ICU血液凈化指南

1、 ICU中血液凈化的應(yīng)用指南血液凈化(bloodpurification)技術(shù)指各種連續(xù)或間斷清除體內(nèi)過(guò)多水分、溶質(zhì)方法的總稱，該技術(shù)是在腎臟替代治療技術(shù)的基礎(chǔ)上逐步發(fā)展而來(lái)。血液凈化方法有腎臟替代治療、血液灌流、免疫吸附、內(nèi)毒素吸附和血漿置換等。每-種血液凈化方式都各有特點(diǎn)，且各適用于不同疾病或不同疾病狀態(tài)。本指南僅對(duì)ICU中應(yīng)用最多的腎臟替代治療(renalreplacementtherapy,RRT)進(jìn)行討論并提出建議。血液凈化概念和常見(jiàn)種類上世紀(jì)70年代末，RRT主要用于治療重癥急性腎功能衰竭患者。隨著技術(shù)不斷發(fā)展，近30年，RRT已用于全身過(guò)度炎癥反應(yīng)(如嚴(yán)重創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎等)

2、、膿毒血癥、中毒和多臟器功能衰竭等危重癥的救治。另外，對(duì)重癥患者并發(fā)的特殊情況，如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、過(guò)高熱等，RRT也能顯示良好療效。RRT在重癥患者救治中起著極其重要的作用，是ICU醫(yī)師應(yīng)予掌握的基本技術(shù)?；诖耍瑖?guó)內(nèi)ICU有關(guān)專家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定本指南。制定本指南的意義循證醫(yī)學(xué)證據(jù)按照Delphi分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(見(jiàn)表1)。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)時(shí)間跨度為1999年1月至2009年3月；數(shù)據(jù)主要來(lái)自Medline、Evidence-BasedMedicineReviews(EBMR)、LippincottWilliams&Wilkins(LWW)和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等4個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)。主題詞采用以下幾個(gè)：hemofil

3、tration:dialysis:renalreplacementtherapy；continuousrenalreplacementtherapy:criticalillness；acuterenalfailureDelphi循證醫(yī)學(xué)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)建議分級(jí)A至少有2項(xiàng)I級(jí)研究結(jié)果支持B僅有1項(xiàng)I級(jí)結(jié)果支持C僅有II級(jí)研究結(jié)果支持D至少有1項(xiàng)III級(jí)研究結(jié)果支持E僅有W級(jí)或V級(jí)研究結(jié)果支持研究文獻(xiàn)分級(jí)I大樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論確定，假陽(yáng)性或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較低I小樣本、隨機(jī)研究，結(jié)論不確定，假陽(yáng)性和/或假陰性錯(cuò)誤的風(fēng)險(xiǎn)較高I非隨機(jī)，同期對(duì)照研究W非隨機(jī)，歷史對(duì)照研究和專家意見(jiàn)V系列病例報(bào)道，非對(duì)照

4、研究和專家意見(jiàn)制定指南的方法第一部分血液凈化的相關(guān)概念一相關(guān)概念血液凈化包括RRT、血液灌流（hemoperfusion，HP）及血漿置換（plasmaexchange，PE）等，其中RRT是本指南重點(diǎn)。HP是將患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附劑或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液凈化后返回體內(nèi)的一種治療方式，目前多用于藥物過(guò)量或中毒的治療。PE是指將患者血液引出，用血漿分離器將血細(xì)胞與血漿分離，去除血漿以清除患者血漿中抗體、免疫復(fù)合物及毒素等物質(zhì)，用于治療自體免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲狀腺危象等疾病。下面重點(diǎn)闡述RRT的有關(guān)概念。進(jìn)一步解釋血液凈化的具體概念，引入重點(diǎn)討論RRTR

5、RT是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法，基本模式有三類，即血液透析(hemodialysis，HD)、血液濾過(guò)(hemofiltration，HF)和血液透析濾過(guò)(hemodiafiltration，HDF)。HD主要通過(guò)彌散機(jī)制清除物質(zhì)，小分子物質(zhì)清除效率較高；HF主要通過(guò)對(duì)流機(jī)制清除溶質(zhì)和水分，對(duì)炎癥介質(zhì)等中分子物質(zhì)的清除效率優(yōu)于透析；HDF可通過(guò)彌散和對(duì)流兩種機(jī)制清除溶質(zhì)。濾過(guò)膜的吸附作用是RRT的第三種溶質(zhì)清除機(jī)制，部分炎癥介質(zhì)、內(nèi)素素、藥物和毒物可能通過(guò)該作用清除2,3。臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間24h的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(

