6現(xiàn)代放療劑量模式改變的臨床意義

1、現(xiàn)代放療劑量模式改變的臨床意義總醫(yī)院腫瘤放療科全軍腫瘤放射治療中心總醫(yī)院腫瘤醫(yī)院一、常規(guī)劑量模式改變必要性1、是物理技術(shù)的產(chǎn)物靶區(qū)顯示不清定位精度不高治療范圍過大50-70GY/25-35f正常組織耐受X光機為定位設(shè)備鈷-60治療機和直線2、過度依賴放射生物學理論對腫瘤細胞群體4R變化有高度依賴；大面積正常組織可耐受的劑量模式；是對放射敏感腫瘤治療有效的模式；是依賴于細胞敏感周期出現(xiàn)的模式 ；是臨理論和實際不清楚的模式。3、腫瘤有效生物劑量低（1）腫瘤局控率差（NSCLC）BED = nd（1+ d /a/）常規(guī)劑量模式：70Gy/35f,BED=352（12/10）= 84Gy改變劑量模式：

2、70Gy/10f，BED=107 （17/10）=119Gy常規(guī)劑量治療早期NSCLC的結(jié)果生存率AuthorYearnage stage(y)CTTPSDose (Gy)45TechniqueMST(mo)5-y OS(%) 75-yCSS(%)Morrison Smart Coy Haffty Zhang Ono Dosoretz Graham Gauden KrolSibley63668088899192959596982840141434438152103347108141(-) 58 (-) 6457 (-) 7467707470operapleoperapleT1-3Nx(-)(-

3、)(-)Linac Co-60 Co-60Linac Linac Linac Linac?LinacLinacLinac40-5550-57.554-6055-7039-7050-7018-655060-6550-8024- 283640171628241822102132421014271513-T1-3N0-1 (-)T1-2N0T1N0(?)(-)T1-3N0-1 (+)T1-2N0-1 (+)T1-2N0T1-2N0T1-2N0(+)(+)(+)3132療 5 月治 后個64.8Gy/36f/52d BED=76.46Gy治療后9個月復發(fā)前療治治療前DT=2.5Gyx25f=62.5G

4、y BED=62.5Gyx1.25=78.1Gy治療后3個月7個月復發(fā)改變劑量模式治療I期NSCLC局控率(2001-2006)Pub YearMedian F/U (mo)Local control rateAuthorDosePtsUematsu Fukumoto Hof Onishi Wulf NagataMcGarry200120022003200420042005200572Gy/10Fr60Gy/8Fr19-26Gy/1Fr72Gy/10Fr26-57Gy/1-3Fr48Gy/4Fr75Gy/3Fr501710281242476024152411521594%94%80%92%95

5、%97%87%Xia200670Gy/10Fr432795%改變劑量模式治療I期NSCLC的生存率 (2006-2010)nT1:T2M: F3y OSAuthor3y LC4318:2531:1278%Xia200695%4518:2725: 2055%Nyman200680%3119:1225: 671.7%Koto200777.9%7034:36NA42.7%Fakiris200988.1%6243:1952: 1057.1%Ricardi200987.8%10173:2874: 2758.6%Matsuo201086.8%9病例2：男，71歲，肺癌，a：T1NOM0，2009年5-6月

6、行伽馬刀 治療， 現(xiàn)治療后3年情況良好，無不適。治療前靶區(qū)勾畫治療后36個月病例3 ，男，65歲，右肺下葉后基底段周圍型中分化，T2N0M0期，體部伽馬刀治療后PET/CT示 局部斑片索條樣改變，最高和平均SUV下降幅度達62.8%。治療前靶區(qū)勾畫治療后6個月4、醫(yī)療資源浪費大治療30次療程長，財力花費大；治療數(shù)量少；排隊時間長；設(shè)備投入成本高，設(shè)備實際收益低。二、劑量模式改變條件成熟多模態(tài)影像提高了勾畫靶區(qū)的正確性；調(diào)強放療有很好靶區(qū)劑量分布適形性；定向放療有更好靶區(qū)劑量聚焦性；圖像引導放療提高了治療靶區(qū)精準性。1、劑量模式改變有條件治療區(qū)域放療精度提高；腫瘤治療范圍明顯縮小；瘤周組織高量容

