腸道和內(nèi)耳前庭迷 路、冠狀動脈

5、及化學觸發(fā)帶的傳入刺激。化學觸發(fā)帶包括5-HT3受體、5-HT4受體、阿片受體、膽堿能受體、大麻受體、多巴胺受體等多種與惡心嘔吐相關的部 位。惡心嘔吐的傳出神經(jīng)包括迷走神經(jīng)、交感神經(jīng)和膈神經(jīng)?？箛I吐藥的分類根據(jù)抗嘔吐藥的作用部位可將抗嘔吐藥物分為：作用在皮層：苯二氮卓類；作用在化學觸發(fā)帶：吩嚷嗪類（氯丙嗪、異丙嗪和丙氯拉嗪）、丁酰苯類（氟 哌利多和氟哌噬）、5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、格拉司瓊、托烷司瓊、阿扎 司瓊、多拉司瓊和帕洛諾司瓊）、NK-1受體拮抗藥（阿瑞匹坦）、苯甲酰胺類、 大麻類；作用在嘔吐中樞：抗多巴胺能藥（氨磺必利）、抗組胺藥（苯甲嗪和 羥嗪）、抗膽堿藥（東蕉若堿）； 作用

6、在內(nèi)臟彳入神經(jīng)：5-HT3受體拮抗藥、 苯甲酰胺類（甲氧氯普胺）；其他：皮質(zhì)激素類（地塞米松、甲基強的松龍）。1、抗多巴胺能藥 氨磺必利為多巴胺D2和D3受體拮抗劑，是一種口服抗 精神病藥。在已予非抗多巴胺能藥物預防 PONV的患者中，氨磺必利10 mg相 較于安慰劑治療PONV更有效。誘導前予氨磺必利 5 mg可預防術(shù)后惡心嘔吐。2、抗膽堿藥這類藥物作用機制是抑制毒蕈堿樣膽堿能受體，并抑制乙酰膽 堿釋放。該類藥物可阻滯前庭的沖動傳入，主要用于治療暈動病、眩暈、病毒性 內(nèi)耳炎、梅尼埃病和腫瘤所致的惡心嘔吐。主要使用東K若堿貼劑防治PONV, 副作用是口干和視力模糊。3、抗組胺藥 組胺受體可分為

7、H1、H2和H3三種類型。H1受體與過敏、 炎性反應相關，H2受體與胃酸分泌相關，H3受體與組胺釋放有關。苯海拉明的 推薦劑量是l mg/kg靜注。異丙嗪可有效治療PONV, 6.25 mg劑量即有效，且鎮(zhèn) 靜作用小。4、丁酰苯類小劑量氟哌利多(0.6251.25mg)能有效預防PONV,與昂丹 司瓊4mg效果相似。氟哌利多因可能導致 QT間期延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速而受 到美國FDA的黑框(black box)警告，但不少學者和文獻認為此類并發(fā)癥是時 問和劑量依賴的，主要見于抗精神病的幾周或幾個月連續(xù)使用，而小劑量應用于PONV是安全的，在成人使用低劑量的本品對 QT間期的影響與昂丹司瓊及安慰

8、劑無差別，但也提示在防治PONV時應避免大劑量使用本品或與其他可延長 QT 間期的藥合用，已證明甚至在非常小劑量時(1015仙g/ kg ,也有抗嘔吐作用。 增加劑量雖增強抗嘔吐療效，但也帶來副作用增加的危險，如鎮(zhèn)靜和錐體外系癥 狀。錐體外系癥狀主要發(fā)生在較年長的兒童， 劑量大于5075仙g/kg氟哌噬醇被 推薦為氟哌利多的替代品，0.52mg靜注或肌注對PONV有較好的預防作用，可 在誘導后或手術(shù)結(jié)束前給藥，副作用包括 QT延長，類似5-HT3受體拮抗藥。5、糖皮質(zhì)激素類 地塞米松和甲基強的松龍的抗嘔吐機制仍不清楚。由于地塞米松發(fā)揮作用需一段時間，應在手術(shù)開始時給藥，主要需注意可能增高糖尿病

9、 患者的血糖。誘導前甲強龍40 mg IV可預防術(shù)后惡心嘔吐。6、苯甲酰胺類 甲氧氯普胺有中樞和外周多巴胺受體拮抗作用， 也有抗血清 素作用，加速胃排空，抑制胃的松弛并抑制嘔吐中樞化學感受器觸發(fā)帶， 最常用 于胃動力藥和作為抗月中瘤化療相關嘔吐的輔助治療用藥， 常規(guī)劑量10mg并未被 證明有預防PONV作用。一組大樣本研究表明，甲氧氯普胺 25mg或50mg與地 塞米松8mg聯(lián)合用藥對PONV的預防效果才優(yōu)于單用地塞米松 8mg,而如此大 劑量的甲氧氯普胺明顯增加錐體外系統(tǒng)的并發(fā)癥。7、5-HT3受體拮抗藥5-HT受體90%存在于消化道(胃腸道黏膜下和腸嗜 銘細胞)，1%2%存在于中樞化學感受

