心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-

1、心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-【掌握】1S1與S2產生的機理，鑒別要點 ，增強、減弱的臨床意義2心臟雜音聽診要點，并能辨別收縮期及舒張期雜音3正確測量血壓的方法【熟悉】1心臟各種震顫的臨床意義，能比較準確地叩出心界2心臟雜音的產生機理、臨床意義3常見心律失常的特點(心動過速、心動過緩、過早搏動及心房顫動)4脈搏檢查方法及血管體征。其改變的臨床意義【了解】 心血管常見病的主要癥狀和體征(如心功能不全、風心病等)教學要求【掌握】教學要求 一.心臟視診(inspection) 二.心臟觸診(palpation) 三.心臟叩診(percussi

2、on) 四.心臟聽診(auscultation)教學內容 一.心臟視診(inspection)教學內容心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-掌握S1與S2產生的機理，鑒別要點 掌握S1與S2產生的機理，鑒別要點 心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 心臟檢查的重要性是心血管疾病診斷的基本功，許多心臟病通過詳細問診和體檢可做出診斷 雖然新的診斷手段不斷完善，但不能取代心臟檢查。有些心臟異常情況只能通過體檢發(fā)現，如雜音的性質、奔馬律、奇脈等心臟檢查簡單、方便、經濟、迅速 心臟檢查的重要性是心血管疾病診斷的基本功，許多心臟 心臟檢查時注意事項環(huán)境 溫暖、安靜、光線充足病人多取臥位也可取

3、坐位，必要時取多個體位醫(yī)生站在患者右側按照視、觸、叩、聽檢查順序進行 心臟檢查時注意事項 心臟檢查的內容視診一、胸廓畸形二、心尖搏動 三、心前區(qū)搏動 心臟檢查的內容視診 視診正常人胸廓兩側對稱一、胸廓畸形 （chest deformity）1、心前區(qū)隆起（precordial prominence）：多見于先天性心臟病造成心臟肥大,在兒童生長發(fā)育完成前影響胸廓正常發(fā)育 視診正常人胸廓兩側對稱心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 視診胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋間局部隆起： 見于右心室肥大，如法洛四聯(lián)癥、肺動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄或大量心包積液。胸骨右緣第二肋間及其附近局部隆起： 多見于

4、主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張。2、雞胸、漏斗胸（funnelchest）、脊柱畸形 視診胸骨下段及胸骨左緣3、4、5肋 視診二、心尖搏動 (apical impulse)概念 主要由于心室收縮時心臟擺動，心尖向前沖擊胸壁在相應部位形成。正常人心尖搏動：位置 左側第五肋間鎖骨中線內側0.51.0厘米 范圍 直徑2.02.5厘米 視診二、心尖搏動 (apical 心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 視診1、心尖搏動移位生理性因素 體位： 仰臥位略向上移位， 左側臥位向左移位2.03.0厘米， 右側臥位向右移1.02.5厘米 體型： 肥胖、小兒、妊娠向上外移位， 瘦長體型向內下移位 視診1

5、、心尖搏動移位 視診病理性因素心臟本身的因素 *左心室增大： 向左下移位，見于主動脈瓣關閉不全*右心室增大： 向左甚至略向上移位，見于二尖瓣狹窄 *左、右心室均增大：向左下移位，但心臟濁音界向兩側擴大。 *先天性右位心：位于右側相應位置 視診病理性因素心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 視診心臟以外的因素 *縱隔移位 縱隔向患側移位，心尖搏動向患側移位，見于一側胸膜粘連、肥厚或肺不張 ?？v隔向健側移位，心尖搏動向健側移位，見于一側胸腔積液或氣胸。 視診心臟以外的因素 視診*橫膈移位 橫膈抬高可使心臟橫位，心尖搏動向外移位見于大量腹水、腹腔巨