7、積減少；瘤周組織劑量明顯降低；大幅提高腫瘤劑量降低正常組織劑量2、劑量模式改變有路徑正確治療有影像（靶區(qū)確定）精準治療有工具（靶區(qū)驗證）優(yōu)化治療有方案（計劃評估）徹底治療有模式（劑量提高）安全治療有質(zhì)量（過程保障）3、劑量模式改變可換算常用LQ公式進行不同劑量模式有效生物劑量換算；將不同劑量模式的有效生物劑量（BED)LQ公式換算方法是： BED=nd(1+d/)：量化。n為放療的分次次數(shù)，d為分次劑量，常用/值：一般早期反應組織取10，晚期反應組織取3；不同/值：根據(jù)不同部位腫瘤類型取相應的值進行換算。BED與腫瘤局控率明顯相關(guān)（1）放療早期NSCLC的局控率（）復發(fā)部位總數(shù)IAIBBED1

8、00GyBED 100Gy（%）（%）(%)（%）(%)局部病灶245 (13.5)155 (9.7)90 (20.0)72 (26.4)173 (8.1)P0.01245 (8.2)155 (7.7)90 (8.9)72 (11.1)173 (6.9)區(qū)域淋巴245 (14.7)155 (14.8)90 (14.4)72 (19.4)173 (12.7)遠處轉(zhuǎn)移13家醫(yī)院治療的245例患者，總劑量1875Gy / 1-22次，312Gy /次，中位BED為108Gy(57180Gy).4、劑量模式改變有成效（1）治療不能手術(shù)早期非小細胞肺癌的結(jié)果病例數(shù)劑量/分割結(jié)果印地安那大學7060-66

9、Gy/3f1年局控率98%奧爾大學4045GY/3f2年局控率85%大學4548GY/4f2年局控率95%總醫(yī)院 (馬爾堡大學)433350GY/10f30GY/1f3年局控率95%3年局控率80%慕尼黑技術(shù)大學RTOG0236687037.5GY/3-5f60GY/3f3年局控率87%1年局控率98%（2）治療不能手術(shù)早期肝癌的結(jié)果生存率(%)作者例數(shù)分期技術(shù)1年2年3年等28 5 cmX刀100856032 3 cmX刀1009797陳龍華等52I-IIr刀827950等（4） 刀治療111例胰的結(jié)果生存率(%)StageCa1Y2Y3Y4Y5YI-II5967.734.429.620.7

10、17.3III5228.413.93.5Head7553.030.424.2Body or tail3641.512.86.4等.中華放射腫瘤雜志；2009，18：470-473姝，J Radiat Oncol Biol Phys 84:S815-816, 2012；三、劑量模式改變原則要求實質(zhì)放療或并行采用高劑量少分次治療比常規(guī)總劑量更有效；體積較大腫瘤或腫瘤周圍有敏感組織采用靶中靶劑量遞增（SIB）模式治療；根治和預防同時存在的區(qū)域或量遞增（SIB）模式治療；可采用靶中靶劑腔道或串行腫瘤劑量模式改變應慎用、禁用高劑量少分次模式放療。四、劑量模式改變有效方式1、高劑量少分次模式（Hypo)有

11、利于腫瘤BED的提高；可避免腫瘤細胞再增殖；可大幅提高腫瘤局控率；大幅減少來院負擔；顯著提高設(shè)備利用效益。（1）治療早期非小細胞肺癌的劑量模式（世界各國）病例數(shù)劑量/分割BED（GY)結(jié)果印地安那大學7060-66Gy/3f1801年局控率98%奧爾大學4045GY/3f112.52年局控率85%大學4548GY/4f105.62年局控率95%總醫(yī)院 (馬爾堡大學)433350GY/10f30GY/1f1191203年局控率95%3年局控率80%慕尼黑技術(shù)大學RTOG0236687037.5GY/3-5f60GY/3f84.41803年局控率87%1年局控率98%（2）治療不能手術(shù)肝腫瘤的結(jié)果