6、intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)；將治療持續(xù)時(shí)間24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。IRRT主要包括間斷血液透析(IHD)、間斷血液透析濾過(guò)(IHDF)、緩慢低效血液透析(SLED)、脈沖式高流量血液濾過(guò)(PHVHF)及短時(shí)血液濾過(guò)(SVVH)等；CRRT主要包括持續(xù)血液透析(CHD)、持續(xù)血液濾過(guò)(CHF)、持續(xù)血液透析濾過(guò)(CHDF)及緩慢連續(xù)超濾(SCUF)等。各種治療模式的主要特點(diǎn)見(jiàn)表2、3。RRT的概念、機(jī)制和常見(jiàn)模式治療劑量，指RRT過(guò)程中凈化血液的總

7、量，但實(shí)際應(yīng)用中無(wú)法計(jì)量。臨床上只能按置換液速率/透析液速率(mL/kgh)給予處方，實(shí)際并不能精確反映治療劑量4,5。IHD治療劑量用Kt/V表示，K指清除率，t指治療時(shí)間，V為分布容積。CRRT的治療劑量35mL/(kgh)相當(dāng)于IHD1.4Kt/(Vd)。治療劑量第二部分CRRT處方的主要元素一、血管通路的建立：重癥患者CRRT的療程較晚期腎病患者的血液透析療程短得多，因此靜脈通路一般選擇中心靜脈置管而不是動(dòng)靜脈痿。為滿足RRT血流量的要求，置管部位可選擇股靜脈、鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈，動(dòng)脈置管因并發(fā)癥較多已較少采用。鎖骨下靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)是發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染(catheter-related

8、bloodstreaminfection,CRBI)的幾率較低，缺點(diǎn)是易受鎖骨壓迫而致管腔狹窄，因此血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較其他部位的導(dǎo)管高；壓迫止血法效果差、出血并發(fā)癥較多，因此CRRT應(yīng)盡可能避免鎖骨下靜脈置管。頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管沒(méi)有上述缺點(diǎn)，且對(duì)患者活動(dòng)限制少，因而一直是血透患者中心靜脈置管的首選，但缺點(diǎn)是CRBI發(fā)生率相對(duì)較高8,9V級(jí)。股靜脈置管的優(yōu)點(diǎn)是壓迫止血效果好，血腫發(fā)生率低，且其CRBI的發(fā)生率并不比頸內(nèi)靜脈高】0I級(jí),穿刺方便、技術(shù)要求低；可為ICU患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)和治療需要的血管通路讓出鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈。因此ICU患者應(yīng)首選股靜脈置管V級(jí)。頸內(nèi)靜脈、股靜脈和鎖骨下靜脈的優(yōu)缺點(diǎn)，建議

9、首選股靜脈導(dǎo)管宜選擇生物相容性好的材質(zhì)，如聚氨酯和硅酮。直徑1014F、長(zhǎng)度2535cm的股靜脈導(dǎo)管可提供充足的血流量。如采用雙腔導(dǎo)管可避免多部位穿刺，而較為困難的穿刺可在超聲導(dǎo)引下進(jìn)行，有助于降低穿刺相關(guān)的并發(fā)癥8,14。導(dǎo)管材料選擇和穿刺正確管理留置導(dǎo)管，遵循導(dǎo)管護(hù)理規(guī)范對(duì)延長(zhǎng)留置時(shí)間和降低并發(fā)癥具有重要意義。應(yīng)特別注意以下問(wèn)題：留置期間應(yīng)臥床休息以免導(dǎo)管脫落引起大出血；每次血濾/透析前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液，再用稀釋肝素鹽水沖洗管道；外脫的導(dǎo)管，禁止再次插入體內(nèi)；不應(yīng)經(jīng)由留置的血濾用血管導(dǎo)管采血和輸液15。RRT結(jié)束后采用正壓法肝素封管，用于封管的生理鹽水量為導(dǎo)管總?cè)萘康?20%為宜

10、，約需1.21.4mL,并應(yīng)定期采用肝素生理鹽水給血管導(dǎo)管進(jìn)行正壓沖洗16。導(dǎo)管護(hù)理：防止脫落、禁止采血、封管方法推薦意見(jiàn)1重癥患者RRT治療建立血管通路，首選股靜脈置管B級(jí)二、置換液及透析液的成分以及配制置換液配制原則置換液的配制應(yīng)遵循以下原則：無(wú)致熱原；電解質(zhì)濃度應(yīng)保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質(zhì)紊亂，可根據(jù)治療目標(biāo)作個(gè)體化調(diào)節(jié)；緩沖系統(tǒng)可采用碳酸氫鹽、乳酸鹽或檸檬酸鹽；置換液或透析液的滲透壓要保持在生理范圍內(nèi)，一般不采用低滲或高滲配方17。置換液配方選擇3種配方的特點(diǎn)，推薦碳酸氫鈉配方HCO-可自由通過(guò)濾器而丟失，故需補(bǔ)充?？芍苯踊蜷g接提供HCO-的常用配33方有碳酸氫鹽配方、乳酸