10、器觸發(fā)帶?；熀托g(shù)后導致的嘔吐與胃 腸道黏膜下5-HT3受體激活有關。建議用于 PONV的預防，特別是高?；颊叩?預防，不推薦使用多次治療劑量，如果無效應試用另一類藥物。研究表明，所有該類藥物治療效果和安全性在 PONV的預防時并無差別。也有研究表明低劑量 格拉司瓊（0.l mg）復合8mg地塞米松和昂丹司瓊4mg復合地塞米松8mg預防 疝氣手術(shù)后惡心嘔吐均可達到氣管導管拔管后 2h內(nèi)94%97%和24h內(nèi)83%87% 的優(yōu)良效果。昂丹司瓊與4-8 mg地塞米松和氟哌噬醇的療效類似。0.3 mg IV雷 莫司瓊或150 mg IV福沙匹坦，療效都優(yōu)于昂丹司瓊。昂丹司瓊治療PONV的推薦劑量是4

11、mg,其副作用為：頭痛（5%27%），腹 瀉（ 1%16%）,便秘（ 1%9%）,發(fā)熱（ 1%8%）,不適或疲乏（0%13%）, 肝酶增高（1%5%）。托烷司瓊阻斷5-HT3受體，該藥結(jié)構(gòu)主環(huán)最接近 5-HT,更具特異性。本藥 半衰期長（812h,昂丹司瓊3h,格拉司瓊3.15.9h）,有口服制劑。帕洛諾司瓊是第二代高選擇性、高親和性5-HT3受體拮抗藥，半衰期長達40ho和第一代5-HT3受體拮抗藥相比，帕洛諾司瓊的結(jié)構(gòu)類似于 5-HT,更易于 與5-HT3受體結(jié)合。研究表明，0.075mg帕洛諾司瓊可有效預防術(shù)后 24h內(nèi)PONV 的發(fā)生，其效應與4mg昂丹司瓊相似。主要經(jīng)CYP2D6酶代

12、謝，臨床劑量不受 年齡、肝腎功能影響，對 QT間期無明顯影響。8、NK-1受體拮抗藥 阿瑞匹坦對NK-1受體具有選擇性和高親和性，對NK-2和NK-3受體親和性很低，對多巴胺受體和 5-HT受體親和性也很低。通過與 NK-1受體結(jié)合來阻滯P物質(zhì)的作用而發(fā)揮止吐作用。術(shù)前l(fā)3h 口服40mg阿瑞 匹坦能有效預防術(shù)后48h內(nèi)PONV的發(fā)生。誘導前予卡索匹坦150 mg 口服也可 預防術(shù)后惡心嘔吐。9、麻醉藥 小劑量丙泊酚（20mg）有止吐作用，但作用時間短暫。研究表明， 手術(shù)結(jié)束前30min給予咪達口坐侖2mg能有效預防PONV,與昂丹司瓊4mg等效。10、聯(lián)合用藥 不同類型抗PONV藥聯(lián)合應用可

13、阻斷多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)受體， 療效優(yōu)于單一藥物。止匕外，由于采用最低有效劑量，每種藥物的副作用發(fā)生率也 減少。推薦聯(lián)合用藥預防PONV,例如5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、帕洛諾司 瓊）+地塞米松，5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）+阿瑞匹坦，阿瑞 匹坦+地塞米松，5-HT3受體拮抗藥（昂丹司瓊、帕洛諾司瓊）+氟哌利多，昂丹 司瓊+氟哌噬醇，昂丹司瓊十倍他司汀，雷莫司瓊+加巴噴丁，地塞米松+氟哌呢 醇，氨磺必利+1種非多巴胺能止吐藥，地塞米松+茶苯海明。5-HT3受體抑制劑與氟哌利多和地塞米松聯(lián)合應用時效果最好。11、穴位刺激 穴位刺激療法可能通過增加體內(nèi) B內(nèi)啡肽的釋放，激活腎上 腺

14、素能和去甲腎上腺素能神經(jīng)纖維改變 5-HT3的傳遞，以及抑制迷走神經(jīng)和胃酸 的分泌，以防治PONV。穴位刺激可分為有創(chuàng)刺激和無創(chuàng)刺激， 有創(chuàng)刺激包括針 刺、電針、穴位注射、疤痕炎與埋線等，無創(chuàng)刺激包括穴位按壓、經(jīng)皮電刺激、 間接灸、超激光照射等。針灸穴位可選擇內(nèi)關穴（P6穴位），內(nèi)關穴與雙側(cè)合 谷、足三里、和三陰交等穴位組合，以及耳穴貼壓刺激法。穴位藥物注射可用于 小兒等難于或不適合留置針刺的患者。例如，小兒內(nèi)關穴注射50 %的葡萄糖0.2ml防治PONV的效果與氟哌利多10仙g/ k明當。12、其他術(shù)前予加巴噴丁可減少腹部手術(shù)患者的 PONVo催眠、生姜以及 小劑量納洛酮等治療措施均有一定的