12、劑量/分割作者病例數(shù)中位隨訪（月）局控率（%）Herfarther et al4714-26Gy/1f667(18月)Hoyer et al14145Gy/3f5179(2年)Milano et al29350GY/10f4167(2年)Mendez et al4537.5GY/3f1382(2年)Colorado U4960GY/3f1692(2年)（3）治療椎體轉(zhuǎn)移作者病例數(shù)病理劑量/分割中位隨訪(月)結(jié)果并發(fā)癥Ryu(2007)177轉(zhuǎn)移8-18Gy/1f6.4（2-49）85%(止痛)1Yamada(2008)93轉(zhuǎn)移18-24Gy/2f15（2-45）90%(止痛)0Gerszten

13、(2007)336轉(zhuǎn)移20Gy（12-25）21(3-53)90%(局控)0Dodd(2006)19良性16-30GY/1-5f233例失敗02、靶中靶劑量遞增模式大體積腫瘤或特殊部位通過靶區(qū)內(nèi)劑量層層遞增靶區(qū)外低劑量靶區(qū)內(nèi)高劑量可對腫瘤實施在正常組織耐受劑量下的高劑量照射,使生物效應劑量提高更符合不同腫瘤體積對劑量需求不同的放射生物學要求（1） IMRT靶中靶劑量遞增模式 2次術(shù)后復發(fā) 治療后47個月 調(diào)強放療計劃腎上 2007年3月，術(shù)后復發(fā) ，治療后9個月復查，腫塊PTV60Gy/20f CTV65Gy/20f70Gy/20f1 76Gy/20f2006年9月，術(shù)前胸治療計劃3DCRT5

14、0GY+r刀30GY胸Before（2008.12）After（2011.12）腎癌Before 2007.551 months after treatment某某，男，84歲。左側(cè)骨骶髂關(guān)節(jié)未分化肉瘤。2011.12.31-2012.1.29：我院行TOMO放射治療?？倓┝浚?患者現(xiàn)生存18個月，一般情況良好。/CTV/66/54Gy/15f。（2）TOMO靶中靶治療III期NSCLC療后7月療后20月療前治療計劃螺旋斷層調(diào)強放療系IFMBE Proceedings,2008;19: 447-450Proceedings,2012;39: 1176-1179IFMBE70Gy/CTV60Gy

15、/15次方案70Gy/CTV60Gy/20次方案（3）TOMO靶中靶治療多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤：WBRT 30Gy，轉(zhuǎn)移病灶局部推量至50Gy3、根據(jù)腫瘤/值采用劑量模式臨床可根據(jù)/值換算等效的劑量分次治療模式；：/值為3-4，39-45GY/13-15f（50Gy);癌：/值為1-3，60Gy/20f or 71.6Gy/28f37.5 Gy/5f （78Gy);胰： /值為4-5，45 Gy50 Gy /1015f，50Gy/60Gy/70Gy/15-20f。111例局限期胰治療結(jié)果生存率 (%)StageCa1Y2Y3Y4Y5YMSP值I-II IIIHeadBody有病理595275364071

16、6828534243533414301318283042461520211717815912140.00010.00220.6778無病理姝等,中華放射腫瘤雜志,2009;18(6):470-473放射相關(guān)毒副反應(RTOG/EORTC)0IIIIIIIV毒副反應急性反應2864胃腸反應0血液系統(tǒng)晚期反應64胃潰瘍十二指腸潰瘍3十二指腸狹窄174例5年結(jié)果近期療效生存情況J Radiat Oncol Biol Phys.2012:84(3S) S815-816:3587a變量I-III期(月)I期II期III期MST11.319.413.17.61年OS47%79%55%33%3年OS12%32%15%3%5年OS9%21%15%1%變量全組隨訪(月)生存隨訪(月)RRPDLCR中位值9.821.163%12%88%范圍1.0-113.56.9-113.5110/17420/174154/174Radiation-Related Toxicity41毒性ITotalN%N%N%N%早期急性反應、104601810116白細胞降