張廣林-肺血栓栓塞癥概要

1、肺血栓栓塞癥pulmonary thromboembolismPTE酒泉市人民醫(yī)院 腫瘤科張廣林概述VTE(靜脈血栓栓塞癥)包括PTE(肺血栓栓塞)與DVT(深靜脈血栓)，PTE常為DVT的并發(fā)癥PT(肺栓塞)主要是PTE，還包括脂肪、羊水、空氣栓塞PTE是由于肺動(dòng)脈或某一分支被血栓堵塞而引起的嚴(yán)重并發(fā)癥。栓塞后如肺組織產(chǎn)生嚴(yán)重的血供障礙，可發(fā)生壞死，即稱肺梗死在美國(guó)每年50萬以上人患有癥狀的肺栓塞，在臨床死亡原因中居第3位一、診斷根據(jù)以下臨床情況懷疑PTE(1)對(duì)存在危險(xiǎn)因素，特別是并存多個(gè)危險(xiǎn)因素的病例，需有較強(qiáng)的診斷意識(shí)(2)臨床癥狀、體征，特別是在高危病例出現(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、

2、暈厥和休克，或伴有單側(cè)或兩側(cè)不對(duì)稱性下肢腫脹、疼痛等對(duì)診斷具有重要的提示意義(3)結(jié)合心電圖、X線胸片、動(dòng)脈血?dú)夥治龅然緳z查，可以初步疑診PTE或排除其它疾病(4)宜盡快常規(guī)行D-二聚體，據(jù)以作出可能的排除診斷(5)下肢靜脈超聲檢查可以迅速得到結(jié)果并可在床旁進(jìn)行，若同時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢靜脈血栓的證據(jù)則更增加了診斷的可能性一、診斷進(jìn)一步確定診斷對(duì)疑診病例合理安排核素肺通氣/灌注掃描檢查或在不能進(jìn)行通氣顯像時(shí)進(jìn)行單純灌注掃描，其結(jié)果具有重要的診斷或排除診斷意義，如為非診斷性異常，則需進(jìn)一步做螺旋CT或肺動(dòng)脈造影疑診PTE，即應(yīng)檢查下肢靜脈有無深靜脈血栓，及其它PTE的成因和危險(xiǎn)因素一、診斷分類，鑒別診斷

3、臨床類型分五類：急性肺心病，猝死，肺梗塞，“一過性”不能解釋的呼吸困難，慢性反復(fù)肺栓塞注意除外冠心病、肺炎、支氣管擴(kuò)張、COPD、大動(dòng)脈炎、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肺動(dòng)脈腫瘤、結(jié)締組織病等疾病一、診斷 分類大面積PTE：臨床上以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，即體循環(huán)動(dòng)脈收縮壓90mmHg，或較基礎(chǔ)值下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。須除外新發(fā)生的心律失常、低血容量或感染中毒癥所致血壓下降次大面積PTE：不符合以上大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)，但在超聲心動(dòng)圖上表現(xiàn)有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱（右心室前后徑/左心室前后徑0.6，或右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm或臨床上出現(xiàn)心功能不全的表現(xiàn)慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓：進(jìn)行性呼吸困難、雙下

4、肢水腫、反復(fù)暈厥、胸痛和紫紺、低氧血癥，影像學(xué)檢查證實(shí)肺動(dòng)脈阻塞，并可見提示慢性肺動(dòng)脈血栓栓塞的征象：肺動(dòng)脈內(nèi)偏心性分布、有鈣化傾向的團(tuán)塊狀物，貼近血管壁；部分葉或段的肺動(dòng)脈呈截?cái)喱F(xiàn)象；肺動(dòng)脈管徑不規(guī)則，UCG及ECG顯示慢性肺原性心臟病病理及病生理改變神經(jīng)體液因素：較大的肺栓塞可引起支氣管痙攣、肺泡表面活性物質(zhì)減少、肺泡萎縮及肺通氣/血流比失衡氣道阻力增加、肺含氣量減少、死腔通氣和肺內(nèi)分流增多低氧血癥、低碳酸血癥、堿血癥肺動(dòng)脈主要分支受阻時(shí)，肺動(dòng)脈即擴(kuò)張，右心室急劇擴(kuò)大，靜脈回流受阻，產(chǎn)生右心衰，進(jìn)而左心衰，冠狀循環(huán)障礙等病理及病生理改變 通常無心肺疾病的患者發(fā)生肺栓塞后，其實(shí)很少發(fā)生肺梗死