11、鹽配方、檸檬酸鹽配方。1碳酸氫鹽配方：碳酸氫鹽配方直接提供HCO-，但HCO-易分解，故需臨時(shí)33配制。由于鈣離子和碳酸根離子易發(fā)生結(jié)晶18II級(jí)證據(jù),故鈣溶液不可加入碳酸氫鹽緩沖液內(nèi)，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(5mmol/L),宜選用碳酸氫鹽配方。研究證明，碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(diǎn)口級(jí)證據(jù)。2乳酸鹽配方：乳酸鹽配方經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO-，間接補(bǔ)充RRT過(guò)程丟失3的HCO-,乳酸鹽配方僅適用于肝功能正?；颊摺Ｕ８闻K代謝乳酸的能力為1003mmol/h，故在高流量血液濾過(guò)時(shí)仍可能導(dǎo)致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測(cè)對(duì)患者組織灌注

12、的評(píng)估20III級(jí)證據(jù)3檸檬酸鹽溶液：檸檬酸鹽溶液經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO-，間接補(bǔ)充RRT過(guò)程3中丟失的HCO-,可作為置換液用于高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的RRT治療21W級(jí)證據(jù)3推薦意見(jiàn)2重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。B級(jí)三、濾器的選擇濾膜的材料是決定濾器的性能。濾膜分為未修飾纖維素膜、修飾纖維素膜和合成膜等三大類型。纖維素膜的價(jià)格低廉，但通量低、生物相容性較差，經(jīng)修飾的纖維素膜生物相容性略有改善。合成膜具有高通量、篩漏系數(shù)高、生物相容性良好的優(yōu)點(diǎn)，成為目前重癥患者CRRT治療中應(yīng)用最多的膜材料。在市售商品中有多種合成膜濾器，如聚丙烯腈膜（PAN）、聚砜膜（PS）、聚酰胺膜（PA）、聚甲基丙烯

13、酸甲酯膜（PMMA）、聚碳酸酯膜（PC）等，應(yīng)用較多的為聚丙烯腈和聚砜材料。濾膜的分類、特點(diǎn)和常見(jiàn)類型通透性是濾器性能的重要指標(biāo)之一。同樣采用PA濾膜，通透性高、濾過(guò)面積小的濾器與通透性低而濾過(guò)面積大的濾器相比，前者更能有效清除炎癥介質(zhì)，顯著恢復(fù)膿毒癥患者外周血單核細(xì)胞增殖図II級(jí)證據(jù)；高通透性濾器還可顯著降低感染性休克患者去甲腎上腺素的用量，其作用與高通透性濾器清除循環(huán)IL-6和IL-1受體拮抗物的效率明顯高于低通透性濾器有關(guān)2311級(jí)證據(jù)。血濾器的通透性介紹：高通透性利于清除炎癥介質(zhì)推薦意見(jiàn)3高通透性合成膜濾器有利于炎癥介質(zhì)清除C級(jí)合成膜的吸附作用是CRRT清除細(xì)胞因子的機(jī)制之一，但濾器的

14、吸附作用在一定時(shí)間內(nèi)可到達(dá)飽和。一項(xiàng)使用PAN膜濾器的研究II級(jí)顯示，每3小時(shí)更換血濾器可提高細(xì)胞因子清除率并顯著減少去甲腎上腺素用量；另2項(xiàng)使用PMMA膜濾器的研究也發(fā)現(xiàn)每24小時(shí)更換一次濾器可以顯著降低感染性休克患者血中炎癥介質(zhì)水平，并改善臨床表現(xiàn)25,26W級(jí)。所以感染性休克患者接受RRT時(shí)應(yīng)當(dāng)定期更換血濾器以增加細(xì)胞因子的清除。更換濾器的另外一個(gè)原因是治療過(guò)程中濾器中可發(fā)生微血栓形成而降低效率。合成膜的吸附作用，描述需定期更換濾器四、管路的預(yù)沖與維護(hù)保證體外管路通暢是RRT順利進(jìn)行的關(guān)鍵。為防止血液在管路內(nèi)凝血，在crrt前常采用500010oooiu/l肝素生理鹽水對(duì)血液管路、濾器、

