2022冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的臨床治療研究進(jìn)展(全文)

1、2022冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的臨床治療研究進(jìn)展（全文）盡管對支架內(nèi)再狹窄（）的認(rèn)識(shí)不斷完善，各種冠狀動(dòng)脈內(nèi)影像技術(shù)提高，新的治療冠狀動(dòng)脈設(shè)備在不斷更新。但是治療有策略仍然有一定的難度，因?yàn)槠錂C(jī)制異質(zhì)且復(fù)發(fā)率相對較高。大多數(shù)患者存在穩(wěn)定型心絞痛，因此應(yīng)仔細(xì)計(jì)劃干預(yù)的類型和時(shí)機(jī)。對于原發(fā)冠心病，當(dāng)?shù)难茉煊皣?yán)重程度不明確時(shí)，應(yīng)使用血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)或非充血指數(shù)的生理指導(dǎo)來確定血流動(dòng)力學(xué)的嚴(yán)重程度。應(yīng)仔細(xì)審查原始植入冠狀動(dòng)脈支架手術(shù)的詳細(xì)信息，包括病變復(fù)雜性、使用的支架類型和植入技術(shù)，以確定可能導(dǎo)致支架內(nèi)再狹窄的潛在技術(shù)問題并制定較佳治療策略。球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)普通球囊（）歷來是金屬裸支架相關(guān)支架內(nèi)再狹窄

2、（）和藥物涂層支架相關(guān)支架內(nèi)再狹窄（）治療的中流砥柱。然而，由于的高復(fù)發(fā)率，現(xiàn)在已證明不如其他治療方式。然而，由于擴(kuò)張不足，使用高壓在治療中仍然具有重要作用。高壓通常使用短的非順應(yīng)性球囊進(jìn)行。較長的球囊可用于減少球囊滑動(dòng)，特別是在長病變中。隨后可以植入第二個(gè)（如果是層）或藥物涂層球囊（）（特別是在層中）。年代引入了切割，目的是提高普通的療效，特別是在復(fù)雜的冠狀動(dòng)脈病變中。切割球囊是血管成形術(shù)球囊，具有個(gè)縱向連接的切片機(jī)，旨在在動(dòng)脈粥樣硬化纖維化鈣化斑塊組織中形成離散的縱向切口或通過這樣做，切割可以在較低的充氣壓力下實(shí)現(xiàn)更大的管腔直徑，并減少天然病變中的彈性回縮。諸如設(shè)備（飛利浦醫(yī)療保?。┑南鳒p

3、球囊由一個(gè)雙腔導(dǎo)管和一個(gè)半順應(yīng)性尼龍球囊組成，該球囊被外部鎳鈦合金包圍基于螺旋得分邊緣。在的設(shè)置中，已在多個(gè)隨機(jī)對照試驗(yàn)（）中評估了刻痕（）。試驗(yàn)入選了例患者隨機(jī)接受切割或刻痕。在個(gè)月的隨訪中，切割和刻痕并沒有降低血管造影的復(fù)發(fā)率，但它與使用較少的球囊和降低球囊滑脫的發(fā)生率有關(guān)。最近，在使用治療，假設(shè)新內(nèi)膜增生（）修改與刻痕可以提高治療的功效。試驗(yàn)入選了例患者，在治療前被隨機(jī)分配接受普通預(yù)擴(kuò)張或刻痕。在個(gè)月的血管造影隨訪中，與加相比，接受刻痕加的患者的節(jié)段內(nèi)直徑百分比狹窄率和二元血管造影再狹窄率顯著降低。紫杉醇涂層評分球囊也已開發(fā)和使用，在治療方面優(yōu)于未涂層的刻痕球囊。再次置入再次置入是治療最

4、有效的方法，而不是由于支架擴(kuò)張不足。在一項(xiàng)評估治療策略的的大型網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中，在血管造影隨訪時(shí)改善直徑狹窄百分比的治療中，依維莫司洗脫支架（）植入是最有效，其次是。此外，與所有其他治療策略相比，聯(lián)合的始終與顯著降低靶病變血運(yùn)重建（）風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，相對風(fēng)險(xiǎn)降低不等（與相比）至（與標(biāo)準(zhǔn)相比）?？乖鲋乘幬锬退幮砸驯徽J(rèn)為是的潛在機(jī)制。然而，沒有明確的證據(jù)或共識(shí)表明在治療時(shí)應(yīng)使用不同類型的。在試驗(yàn)中，西羅莫司患者被隨機(jī)分配到重復(fù)西羅莫司洗脫支架或改用紫杉醇洗脫支架，兩種的抗再狹窄療效相似。冠狀動(dòng)脈涂藥球囊（）雖然在美國不可用，但在世界范圍內(nèi)廣泛可用，并構(gòu)成的重要治療方式。由一個(gè)半柔順的球囊組成，球囊涂有抗增