6、大腫瘤。 橫膈下移可使心臟垂位，心尖搏動向內下移位見于嚴重肺氣腫視診*橫膈移位 橫膈抬高可使心臟橫位，心尖搏動向外移位見于2.心尖搏動強度與范圍的改變 胸壁厚，乳房垂，肋間隙窄 減弱 胸壁薄,肋間隙寬,運動,激動 增強 高熱，貧血，甲亢，心肌肥厚 增強 擴張心肌病，AMI，心包積液 生理病理減弱2.心尖搏動強度與范圍的改變生理病理減弱 視診2.心尖搏動強度與范圍的改變生理情況 胸壁肥厚、乳房下垂或肋間隙狹窄：心尖搏動減弱搏動范圍縮小。胸壁薄、肋間隙增寬：心尖搏動增強搏動范圍擴大病理情況 視診2.心尖搏動強度與范圍的改變 視診*心臟本身因素 心尖搏動增強見于心肌收縮力增強如高熱、嚴重貧血、甲亢或

7、左心室肥厚。心尖搏動減弱見于心肌收縮力減弱及 其他因素 如心包積液。*心臟以外的因素 如肺氣腫，胸腔積液、積氣3.負性心尖搏動(inward impuse) 粘連性心包炎心包與周圍組織廣泛粘連重度右室肥大。 視診*心臟本身因素 心尖搏動增強心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 視診三、心前區(qū)搏動胸骨左緣第3、4肋間搏動： 見于右心室肥大劍突下搏動 ：見于右心室肥大、腹主動脈搏動。兩者鑒別方法：深吸氣 手指平放心底部搏動 肺動脈區(qū)收縮期搏動多見于肺動脈擴張或肺動脈高壓 主動脈區(qū)收縮期搏動：多見于主動脈弓動脈瘤或升主動脈擴張 視診三、心前區(qū)搏動心

8、臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 觸診1、方法 檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于胸前區(qū)，然后逐漸縮小到用手掌尺側（小魚際）、或示指、中指及環(huán)指指腹并攏同時觸診，必要時也可單指指腹觸診。 觸診1、方法 檢查者先用右手全手掌開始檢查，置于胸前區(qū)，然心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 觸診2、內容（1）心尖搏動及心前區(qū)隆起 （2）震顫(thrill) （3）心包摩擦感（sense of pericardial friction） 觸診2、內容（1）

9、心尖搏心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 觸診（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動心尖區(qū)抬舉性搏動(heaving apex impulse) 為左心室肥厚體征胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動為右心室 肥厚的可靠指征（2）震顫定義 觸診時手掌感到的一種細小震動感，與 在貓喉部摸到的呼吸震顫類似，又稱貓喘 觸診（1）心尖搏動及心前區(qū)搏動心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 震顫機制： 血液 狹窄口徑或異常方向流動 渦流 瓣膜、血管壁或心腔壁震動 胸壁注意：部位、時期臨床意義：器質性心臟病先天性心血管病狹窄性瓣膜病嚴重關閉不全房室瓣 震顫機制：心前區(qū)震顫的臨床意義心前區(qū)震顫的臨床意義 （三）心包

10、摩擦感1.產生機制: 急性心包炎 心包膜纖維素滲出 心臟 收縮時臟層與壁層摩擦 震動 胸壁 2.特點：心前區(qū)或L3、4清晰雙期出現收縮期、前傾位、呼氣末明顯 （三）心包摩擦感1.產生機制:心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-Quistions1.心臟視診內容（3點）2.心前區(qū)隆起的臨床意義3.心尖搏動概念、正常位置、范圍及改變時臨床意義。4.負性心尖搏動概念及意義。5.劍突下搏動原因及鑒別6.心臟觸診內容7.抬舉樣心尖搏動概念、意義.8.震顫產生機制及臨床意義9.心包摩擦感特點、臨床意義、與胸膜摩擦感鑒別Quistions1.心臟視診內容（3點）心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診