15、置換液（透析液）管路和超濾液管路進(jìn)行預(yù)沖洗。但一項(xiàng)納入11例患者的隨機(jī)交叉研究顯示，用2000IU/L、10000IU/L肝素生理鹽水或無(wú)肝素的生理鹽水預(yù)沖洗管路,其血栓發(fā)生率無(wú)顯著差異測(cè)11級(jí)證據(jù)。由于該研究樣本量較小，且未對(duì)管路的壽命進(jìn)行比較，故不能據(jù)此排除肝素預(yù)沖管路的效果。體外管路采用肝素生理鹽水預(yù)沖洗對(duì)壽命無(wú)影響為防止管路凝血和延長(zhǎng)濾器壽命，操作者常采取間斷生理鹽水沖洗管路和提高血流速率等措施，但均難達(dá)到目的2譏V級(jí)證據(jù)2譏11級(jí)證據(jù)。不僅如此，反復(fù)多次管路沖洗還可增加血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。管路使用過(guò)程中的護(hù)理，間斷沖洗推薦意見(jiàn)4應(yīng)用抗凝劑的CRRT，不建議常規(guī)應(yīng)用生理鹽水間斷沖洗管路。c

16、級(jí)五、置換液輸注方式置換液輸注方式有兩種：前稀釋（置換液和動(dòng)脈端血液混合后再進(jìn)入濾器）和后稀釋（置換液和經(jīng)濾器凈化過(guò)的血液混合后回流到體內(nèi)）。一般認(rèn)為前稀釋方式濾器壽命較長(zhǎng)，而凈化血液的效率較低30n級(jí)證據(jù)。然而，有研究提示，采取前稀釋或后稀釋方式輸注置換液，對(duì)肌酐和尿素氮的清除率無(wú)顯著差異31III級(jí)證據(jù)。另一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照交叉試驗(yàn)提示，體外管路血栓發(fā)生率在前、后稀釋方式無(wú)顯著差異32n級(jí)置換液前后稀釋對(duì)血栓和溶質(zhì)清除無(wú)差異六、RRT的抗凝問(wèn)題如無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)的重癥患者行CRRT時(shí)，可采用全身抗凝；對(duì)高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，如存在活動(dòng)性出血、血小板2、APTT60s或24h內(nèi)曾發(fā)生出血者在接受RRT治療時(shí)

17、，應(yīng)首先考慮局部抗凝。如無(wú)相關(guān)技術(shù)和條件時(shí)可采取無(wú)抗凝劑方法。普通肝素抗凝普通肝素的分子量在530ku，半衰期在11.5h33，不能被濾器清除34，可被魚精蛋白拮抗。普通肝素抗凝有較高出血風(fēng)險(xiǎn)、誘導(dǎo)血小板減少的風(fēng)險(xiǎn)(heparin-inducedthrombocytopenia,HIT)，且ATIII缺乏的患者不適用，使全身抗凝的臨床應(yīng)用受到一定限制；但肝素易獲得、抗凝效果容易監(jiān)測(cè)、價(jià)格低廉，且魚精蛋白的拮抗作用可靠，因此臨床應(yīng)用較多。1.全身抗凝方案：肝素全身抗凝由于出血風(fēng)險(xiǎn)高于局部抗凝，故僅適用于無(wú)出血風(fēng)險(xiǎn)(無(wú)活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常)的患者。一般首次負(fù)荷劑量20005000IU靜

18、注，維持劑量500-2000IU/h35；或負(fù)荷劑量2530IU/kg靜注，然后以510IU/(kgh)的速度持續(xù)靜脈輸注36,37。需每46h監(jiān)測(cè)APTT據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的11.4倍明肝素抗凝方法和監(jiān)測(cè)方法推薦意見(jiàn)5無(wú)活動(dòng)性出血且基線凝血指標(biāo)基本正?；颊叩腞RT,可采用普通肝素全身抗凝，并依據(jù)APTT或ACT調(diào)整劑量E級(jí)2.局部抗凝：對(duì)有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可采用局部抗凝；有人認(rèn)為肝素局部抗凝可能有利于延長(zhǎng)濾器壽命，但未被臨床研究證實(shí)。在肝移植患者中肝素局部抗凝的管道壽命與肝素全身抗凝無(wú)差異39W級(jí)證據(jù)，但也有研究認(rèn)為肝素局部抗凝的濾器壽命較低分子量肝素短30。肝素