5、。為什么？肺組織的供氧來自三方面：肺動(dòng)脈系統(tǒng)、支氣管動(dòng)脈系統(tǒng)及局部肺野的氣道。只有當(dāng)支氣管動(dòng)脈和/或氣道受累時(shí)才發(fā)生肺梗死。肺循環(huán)阻塞時(shí)，支氣管動(dòng)脈吻合不受影響，能維持肺實(shí)質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)。一、臨床表現(xiàn)1.癥狀（記錄時(shí)間精確到小時(shí)）（1） 平素血壓（2）以下癥狀開始時(shí)間：呼吸困難（分6級(jí)）： 0級(jí)：無呼吸困難， 1級(jí)：在大運(yùn)動(dòng)量時(shí)發(fā)生呼吸困難； 2級(jí): 上2層樓或平地中負(fù)荷步行出現(xiàn)呼吸困難； 3級(jí)：緩坡不負(fù)荷步行、上2層樓或平地輕負(fù)荷 步行出現(xiàn)呼吸困難； 4級(jí)：平地走路呼吸困難； 5級(jí)：靜息下呼吸困難有無胸膜性或心絞痛樣胸痛，咳嗽，咯血；心悸，暈厥，驚恐、瀕死感等（1）體重，身高，體溫，脈搏，呼吸頻率

6、（2）血壓，發(fā)病后出現(xiàn)的最低血壓 本次發(fā)作期間有無體循環(huán)收縮壓1cm懷疑下肢疾病。下肢周徑測(cè)量方法：大腿：距臏骨上緣15厘米 處； 小腿：距臏骨下緣10厘米處。當(dāng)患肢腫脹，周徑增粗、疼痛或壓痛，淺靜脈擴(kuò)張，皮膚色素沉著，行走后患肢易疲勞或腫脹加重出現(xiàn)時(shí)提示病人下肢靜脈血栓形成3.既往史 病因栓子大多數(shù)來自周圍靜脈系統(tǒng)，尤下肢靜脈和盆腔靜脈，以深靜脈血栓、血栓性靜脈炎、靜脈曲張等易發(fā)。下肢深靜脈血栓形成的主要原因是血流滯慢、血液高凝、血管內(nèi)皮損傷。 3.既往史 常見誘因（1）繼發(fā)性：靜脈炎，下肢靜脈曲張，制動(dòng)/長(zhǎng)期臥床，創(chuàng)傷或骨折(尤其是髖骨骨折、脊髓損傷)，手術(shù)后（胸腹盆腔大手術(shù)），植入人工假

7、體（人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換），惡性腫瘤，口服避孕藥，血液粘滯度增高，吸煙，糖尿病，高血壓，冠心病，COPD，腦卒中，腎病綜合征，中心靜脈插管，AMI，高齡，Crohn病，真紅，肺間質(zhì)纖維化，原發(fā)肺動(dòng)脈高壓等（2）原發(fā)性：多40歲以下，無明顯誘因或反復(fù)出現(xiàn)靜脈血栓栓塞癥，有家族傾向者?？剐闹贵w綜合癥，V因子突變，蛋白S缺乏，蛋白C缺乏，抗凝血酶缺乏，先天性異常纖維蛋白原血癥等 3.既往史 詢問病史（1） 吸煙年數(shù)，每天幾支，有無戒煙，戒煙時(shí)間（2） 高血壓史（3） 糖尿病史（4） COPD史（5） 冠心病史（6） 靜脈炎史（7） 腦出血、腦梗史（8） 惡性腫瘤史（9）既往有類似發(fā)作史（