11、)- 三. 心臟叩診1.目的：確定心界大小和形狀2.方法：體位、板指3.順序4.正常心濁音界5.濁音界各部的組成6.心濁音界改變及臨床意義 三. 心臟叩診1.目的：確定心界大心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- （一）叩診方法采用間接叩診法，受檢查者一般平臥位，以左手中指作為叩診板指，板指與肋間平行放置，如某種原因手指受檢者取坐位時板指可與肋間垂直，必要時分別進行坐、臥位叩診，并注意兩種體位時心濁音界的不同改變。叩診時，板指平置于心前區(qū)擬叩診的部位，以左手中指藉右腕關節(jié)活動均勻叩擊板指，并且從外向內逐漸移動板指，以聽到聲音由清變濁來確定心濁音

12、界。通常測定左側的心濁音界用輕叩診法較為準確。 （一）叩診方法采用間接叩診法，受檢查者一般平臥位，以左手 叩診方法 叩診方法 （二）叩診順序 先叩左界，后叩右界。左側在心尖搏動外2-3cm 處開始，由外向內，逐個肋間向上，直至第2 肋間。右界叩診先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內，逐一肋間向上叩診，直至第2 肋間。 （二）叩診順序 先叩左界，后叩右界。心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- （三）正常心臟濁音界 （三）正常心臟濁音界心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- （四）心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成 :心臟左界第2、3肋間處相當于肺動脈段，第3肋間為左心耳，第4、

13、5肋間為左心室，其中血管與心臟交接處向中內凹陷，稱心腰。右界 第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈，第3肋間以下為右心房。 （四）心濁音界各部的組成心濁音界各部的組成 :心臟左 心濁音界各部的組成 心濁音界各部的組成 （五）心濁音界改變及其臨床意義(1)心臟以外因素：心界移向健側:大量胸水,氣胸心界移向患側:胸膜粘連,肥厚,肺不張心臟橫位 心界向左大:大量腹水,巨大腫物肺氣腫時心濁音界變小 （五）心濁音界改變及其臨床意義(1)心臟以外因素： 心濁音界改變及其臨床意義（2）心臟本身因素左心室增大：心濁音界向左下增大，心腰加深，靴型心/主A型心，AI和高心病右心室增大：輕度增大時僅絕對濁音界增大，而相

14、對濁音界無明顯改變。顯著增大時，叩診心界向左右兩側增大，由于同時有心臟順時鐘轉位，因此向左增大較顯著，但雖向左卻不向下增大；常見于肺心病或單純二尖瓣狹窄等 心濁音界改變及其臨床意義（2）心臟本身因素心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 心濁音界改變及其臨床意義左、右心室增大：心濁音界向兩側增大，且左界向左下增大，稱普大型。常見于擴張型心肌病、克山病等。左心房增大或合并肺動脈段擴大：左房顯著增大時，胸骨左緣第3 肋間心濁音界增大，使心腰消失。當左心房與肺動脈段均增大時，胸骨左緣第2、3肋間心濁音界增大

15、，心腰部豐滿或膨出，心界如梨形，常見于二尖瓣狹窄，故又稱二尖瓣型心。 心濁音界改變及其臨床意義左、右心室增大：心濁音界向心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-靴 型 心 和 梨 型 心靴 型 心 和 梨 型 心 心濁音界改變及其臨床意義升主動脈瘤或主動脈擴張：胸骨左緣第1、2肋間增寬，常伴收縮期搏動 心包積液：心界向兩側增大，其相對濁音界和絕對濁音界幾乎相同，同時心濁音界可隨體位而改變，坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣，臥位時心底部濁音增寬，為心包積液的特征性體征 心濁音界改變及其臨床意義升主動脈瘤或主動脈擴張：心 包 積 液心 包 積 液四.心臟聽診(一) 心臟瓣膜聽診區(qū)(二) 聽診順序(