19、局部抗凝，一般以10001666IU/h濾器前持續(xù)輸注，并在濾器后按1mg:100IU(魚精蛋白：肝素)比例持續(xù)輸注魚精蛋白，使濾器前ACT250s和患者外周血ACT180s30,39,40II級(jí)證據(jù)肝素局部抗凝方法和療效：低分子量肝素低分子量肝素由普通肝素水解得到，分子量為29ku,主要由腎臟代謝，靜脈注射的半衰期34h，出血風(fēng)險(xiǎn)較低，常用于全身抗凝。與肝素抗凝效果相比，低分子量肝素的濾器壽命與安全性都沒(méi)有顯著差別，但費(fèi)用較高4111級(jí)證據(jù)。低分子量肝素全身抗凝的檢測(cè)指標(biāo)推薦應(yīng)用抗Xa活性，目標(biāo)維持在0.250.35IU/mL38。低分子量肝素也可誘發(fā)HIT，因此對(duì)普通肝素誘發(fā)的HIT，同樣

20、不能應(yīng)用低分子肝素陰V級(jí)證據(jù)低分子量肝素特點(diǎn)和監(jiān)測(cè)方法以及與肝素的療效無(wú)差異前列腺素可用于抗凝的前列腺素主要有PGI和PGE，因其具有擴(kuò)張血管而致低血壓的21作用，故一般不單獨(dú)用于重癥患者RRT的抗凝4譏11級(jí)證據(jù)。其與肝素聯(lián)合應(yīng)用可延長(zhǎng)濾器壽命和緩解血小板降低4411級(jí)證據(jù)。為提高抗凝效果，可與肝素聯(lián)合應(yīng)用于高凝患者，但不適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者。前列腺素也可抗凝，但注意血液動(dòng)力學(xué)檸檬酸鈉檸檬酸鈉用于局部抗凝時(shí)，一般采用4%檸檬酸鈉溶液，將其輸注入體外管路動(dòng)脈端，在血液回流到體內(nèi)前加入鈣離子，為充分拮抗其抗凝活性，應(yīng)使濾器后血液的離子鈣濃度保持在0.250.4mmol/L陰4611級(jí)證據(jù)

21、。文獻(xiàn)報(bào)道，檸檬酸鈉局部抗凝可降低危及生命大出血的發(fā)生率I級(jí)證據(jù)。因此，有出血風(fēng)險(xiǎn)患者采用檸檬酸鈉局部抗凝較為安全21V級(jí)證據(jù)。方法和監(jiān)測(cè)以及適應(yīng)征推薦意見(jiàn)6高出血風(fēng)險(xiǎn)患者RRT可采用檸檬酸鈉局部抗凝并注意監(jiān)測(cè)離子鈣濃度A級(jí)其他抗凝劑其他抗凝劑，如磺達(dá)肝素、達(dá)那肝素、水蛭素、阿加曲班和萘莫司他等，主要用于HIT患者的抗凝。無(wú)抗凝劑的RRT高出血風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行無(wú)抗凝劑CRRT應(yīng)注意肝素生理鹽水預(yù)沖管路、置換液前稀釋和高血流量(200300mL/min)，以減少凝血可能。采用無(wú)抗凝策略與低劑量肝素相比，既不影響管路壽命，又不增加出血風(fēng)險(xiǎn)屈11級(jí)證據(jù)。在APTT延長(zhǎng)和(或)血小板缺乏的高危出血患者中

22、，采用無(wú)抗凝策略可獲得與LMWH、肝素和魚精蛋白局部抗凝相同的管路壽命麗III級(jí)證據(jù)50V級(jí)證據(jù)。無(wú)抗凝的指征、方法和療效推薦意見(jiàn)7高出血風(fēng)險(xiǎn)患者的CRRT建議局部抗凝，如無(wú)局部抗凝條件可采用非抗凝策略D級(jí)第三部分CRRT治療決策一、治療指征ICU病房采用CRRT的目的主要有兩大類，一是重癥患者并發(fā)腎功能損害；二是非腎臟疾病或腎功損害的重癥狀態(tài)，主要用于器官功能不全支持、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、免疫調(diào)節(jié)等。兩大類二、治療時(shí)機(jī)、模式和劑量急性腎功能衰竭1.治療時(shí)機(jī)：2000年初期，Roneo和Bellomo芯提出ARF的指征包括：非梗阻性少尿(U0200mL/12h)、無(wú)尿(UO5OmL/12h)、重度代謝

