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文檔簡介

1、學(xué)生健康申報(bào)表一、基本信息學(xué)生姓名： 身份證號(hào)或其他有效證件號(hào)： 現(xiàn)住址（境內(nèi)）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（小區(qū)）本人聯(lián)系電話： 家長聯(lián)系電話： 二、流行病學(xué)史及健康狀況調(diào)查：您是否有以下情況（打表示）1.目前是否取得杭州健康碼綠碼？ 是 否2.目前是否出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、乏力、呼吸困難等癥狀？ 是 否3.近14天內(nèi)本人或家屬是否與確診病例、疑似病例密切接觸？ 是 否4.是否曾被診斷為疑似或確診病例？ 是 否 若曾被診斷為疑似或確診病例，是否有治愈證明或解除隔離證明？ 是 否5.是否近14天內(nèi)入國（境）？ 是 否 若是近14天內(nèi)入國（境），是否入境后已連續(xù)集中隔離醫(yī)學(xué)觀察14天？是

2、否 若是近14天內(nèi)入國（境），是否在隔離期滿核酸和血清檢測為陰性？ 是 否6.近14天內(nèi)是否到過有新型冠狀病毒感染的肺炎本地病例持續(xù)傳播的中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)？（地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)等級可以用支付寶搜索“疫情風(fēng)險(xiǎn)等級查詢”） 是 否7.來自中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)的是否有7天內(nèi)血清抗體和核酸檢測報(bào)告？ 是 否三、近14天內(nèi)家人同住人員健康狀況家人同住人員未見發(fā)熱、干咳等癥狀者家人同住人員有出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等癥狀者如有，請描述患者姓名、與申報(bào)人關(guān)系及診治情況四、近14天內(nèi)的本人旅行史未離開所居住的城市曾離開所居住的城市如離開所居住的城市，請?jiān)敿?xì)填寫旅行史本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)，愿意承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。 申報(bào)人簽名： 填表日期： 年 月 日附：到校前14天，本人健康監(jiān)測情況（體溫測量記錄直接填寫度數(shù)）日期體溫測量記錄咳嗽其他不適上午下午有無月 日月 日月 日月 日

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