醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑制度

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)囑制度1. 醫(yī)囑下達(dá)1.1醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁有兩證(醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證)和處方權(quán)的醫(yī)師開具。一切醫(yī)囑均須醫(yī)師登陸HIS系統(tǒng)錄入醫(yī)囑。1.2醫(yī)囑必須要明確扼要，藥物必須寫明藥名(不得任意簡寫)、濃度、劑量、劑型、次數(shù)或間隔時間、用法(如系特殊治療的醫(yī)囑應(yīng)寫明部位)，醫(yī)囑審核后自動簽名。1.3醫(yī)師錄完醫(yī)囑，由護(hù)士處理醫(yī)囑和打印執(zhí)行單。醫(yī)囑要按時執(zhí)行，醫(yī)囑未停止時護(hù)士不能停止執(zhí)行。1.4護(hù)士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。1.5在非搶救情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。因搶救需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)復(fù)述一遍，經(jīng)醫(yī)生確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，雙人核對藥物名稱、劑量，確認(rèn)給藥途徑并正確用藥。保留

2、用過的安瓿，搶救結(jié)束經(jīng)雙人核對后棄去。搶救結(jié)束6小時內(nèi)醫(yī)生須補(bǔ)錄所下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)及時簽執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。1.6無醫(yī)囑時護(hù)士一般不得給患者做對癥處理，但遇到搶救患者的緊急情況下，醫(yī)師不在場，護(hù)士可針對病情臨時給予必要的對癥處理(如吸氧、建立靜脈通道、給予正確的體位等)，做好記錄，及時向醫(yī)師匯報。1.7會診醫(yī)師的診治意見，應(yīng)當(dāng)由邀請會診的醫(yī)師根據(jù)病情開具醫(yī)囑，會診醫(yī)師不能直接給會診患者下達(dá)醫(yī)囑。醫(yī)囑停止2.1在轉(zhuǎn)科或手術(shù)的醫(yī)囑下達(dá)后，以前的各項(xiàng)醫(yī)囑一律自動停止。2.2凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚。3. 醫(yī)囑查對3.1 醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑后，護(hù)士要復(fù)查一遍。3.2 護(hù)士班班查對醫(yī)囑完成

3、情況，每天總查對一次，護(hù)士長每周至少參加總查對 1次。3.3 整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。住院患者跌倒風(fēng)險評估與報告制度1.科室將預(yù)防住院患者跌倒納入安全管理內(nèi)容，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)患者跌傷預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案。2.跌倒風(fēng)險的評估：責(zé)任護(hù)士對所有新入院患者2小時內(nèi)100%進(jìn)行跌倒危險因素量化評估（Morse跌倒風(fēng)險評估量表），入院行急癥手術(shù)患者返回后完成評估，遇搶救等情況可延長至搶救結(jié)束后完成。根據(jù)評分選擇相應(yīng)的護(hù)理措施。成人Morse評分25分，每周評估記錄2次。需要再次評估：出現(xiàn)病情變化隨時（手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照顧能力等改變時），使用影響意識、活動、易導(dǎo)致跌倒的藥物，發(fā)

4、生跌倒事件后，特殊檢查治療后，自動列為高風(fēng)險患者/患兒解除后，跌倒高風(fēng)險患者出院前。3.對有跌倒風(fēng)險評估25分的患者每月匯總上報護(hù)理部，加強(qiáng)預(yù)防措施，并列入交班內(nèi)容，填寫預(yù)防跌倒/墜床告知書，責(zé)任護(hù)士、患者及家屬簽字。必要時遵醫(yī)囑留陪人，并填寫患者陪護(hù)風(fēng)險告知書，患者家屬簽字。4.注意保持病區(qū)地面干燥，洗手間設(shè)有注意防滑的警示標(biāo)志，便廁周圍有扶手。5. 一旦發(fā)生跌倒墜床，積極采取處理措施5.1護(hù)士應(yīng)及時趕到現(xiàn)場并通知醫(yī)生，迅速查看全身狀況和局部受傷情況，初步判斷有無危及生命的癥狀、骨折或肌肉、韌帶損傷等情況。遵循患者安全第一的原則，與醫(yī)生一起迅速采取救助措施。5.2加強(qiáng)巡視至患者病情穩(wěn)定。巡視時嚴(yán)密觀察患者病情及心理情況，如有異常，及時向醫(yī)生匯報并協(xié)助處理。5.3及時、準(zhǔn)確記錄病情及應(yīng)急處理過程，認(rèn)真做好交接班。5.4責(zé)任護(hù)士按照不良事件上報流程及要求，填寫患者跌倒墜床不良事件上報表，并上報護(hù)士長，護(hù)士長逐級上報。5.5護(hù)士長于發(fā)生不良事件7天內(nèi)組織科室人員對跌倒墜床事件認(rèn)真討論，分析原因，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。5.6醫(yī)護(hù)人員要及時對患者及家屬進(jìn)行