23、性酸中毒(pH30mmol/L）、藥物應(yīng)用過(guò)量且可被透析清除、高鉀血癥（K+6.5mmol/L）或血鉀迅速升高、懷疑與尿毒癥有關(guān)的心內(nèi)膜炎、腦病、神經(jīng)系統(tǒng)病變或肌病、嚴(yán)重的鈉離子紊亂（血Na+160mmol/L或39.5C）、病理性凝血障礙需要大量血制品。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任何1項(xiàng)，即可開(kāi)始CRRT,而符合2項(xiàng)時(shí)必須開(kāi)始CRRT。但是，上述建議沒(méi)有確切的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為早期行RRT治療可能是有益的，但“早期”的標(biāo)準(zhǔn)并不一致。RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)誕生后，贊同采用該標(biāo)準(zhǔn)定義ARF的越來(lái)越多，有可能從中為早期RRT提供可用的方案陰。專家建議指征尿量和肌酐是RIFLE分級(jí)采用的兩個(gè)指標(biāo)。采用尿量和

24、（或）肌酐作為指標(biāo)決定RRT時(shí)機(jī)究竟孰優(yōu)孰劣，尚無(wú)定論。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)560名腎臟病和ICU專家的問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，接近一半的專家將單純的少尿作為RRT開(kāi)始的指征54。Bou-manC等對(duì)合并ARF的重癥患者（n=106例）進(jìn)行的RCT研究顯示，早期血濾組（持續(xù)少尿W12h）的28d存活率和腎功能恢復(fù)率與晚期血濾組尿素40mmol/L和（或）氧合指數(shù)V150mmHg，PEEP10cmH0的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性2意義陰（II級(jí)證據(jù)）。該研究的晚期血濾組有半數(shù)患者血清BUN水平未達(dá)40mmol/L，由于肺部原因而不得已提前行CVVH，這一設(shè)計(jì)中的缺陷可能是影響結(jié)果的重要原因，即便如此，至少表明早期血濾未引起

25、存活率降低。在一項(xiàng)心臟手術(shù)后接受CVVH治療的回顧性隊(duì)列研究中觀察到，以利尿劑應(yīng)用后8h內(nèi)尿量少于100ml為指標(biāo)行CVVH的早期組住院死亡率低于晚期（無(wú)論尿量多少，BUN30mmol/L、Cr250卩mol/L或胰島素-葡萄糖治療后血K+仍三6mmol/L）CVVH治療組，提示以少尿?yàn)橹笜?biāo)的早期CVVH有利于改善預(yù)后56W級(jí)證據(jù)。Demirkilic的歷史性回顧研究也得出相似的結(jié)論，他在1992年到1996年期間，將心臟手術(shù)后血肌酐超過(guò)443Umol/L或應(yīng)用葡萄糖-胰島素后血鉀仍超過(guò)5.5mmol/L，而無(wú)論尿量多少作為CVVHDF的指征；而在1996年至2001年期間，以術(shù)后連續(xù)8小時(shí)尿

26、量少于100ml，給速尿50mg無(wú)效即行CVVHDF，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，后組開(kāi)始CVVHDF治療的時(shí)間明顯提前，ICU留滯天數(shù)、病死率和住院病死率、平均住院天數(shù)均顯著縮短】級(jí)證據(jù)。然而，最近也有研究者用血肌酐值作為指標(biāo)，結(jié)果顯示，血肌酐W309Umol/L時(shí)接受RRT治療，其療效顯著好于血肌酐309Umol/L接受RRT的患者陰III級(jí)證據(jù)。以BUN作為RRT開(kāi)始指標(biāo)的創(chuàng)傷患者（n=100）回顧性研究表明，早期組（平均BUN15mmol/L時(shí)接受RRT）的存活率高于晚期組（平均BUN43mmol/L時(shí)接受RRT）（39%vs20%），然而兩組患者接受RRT前肌酐水平無(wú)差異，顯然與前一研究持有不同的觀點(diǎn)

27、麗III級(jí)。以腎衰時(shí)間為指標(biāo)的研究，顯示腎衰發(fā)生時(shí)間2天接受RRT治療者，其療效顯著好于腎衰發(fā)生時(shí)間5天接受RRT治療的效果。不一而足，采用何種指標(biāo)，如何界定，仍無(wú)結(jié)論，然而，所有研究結(jié)果都認(rèn)定早接受CRRT的療效優(yōu)于晚接受治療60。定義早期RRT的指標(biāo)：尿量、BUN、Cr和時(shí)間推薦意見(jiàn)8急性腎功能衰竭發(fā)生后，宜盡早行RRT治療D級(jí)!-if!supportLists-2.!-endif-模式選擇ICU病房采取的RRT模式主要有CVVH、CVVHD、CVVHDF等連續(xù)模式和IHD等間斷模式。瑞典一項(xiàng)ARF的多中心回顧性隊(duì)列研究中，采用CVVH治療的ARF患者同IHD組相比，盡管死亡率沒(méi)有差異，但