8、10） 靜脈血栓栓塞癥家族史二、輔助檢查血、尿、便Rt（溶栓前血型，配血） 生化20：ALT，AST,TBIL, LDH,HBD,BUN,Cr 心梗三項(xiàng)：CK, CK-MB, TnT/TnI抗心磷脂抗體：懷疑抗心磷脂綜合癥時(shí)1. 心電圖(1)典型改變：SIQIIITIII(即I導(dǎo)S波加深，III導(dǎo)出現(xiàn)Q/q波及T波倒置)，(2)完全或不完全右束支阻滯，肺性P波，電軸右偏，順鐘向轉(zhuǎn)位；(3)大多數(shù)為非特異，如V1-V4 T波倒置，II、III、avF T波ST段改變(4)可有動(dòng)態(tài)變化如急性右心室擴(kuò)張表現(xiàn)減輕，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置、加深、直立等改變。2. 胸片多有異常但缺乏特異性(1)區(qū)域性肺血管紋理

9、變細(xì)、稀疏或消失，部分肺野透亮度增加；(2)右心負(fù)荷增加：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鳎环蝿?dòng)脈段膨?。挥倚氖覕U(kuò)大；(3)其它：尖端指向肺門的楔形陰影；肺不張或膨脹不全；病側(cè)隔肌抬高；少中量胸腔積液 3.動(dòng)脈血?dú)夥治觯撼５吞妓嵫Y、低氧血癥、PA-aO2增大。PaCO2和PA-aO2正常則肺栓塞可能性不大。PaCO2正常值為405mmHg，PaO2 正常值(102年齡/3)mmHg，PA-aO2713FiO2-PaCO2/0.8-PaO2,一般在1015之間4.D-二聚體(低于500g/L可基本除外急性PTE；但手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、心腦血管病也可增高) 凝血分析5.超聲心動(dòng)圖(5350)平車運(yùn)

10、送3樓或作床旁UCG，盡量少搬運(yùn)，必要時(shí)經(jīng)食管行超聲，它易于觀察到血栓。診斷:直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)或右心血栓,間接征象為肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病1)明確提示急性肺栓塞：直接征象肺源性心臟病表現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓次大面積PTE:不符合大面積PTE標(biāo)準(zhǔn)，但UCG表現(xiàn)右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱(右心室前后徑/左心室前后徑0.6或右心室壁運(yùn)動(dòng)幅度180mmHg或舒張壓110mmHg ；(7)心肺復(fù)蘇術(shù)后； (8)血小板計(jì)數(shù)低于100109/L； (9) 2周之內(nèi)的妊娠、分娩； (10)感染性心內(nèi)膜炎，左房血栓，動(dòng)脈瘤；(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)出血性疾?。?14)明確慢性栓塞性肺

11、動(dòng)脈高壓而無近期新發(fā)肺栓塞。(3) 治療方案 1）溶栓a)大面積急性肺栓塞 MA組（尿激酶12h溶栓組）： UK 4400IU/kg+NS 20ml靜脈注射10分鐘，隨后 2200IU/kg.hNS 250500ml輸液泵 ivgtt 12hMB組（尿激酶2h溶栓組）： UK 20000IU/kg+NS 100ml輸液泵 ivgtt 2hMC組：rtPA 50mg注射用水50ml微量泵 ivgtt 2hMD組：rtPA 100mg注射用水100ml輸液泵 ivgtt 2 hb）次大面積肺栓塞SA組（尿激酶12h溶栓組）： UK 4400IU/kg+NS 20ml靜脈注射10分鐘，隨后 2200