5、殖劑，包裹在親脂性基質(zhì)中，在球囊膨脹后釋放到壁中。幾種類型的可用于美國以外的商業(yè)用途，主要使用紫杉醇作為抗增殖藥物，因?yàn)樗然诘乃幬锔哂H脂性并且具有更快的細(xì)胞攝取。使用不同遞送技術(shù)的新一代西羅莫司洗脫已經(jīng)開發(fā)出增強(qiáng)組織吸收的方法，并且在注冊數(shù)據(jù)和最近的一項(xiàng)中顯示出有希望的結(jié)果。但是，缺乏比較不同類型的頭對頭比較的，并且不能假設(shè)所有的類別效應(yīng)。在多項(xiàng)中被證明在的治療中是有效和安全的。對于，已被證明優(yōu)于普通，并且至少與第一代相似。此外，在試驗(yàn)中，已被證明優(yōu)于普通和至少與第一代相似。然而，在幾項(xiàng)研究中，與中的新一代相比，的晚期血管造影結(jié)果較差。在試驗(yàn)中，例患者被隨機(jī)分配到和。在血管造影隨訪（中位

6、天）中，與相比，導(dǎo)致更大的最小管腔直徑和更低的直徑狹窄百分比和二次再狹窄率。此外，在年的隨訪中，與相比，導(dǎo)致心源性死亡、心肌梗死和靶病變血運(yùn)重建（）的發(fā)生率顯著降低，主要是由于發(fā)生率較低。這些發(fā)現(xiàn)在所有的大型患者水平匯總分析中得到證實(shí)，該比較了患者的與重復(fù)：在患者中，與重復(fù)的年發(fā)生率相似（比，），而在患者中，它們的效果明顯低于重復(fù)（比，）。最后，在的項(xiàng)大型研究級(jí)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中，是繼的之后第二個(gè)最有效的治療。何時(shí)植入另一個(gè)以及何時(shí)使用，重復(fù)植入是最有效的治療方法，應(yīng)該優(yōu)先使用更多的藥物來提高再狹窄病變的長期通暢率。在復(fù)發(fā)性再狹窄或支架斷裂或支架間隙的情況下，侵襲性血管造影模式（例如，彌漫性或閉塞

7、性）。具有釋放抗增殖藥物的優(yōu)勢，同時(shí)避免植入額外的金屬層。可優(yōu)先用于不太復(fù)雜的再狹窄病變（例如，局灶性或邊緣相關(guān)）、多層以避免植入、的附加層以及不能耐受長時(shí)間雙抗血小板治療（）的高出血風(fēng)險(xiǎn)患者。在治療時(shí)，與重復(fù)相比，的最終最小管腔直徑更小，這反過來又與隨訪時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)更高有關(guān)。因此，使用時(shí)，使用冠狀動(dòng)脈內(nèi)成像確保足夠的管腔擴(kuò)張很重要。如果在管腔擴(kuò)張方面效果不佳，應(yīng)考慮重復(fù)。動(dòng)脈粥樣硬化消融療法中動(dòng)脈硬化消融治療的基本原理是去除阻塞性再狹窄組織，以最大化擴(kuò)大管腔橫截面積。準(zhǔn)分子激光旋切術(shù)（）或旋磨術(shù)（）是中使用最多的兩種動(dòng)脈粥樣硬化消融技術(shù)。和通過減少冠狀動(dòng)脈斑塊和去除鈣化組織發(fā)揮作用，通常用于補(bǔ)充