16、三) 聽診內容四.心臟聽診(一) 心臟瓣膜聽診區(qū)(一)心臟瓣膜聽診區(qū)1.定義:2.聽診區(qū):(5個)二尖瓣區(qū)/M：心尖肺A瓣區(qū)/P：L2主A瓣區(qū)/A：R2主A瓣第二區(qū)/E/A2:L3三尖瓣區(qū)/T：L4.5(一)心臟瓣膜聽診區(qū)1.定義: （二）聽診順序可以從心尖區(qū)開始，逆時針方向依次聽診：先聽心尖區(qū)再聽肺動脈瓣區(qū)，然后為主動脈瓣區(qū)、主動脈瓣第二聽診區(qū)，最后是三尖瓣區(qū)3、聽診內容 包括心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音 （二）聽診順序可以從心尖區(qū)開始，逆時針方向依次 (三)聽診內容1.心率 (heart rate)2.心律(cardiac rhythm) 3.心音(heart sound)

17、4.額外心音 (extra cardiac sound) 5.雜音(cardiac murmurs)6.心包摩擦音 (pericardial friction sound)二個率/律四個音 (三)聽診內容1.心率 (hea1.心率：心搏次數/min。 成人：60-100次/ min， 3歲 :100次/ min 異常： 成人: 100次/ min 嬰幼兒: 150次/ min心動過緩：60 次/ min 正常心動過速1.心率：心搏次數/min。 正常心動過速心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)- 2.心律：心臟跳動的節(jié)律正常人：心率基本規(guī)則。竇性心律不齊(sinus arrhythmia

18、)：部分青年 人可出現隨呼吸改變的心律，吸氣時心率增快，呼氣時減慢。期前收縮(premature beat)：是指在規(guī)則心律基礎上，突然提前出現一次心跳，其后有一較長間歇。 二聯(lián)律 ：連續(xù)每一次竇性搏動后出現一次期前收縮稱二聯(lián)律。 三聯(lián)律：連續(xù)每二次竇性搏動后出現一次期前收縮則稱為三聯(lián)律。 2.心律：心臟跳動的節(jié)律正常人：心率基本規(guī)則。心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-心房顫動(atrial fibrillation) 聽診特點是心律絕對不規(guī)則、第一心音強弱不等和脈率少于心率，后者稱脈搏短絀(pulse deficit)臨床意義： 見于二尖瓣狹窄、高血壓病、冠心病和甲狀腺功能亢進等。

19、心房顫動(atrial fibrillation) 3.心音:4個（S1、S2、S3、S4） 4個心音產生機制及標志意義 S1和S2鑒別3.心音:4個（S1、S2、S3、S4） 4個心音產生 4個心音產生機制及標志意義第一心音(first heart sound，S1)： *機制：多認為是瓣膜起源學說。是由于瓣膜關閉，瓣葉突然緊張產生而發(fā)出聲音。*時期與標志：提示心室收縮的開始。*特點：音調較低鈍，強度較響，歷時較長（持續(xù)約0.1s），與心尖搏動同時出現，在心尖部最響。 4個心音產生機制及標志意義心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-第二心音(second heart sound，S2)： *機制：認為是血流在主動脈與肺動脈內突然減速和半月瓣突然關閉引起瓣膜振動所致。*時期與標志：提示心室舒張的開始。*特點：音調較高而脆，強度較S1弱，歷時較短（約0.08s），不與心尖搏動同步，在心底部最響。第二心音(second heart sound，S2)： 心臟診斷學查體-(視診、觸診、叩診、聽診)-第三心音(third heart sound，S3)：*機制：多認為是由于心室快速充盈的血流自心房沖擊室壁，使心室壁、腱索和乳頭突然緊張、振動所致。*時期： 出現在心室舒張早期、快速充盈之末，距第二心音后約0.120.18s*特點：是輕而低調，持續(xù)時間短（0.04s），