12、IU/kg.hNS 250500ml輸液泵 ivgtt 12hSB組（尿激酶2h溶栓組）： UK 20000IU/kg+NS 100ml輸液ivgtt 2hSC組： rtPA 50mg注射用水50ml微量泵ivgtt 2 hSD組： rtPA 100mg注射用水100ml輸液泵 ivgtt 2 hSE組（低分子肝素抗凝組）： 速碧林(0.3ml/支) 0.01ml/kg iH Q12h。 2） 除SE組外，溶栓結(jié)束后每4小時(shí)測(cè)APTT當(dāng)?shù)陀谡?倍時(shí)開始低分子肝素（ 0.01ml/kg iH Q12h, 即8.6 Anti-a IU）3）應(yīng)用肝素后24h-48h加用華法林，初始劑量為3-5mg

13、。與速碧林至少重疊45天。當(dāng)連續(xù)2天 INR達(dá)2.5（23）或PT至1.5-2.5倍時(shí)，即可停用肝素到治療水平前，每日測(cè)INR，其后2周監(jiān)測(cè)23次，以后每周監(jiān)測(cè)1次或更少。若長(zhǎng)期治療，每4周監(jiān)測(cè)INR，并調(diào)整華法林劑量1次。至少抗凝3個(gè)月溶栓檢查流程溶栓前溶栓結(jié)束后即刻溶栓結(jié)束后244h溶栓結(jié)束后4d溶栓結(jié)束后71d溶栓結(jié)束后10d溶栓結(jié)束后142d溶栓結(jié)束后3個(gè)月檢查時(shí)間癥狀體征(一、中所有項(xiàng))血、尿、便Rt尿Rt生化20心梗三項(xiàng)凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer凝血分析+D-Dimer血?dú)夥治鯡CG下肢靜脈

14、B超 CT胸部雙下肢 UCG 肺灌注掃描雙下肢造影通氣 MRI或肺動(dòng)脈造影雙下肢 4.抗凝治療（記錄抗凝藥物開始時(shí)間，肝素首次劑量，維持劑量，應(yīng)用肝素后達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)間，速碧林X Anti-Xa IU及用法，抗凝藥物開始時(shí)間至首次口服華法林時(shí)間的間隔，停用肝素速碧林時(shí)間，華法林首次劑量，維持劑量，應(yīng)用肝素后達(dá)到治療目標(biāo)時(shí)間）（1）適應(yīng)證經(jīng)V/Q、CT、MRI、肺動(dòng)脈造影確診的非大面積、非次大面積肺栓塞本次癥狀加重或證實(shí)栓子脫落在2月之內(nèi) 年齡75歲無溶栓禁忌證（2）禁忌證年齡75歲大面積PTE,次大面積PTE妊娠活動(dòng)性內(nèi)臟出血肝素過敏既往患肝素相關(guān)性血小板減少癥慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓無近期新發(fā)肺

15、栓塞（3）治療方案 1）NA組（普通肝素組）普通肝素 80IU/kg靜脈注射，隨后18IU/kg.h微量泵入頭24h每4-6h測(cè)APTT盡快使APTT達(dá)到并維持于正常的1.5-2.5倍達(dá)穩(wěn)定治療水平后，每天上午測(cè)APTT 1次根據(jù)APTT結(jié)果調(diào)整靜脈肝素用量的方法APTT 初始及調(diào)整劑量 下次APTT測(cè)定間隔 基礎(chǔ)APTT 初始80IU/kg靜脈注射,然后按18IU/kg.h靜滴 4-6 h 35s(INR90s(INR 3)停藥1小時(shí),減少靜脈滴注量3IU/kg.h 6hNB組（低分子肝素抗凝組）速碧林 （ 0.01ml/kg即8.6 Anti-Xa IU/kg iH Q12h ）2）應(yīng)用肝