8、或輔助和支架植入。已在臨床實(shí)踐中使用超過年。通過使用在導(dǎo)絲上以高速（）旋轉(zhuǎn)的金剛石涂層橢圓毛刺來物理去除動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，從而產(chǎn)生管腔擴(kuò)大。毛刺優(yōu)先消融堅(jiān)硬的無彈性組織，同時(shí)避開健康的動(dòng)脈壁組織（差異切割）。在彌漫性的情況下，消融組織以促進(jìn)使用高壓進(jìn)一步擴(kuò)張支架。然而，由于結(jié)果相互矛盾，與單獨(dú)相比，常規(guī)消融與相比是否能改善臨床結(jié)果尚不確定。來自的證據(jù)顯示，雖然毛刺能夠產(chǎn)生金屬支架消融，但在擴(kuò)張不足的支架中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，以防止毛刺卡入。因此，在中使用之前，通過血管內(nèi)超聲（）或光學(xué)相干斷層掃描（）表征的潛在機(jī)制和底物非常重要。已在臨床實(shí)踐中使用超過年。準(zhǔn)分子激光產(chǎn)生的單色光能被斑塊吸收，并通過產(chǎn)生熱

9、波和沖擊波產(chǎn)生斑塊破壞。在早期階段，與單獨(dú)使用相比，在新發(fā)冠狀動(dòng)脈病變中的結(jié)果并不有利，因?yàn)樵侏M窄率和主要不良心臟事件發(fā)生率更高。目前，已被提議作為某些具有疑難的病變亞群的有吸引力的治療選擇，例如嚴(yán)重鈣化的不可擴(kuò)張的病變或彌漫性。與單獨(dú)使用相比，可消融即時(shí)，并且已在觀察性研究中顯示與較高的手術(shù)成功率和較低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率相關(guān)。在另一項(xiàng)針對患者的觀察性研究中，加導(dǎo)致與加相比，的干預(yù)后管腔尺寸相似；然而，體積分析顯示后體積的減少明顯大于后。在支架擴(kuò)張不足的情況下，應(yīng)謹(jǐn)慎使用，因?yàn)榭赡艽嬖谘艽┛缀蛧?yán)重?zé)o回流現(xiàn)象的風(fēng)險(xiǎn)。最后，支架內(nèi)斑塊切除術(shù)是另一種批準(zhǔn)用于嚴(yán)重鈣化冠狀動(dòng)脈病變的設(shè)備，通過橢圓

10、毛刺機(jī)制產(chǎn)生粥樣斑塊消融。目前在中進(jìn)行支架內(nèi)斑塊切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)有限，并且導(dǎo)致商業(yè)批準(zhǔn)的支架內(nèi)斑塊切除術(shù)的研究排除了病變。血管內(nèi)近距離放射治療血管內(nèi)近距離放射治療（）通過遞送局部放射性鍶釔來抑制成纖維細(xì)胞增殖，從而抑制支架內(nèi)的新生內(nèi)膜形成。大約在年前被批準(zhǔn)用于商業(yè)用途，用于治療的。在最初的試驗(yàn)中，與安慰劑相比，銥局部冠狀動(dòng)脈內(nèi)照射導(dǎo)致臨床和血管造影再狹窄率較低，但晚期血栓形成率較高，特別是在接受第二個(gè)支架和停止血小板雙抗（）的患者中?；诘慕Y(jié)果（西羅莫司洗脫支架比支架內(nèi)再狹窄冠狀動(dòng)脈病變的血管內(nèi)近距離放射治療）試驗(yàn)和（評估緩釋制劑紫杉醇洗脫冠狀動(dòng)脈支架治療支架內(nèi)再狹窄的隨機(jī)試驗(yàn)）試驗(yàn)，表明西羅莫司

11、洗脫支架和紫杉醇洗脫支架對的治療優(yōu)于。目前，是治療復(fù)發(fā)性或?qū)拥囊环N有吸引力的治療選擇，并且是新的指南中治療復(fù)發(fā)性的類推薦。在最近的一項(xiàng)觀察性研究中，等評估了在病變部位至少有層支架的復(fù)發(fā)性中的結(jié)果。該研究共納入例患者。近的患者有層支架，的患者有層或更多。與未接受的患者相比，接受治療的患者年時(shí)死亡、心肌梗死或的風(fēng)險(xiǎn)較低?？膳c或的輔助減瘤結(jié)合使用。這種策略可以通過提高的療效進(jìn)一步改善臨床結(jié)果，盡管支持?jǐn)?shù)據(jù)有限，沒有可用的隨機(jī)數(shù)據(jù)。血管內(nèi)碎石術(shù)血管內(nèi)碎石術(shù)（）是一種新技術(shù)，其中安裝在傳統(tǒng)導(dǎo)管平臺(tái)上的多個(gè)碎石發(fā)射器提供局部脈動(dòng)聲波壓力波，釋放能量爆發(fā)，改變鈣化的冠狀動(dòng)脈斑塊。通過提供局部脈動(dòng)聲壓波，釋放