28、是腎功能恢復(fù)率前者顯著增高mil級(jí)證據(jù),而且CVVH更適合熱卡需求高、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，而IHD的優(yōu)點(diǎn)主要是快速清除電解質(zhì)和代謝產(chǎn)物I級(jí)證據(jù)。Augustine等在一項(xiàng)80例并發(fā)ARF重癥患者的RCT研究中證明，同樣CVVHD較IHD在穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除體液方面更加有效，只是總體住院病死率和腎功能恢復(fù)率無(wú)差異訂I級(jí)證據(jù)。上述3個(gè)研究比較了單一清除溶質(zhì)機(jī)制對(duì)預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，模式對(duì)死亡率無(wú)影響，CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過(guò)多的體液方面更加有優(yōu)勢(shì)。Mehta則比較了CVVHDF和IHD的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腎功能恢復(fù)率無(wú)差異，然而接受了足夠治療劑量的存活患者，CVVHDF

29、的腎臟功能完全恢復(fù)率(92.3%)顯著高于IHD(59.4%)；進(jìn)一步交叉試驗(yàn)顯示，先接受CVVHDF再接受IHD治療的患者腎臟完全恢復(fù)率(44.7%)顯著高于先接受IHD再接受CVVHDF的患者(6.7%)64I級(jí)證據(jù)。Jacka的研究也得出相同的結(jié)論，CVVHDF的腎功能恢復(fù)率(87.5%)顯著高于IHD(35.7%)65W級(jí)證據(jù)。另外一項(xiàng)研究顯示，盡管兩個(gè)模式的28天、60天和90天生存率、腎臟支持時(shí)間、ICU留置時(shí)間和住院天數(shù)無(wú)差異，但是CVVHDF低血壓的發(fā)生率低于IHD66I級(jí)證據(jù)2002年Kellum67I級(jí)證據(jù)的研究是唯一認(rèn)為CRRT可以降低ARF患者死亡率的薈萃分析：在對(duì)疾病

30、的嚴(yán)重度和研究質(zhì)量進(jìn)行調(diào)整后，顯示CRRT的死亡率顯著低于IRRT；在其中6個(gè)疾病嚴(yán)重度相似的研究中，CRRT死亡率也顯著降低。同一年Tonelli的薈萃分析卻得出不同的結(jié)論：CRRT與IRRT的存活率無(wú)差異陰I級(jí)。其后隨著新的研究出現(xiàn)，2007年后的3個(gè)薈萃分析都顯示CRRT與IRRT不影響ARF患者預(yù)后69-71I級(jí)。上述循證醫(yī)學(xué)證據(jù)顯示，雖然CRRT和IRRT在對(duì)ARF重癥患者死亡率影響方面無(wú)顯著差異，但CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過(guò)多體液方面的療效優(yōu)于IRRT。因?yàn)镮CU的患者往往伴有血液動(dòng)力學(xué)的紊亂和毛細(xì)血管滲漏導(dǎo)致的體液潴留，所以重癥患者ARF的治療推薦CRRT。比

31、較CRRT和IRRT的優(yōu)缺點(diǎn)，CVVH優(yōu)于IHD；CVVHDF優(yōu)于IHD；CRRT優(yōu)于IRRT。盡管生存率無(wú)影響，但是CRRT在腎功能恢復(fù)率、穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除過(guò)多體液方面的療效優(yōu)于IRRT推薦意見(jiàn)9重癥患者合并ARF的腎替代治療模式推薦CRRTOD級(jí)持續(xù)低效血液透析(Slowextendeddailydialysis/sustainedlow-efficiencydialysis,SLED)是近來(lái)發(fā)展起來(lái)的一個(gè)模式。2004年，Kumar研究發(fā)現(xiàn)，SLED在穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)和清除小分子溶質(zhì)方面比CVVHD更有效15,72，而且SLED的濾器或管路內(nèi)凝血發(fā)生率顯著低于CVVHD，但是循證醫(yī)學(xué)證

32、據(jù)較少，其對(duì)重癥患者的療效難以肯定。介紹一種較新的模式SLED3.治療劑量目前對(duì)治療劑量的研究主要是針對(duì)CVVH、CVVHDF和IHD。分別觀察CVVH、CVVHDF和IHD的治療劑量(1)CVVH治療劑量在Ronco等一項(xiàng)多中心、大樣本(425例ARF患者)的RCT研究中，按CVVH的劑量將患者分為20ml/kg/h、35ml/kg/h、45ml/kg/h3組，采用后稀釋法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)20ml/kg/h組的患者存活率顯著低于后2組,提示ARF患者的CVVH治療劑量不低于35ml/kg/h4I級(jí)證據(jù)。另一項(xiàng)RCT交叉研究比較了11例感染性休克并發(fā)ARF的患者，也發(fā)現(xiàn)高劑量CVVH(6L/h)可以