16、素后2448h或達(dá)到治療水平后加用華法林，初始劑量為3-5mg華法林與肝素速碧林至少重疊45d當(dāng)連續(xù)2d INR達(dá)2.5（23）或PT延長(zhǎng)至1.5-2.5倍時(shí)，即可停用肝素肝素、低分子肝素至少用5d，大面積PTE或髂股靜脈血栓，肝素約需用至10d或更長(zhǎng)3）達(dá)到治療水平前，每日測(cè)INR其后2周監(jiān)測(cè)23次，以后每周監(jiān)測(cè)1次或更少若長(zhǎng)期治療，每4周監(jiān)測(cè)INR，并調(diào)整華法林劑量1次一般抗凝治療3-6個(gè)月。危險(xiǎn)因素短期消除的3月，來源不明的首發(fā)者6月，復(fù)發(fā)、合并肺心病、危險(xiǎn)因素長(zhǎng)期存在者，12月以上，甚至終生?？鼓龣z查流程 抗凝前 抗凝后244h 抗凝后4d 抗凝后71d 抗凝后10d 抗凝后142d

17、抗凝后3個(gè)月癥狀體征 (一、中所有項(xiàng)) 血、尿、便Rt 尿Rt生化20 心梗三項(xiàng) 凝血分析+D-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-DimerD-Dimer凝血分析+D-Dimer血?dú)夥治?12導(dǎo)ECGV3,4,5R 下肢靜脈B超 CT胸部雙下肢 UCG 肺灌注掃描雙下肢造影 可通氣 MRI或肺動(dòng)脈造影雙下肢 5.不良反應(yīng)（1）主要并發(fā)癥是出血:常見于皮膚、插管處，其次胃腸道、腹膜后間隙或顱內(nèi)。 處理：肝素引起出血嚴(yán)重者用魚精蛋白靜脈注射對(duì)抗，1mg魚精蛋白 可中和肝素100IU，注射速度20mg/min，每次總量50mg?；蜉斞?(2) 肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）出

18、現(xiàn)時(shí)間：在使用肝素的第3-5天可能會(huì)出現(xiàn)血小板迅速或持續(xù)降低達(dá)30%以上，或血小板計(jì)數(shù)100109/L（3）其它不良反應(yīng)6.治療后14天及3月轉(zhuǎn)歸治愈：呼吸困難基本消失，胸痛完全緩解，影像學(xué)檢查治愈或基本治愈顯效：呼吸困難明顯消失，胸痛明顯緩解，影像學(xué)檢查顯效進(jìn)步：呼吸困難改善，胸痛中度緩解，影像學(xué)檢查有效無效：呼吸困難、胸痛無明顯改善，影像學(xué)檢查無效惡化：呼吸困難、胸痛等較前加重，影像學(xué)檢查惡化死亡：時(shí)間，原因，與溶栓抗凝的關(guān)系7經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓，球囊血管成形術(shù)，局部小劑量溶栓 適應(yīng)證：肺動(dòng)脈主干或主要分支大面積PTE并存以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌；經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無效；缺乏手術(shù)條件。8.靜脈濾器適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，而抗凝治療禁忌或有出血并發(fā)癥；經(jīng)充分抗凝而仍反復(fù)發(fā)生PTE；伴血流動(dòng)力學(xué)變化的大面積PTE;近端大塊血栓溶栓前；伴有肺動(dòng)脈高壓的慢性反復(fù)性PTE；行肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈血栓內(nèi)膜剝脫術(shù)后。置入后，如無禁忌證，宜長(zhǎng)期口服華法令，定期復(fù)查濾器上有無血栓。9.肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)適應(yīng)證：大面積PTE：肺動(dòng)脈主干或主要分支次全堵塞，不合并固定性肺動(dòng)脈高壓者；有溶栓禁忌證；經(jīng)溶栓或其它積極的內(nèi)科治療無效慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療(1)重者，若阻塞部位在肺動(dòng)脈近