12、能量，從而去除鈣化的冠狀動(dòng)脈斑塊。在新生鈣化冠狀動(dòng)脈病變中，可誘導(dǎo)鈣化斑塊斷裂和動(dòng)脈粥樣硬化消融。在的情況下，在有限的病例系列中被報(bào)道是可行和有效的。特別是，可以代表一種有吸引力的治療策略，用于治療鈣介導(dǎo)的不可擴(kuò)張支架擴(kuò)張不足或鈣化，其中或高壓切割可能與更高的血管穿孔或破裂風(fēng)險(xiǎn)和次優(yōu)結(jié)果相關(guān)。在嚴(yán)重鈣化的病變中，使用高壓非順應(yīng)性或切割進(jìn)行一些病變修飾有助于提高的可傳導(dǎo)性，避免對球囊的潛在損傷。藥物治療已經(jīng)評估了幾種預(yù)防的藥物治療，但結(jié)果為陰性。治療后，可根據(jù)所用治療類型調(diào)整抗血小板治療，但評估治療后較佳持續(xù)時(shí)間的缺乏。在對試驗(yàn)的二次分析中，在例因接受的患者中，與個(gè)月的相比，個(gè)月的方案可降低死亡

13、率、非致死性心肌梗死、發(fā)生腦血管意外和腦血管意外，而在接受新發(fā)病變的患者中未觀察到顯著差異。在該研究中，所有患者都接受了重復(fù)植入治療，大多數(shù)患者出現(xiàn)急性冠狀動(dòng)脈綜合征。在接受治療的患者中，較大的建議的持續(xù)時(shí)間為至個(gè)月。與新的歐洲心臟病學(xué)會(huì)和指南一致，后患者出現(xiàn)以下情況，如急性冠脈綜合征，應(yīng)考慮每日阿司匹林加受體抑制劑至少年的。接受治療的具有穩(wěn)定冠心病癥狀的患者也應(yīng)接受至少年的。如果患者接受或切割治療，尤其是在出血風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下，可以考慮縮短持續(xù)時(shí)間。如果出血風(fēng)險(xiǎn)不高，接受的患者應(yīng)延長持續(xù)時(shí)間。盡管沒有強(qiáng)有力的證據(jù)表明更強(qiáng)烈的降脂治療會(huì)降低的風(fēng)險(xiǎn)，但前控制不佳的低密度脂蛋白膽固醇已被證明與早期

14、新生動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)較高有關(guān)。此外，最近一項(xiàng)來自試驗(yàn)的新事后分析，使用抑制劑依洛尤單抗（）進(jìn)行的強(qiáng)效降脂治療顯著降低了因或引起的重復(fù)血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)與相比，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（）具有較低的風(fēng)險(xiǎn)，這是因?yàn)槭中g(shù)移植物對在吻合冠狀動(dòng)脈節(jié)段近端發(fā)展的進(jìn)行性動(dòng)脈粥樣硬化具有保護(hù)作用。在接受的患者中，在大心外膜血管（如左主干復(fù)合體）中出現(xiàn)復(fù)發(fā)性或在多支冠心病患者中，應(yīng)在心臟團(tuán)隊(duì)討論后考慮，而不是嘗試重復(fù)，特別是在層。雖然以前的可能會(huì)影響和或損害手術(shù)吻合血管目標(biāo)的選擇，但在大型登記中，以前的病史與術(shù)后較差的中期或長期結(jié)果無關(guān)。特殊亞型慢性全閉塞（）構(gòu)成的一個(gè)非常危險(xiǎn)并發(fā)癥，與天然冠狀動(dòng)脈相比，在隨訪時(shí)血運(yùn)重建失敗的風(fēng)險(xiǎn)更高。在的情況下，實(shí)施先進(jìn)的經(jīng)皮血運(yùn)重建技術(shù)改善了的手術(shù)成功率。在對個(gè)多中心注冊中心（包括例患者）進(jìn)行的大型匯總分析中，占所有的。的和從最初的技術(shù)和程序成功相似（均為）。順行布線是最常見的成功策略（），其次是逆行交叉和順行夾層再入技術(shù)。在個(gè)月時(shí)，與進(jìn)行的患者相