15、止吐效果。防治PONV原則1、一般原則應確定患者發(fā)生PONV的風險，對中危以上患者應給予有效 的藥物預防。去除基礎病因，包括適當術(shù)前禁食（不少于6h）;對消化道梗阻患者術(shù)前插 入粗口徑胃管單次抽吸或持續(xù)引流，對術(shù)中胃膨脹患者應在手術(shù)結(jié)束前放入大口 徑胃管一次性抽吸，抽吸后拔除胃管以減少胃管刺激和反流。PONV高?；颊叩穆樽磉x擇包括：麻醉方式方面，硬膜外麻醉、連續(xù)局麻藥 傷口浸潤、內(nèi)泊酚靜脈麻醉有利于減少 PONVo麻醉藥方面，切皮前予右美托咪 定可降低PONV的發(fā)生率，選用短效阿片類藥物如瑞芬太尼，術(shù)中足量補液，避 免腦缺氧缺血，用舒更葡糖代替新斯的明拮抗神經(jīng)肌肉阻滯劑；術(shù)后使用非番體 抗炎藥

16、（NSAIDs）鎮(zhèn)痛。NSAIDs可顯著降低PONV風險，但非選擇性NSAIDs 可能與胃腸道手術(shù)吻合口屢相關，應謹慎使用。2、選擇抗嘔吐藥物及給藥時間 PONV臨床防治效果判定的金標準是達到 24h有效和完全無惡心嘔吐。不同作用機制的PONV藥物聯(lián)合用藥的防治作用優(yōu)于單一用藥，作用相加 而副作用不相加。5-HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌噬醇是預防 PONV最有效且副作用小的藥物。無PONV危險因素的患者，不需要預防用藥。對低、中危患者可選用上述一或兩種藥物預防。對高?；颊呖捎枚寥N藥物組 合預防。如預防無效應加用不同作用機制的藥物治療。預防用藥應考慮藥物起效和持續(xù)作用時間?？诜?/p>

17、藥物，如昂丹司瓊、多拉司瓊、內(nèi)氯拉嗪、阿瑞匹坦應在麻醉誘導前l(fā)3h給予；靜脈抗嘔吐藥則在手術(shù)結(jié)束前靜注，但靜脈制劑地塞米松應在麻醉誘導后給予；東K若堿貼劑應在手術(shù)前晚上或手術(shù)開始前24h給予。3、對未預防用藥或預防用藥無效的 PONV患者提供止吐治療?；颊唠x開麻 醉恢復室后發(fā)生持續(xù)的惡心和嘔吐時，首先應進行床旁檢查以除外藥物刺激或機 械性因素，包括用嗎啡進行患者自控鎮(zhèn)痛、沿咽喉的血液引流或腹部梗阻。在排 除了藥物和機械性因素后，可開始止吐治療。如果患者沒有預防性用藥，第一次出現(xiàn) PONV時，應開始小劑量5-HT3受 體拮抗藥治療。5-HT3受體拮抗藥的治療劑量通常約為預防劑量的 1/4,昂丹司

18、 瓊1mg、多拉司瓊12.5mg、格拉司瓊0.lmg和托烷司瓊0.5mg。也可給予地塞米 松24mg,氟哌利多 0.625mg,或異丙嗪 6.2512.5mg。患者在 PACU內(nèi)發(fā)生 PONV時，可考慮靜注丙泊酚20mg治療。如果已預防性用藥，則治療時應換用其他類型藥物。如果在三聯(lián)療法（如5- HT3受體抑制藥、地塞米松和氟哌利多或氟哌噬醇）預防后患者仍發(fā)生PONV,則在用藥6h內(nèi)不應重復使用這三種藥物，應換用其他止吐藥。如果 PONV在術(shù) 后6h以后發(fā)生，可考慮重復給予 5-HT3受體拮抗藥和氟哌利多或氟哌噬醇，劑 量同前。不推薦重復應用地塞米松。4、中西醫(yī)結(jié)合防治聯(lián)用止吐藥和經(jīng)皮穴位電刺激

19、或針灸與單用一種方法相 比，能進一步降低惡心嘔吐的發(fā)生率，且減少止吐藥副作用的發(fā)生率。參考文獻：Peyton PJ, Wu CY Nitrous oxide-related postoperative nausea and vomiting depends on duration of exposure. Anesthesiology, 2014, 120:1137-1145.Singh BN, Dahiya D, Bagaria D, et al. Effects of preoperative carbohydrates drinks on immediate postoperative

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