33、降低去甲腎上腺素的用量，也更容易維持平均動(dòng)脈壓在目標(biāo)水平73。目前，ARF接受35ml/kg/h的CVVH治療劑量已被廣泛接受。CVVH的治療劑量不低于35推薦意見(jiàn)10重癥患者合并ARF時(shí)，CVVH的治療劑量不應(yīng)低于35ml/kg/h。B級(jí)CVVHDF治療劑量CVVHDF系利用對(duì)流與彌散清除溶質(zhì)，其治療劑量與單純CVVH的治療劑量不能等同。206例ARF重癥患者的RCT研究顯示，在CVVH(l-2.5L/h,25ml/kg/h)基礎(chǔ)上加1-1.5L/h透析劑量的CVVHDF(42ml/kg/h)，其28天、90天生存率顯著高于單純CVVH75I級(jí)證據(jù),這個(gè)研究的缺點(diǎn)是兩個(gè)不同模式下比較治療劑量

34、難以得出一定是因?yàn)橹委焺┝可邔?dǎo)致生存率提高的結(jié)論。2008年的一項(xiàng)RCT(1124例)研究探討了治療劑量對(duì)預(yù)后影響，結(jié)果顯示，接受加強(qiáng)治療劑量(35.8ml/kg/h)患者的60天死亡率與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(22ml/kg/h)的患者無(wú)顯著差異(51.2%vs48%)。然而，這些患者接受的RRT模式不同，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者接受IHD，不穩(wěn)定的患者接受CVVHDF或SLED76I級(jí)證據(jù)。該研究納入的均是重癥患者，而對(duì)流和彌散機(jī)制在清除溶質(zhì)方面是不同的，所以在不同模式下進(jìn)行比較治療劑量不能排除受此影響，故其證據(jù)力度明顯降低Tolwani研究(200例)比較CVVHDF不同治療劑量的效果表明，35ml

35、/kg/h治療劑量的30天存活率(49%)與20ml/kg/h的存活率(56%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；高治療劑量患者的院內(nèi)存活率和腎功能恢復(fù)率(69%)與標(biāo)準(zhǔn)治療劑量(80%)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義mil級(jí)證據(jù)。所以，高治療劑量的CVVHDF是否有利存在爭(zhēng)議。不同模式進(jìn)行比較治療劑量，不恰當(dāng)；同一模式比較劑量對(duì)存活率無(wú)差異(3)IHD血液透析的治療劑量用尿素清除指數(shù)Kt/V表示，K是尿素清除率，t是治療時(shí)間，V是分布容積o146例重癥患者伴腎衰的RCT研究顯示陰I級(jí)證據(jù),每天接受IHD可更好的控制氮質(zhì)血癥，多元回歸分析顯示，低頻次的IHD是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每天接受IHD治療的患者，其存活率顯著高于隔天治療患

36、者。35ml/kg/h的CVVH治療劑量相當(dāng)于單次IHD1.4Kt/V/day。雖然上述研究支持高治療劑量IHD可以改善ARF患者預(yù)后，但是恰當(dāng)?shù)闹委焺┝可袩o(wú)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。IHD治療劑量表示方法，無(wú)合適劑量推薦全身感染1治療指征血液濾過(guò)可以清除過(guò)多的炎癥介質(zhì)，因此已用于全身感染的治療79-81，但是支持這一觀點(diǎn)的多數(shù)文獻(xiàn)是非對(duì)照研究，需進(jìn)一步RCT研究8刃。2002年，RoncoC等7411級(jí)證據(jù)認(rèn)為,CVVH并不能作為感染性休克的輔助治療，除非伴有ARF。最近對(duì)80例全身感染伴多器官功能障礙患者的RCT研究顯示剛II級(jí)證據(jù)，小劑量(25ml/kg/h)CVVH治療組病情反而惡化(發(fā)生功能障礙

37、的器官數(shù)比對(duì)照組多)，但是高劑量CVVH是否有益未進(jìn)行研究。這兩個(gè)研究是CVVH模式下采用低治療劑量得出的結(jié)果，而提高治療劑量或加用透析則顯示出良好療效。接受HVHF治療的20例感染性休克患者，血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡紊亂均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測(cè)死亡率(APACHEII和SOFA系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率)顯著降低/Mil級(jí)證據(jù)。燒傷伴全身感染患者隨機(jī)接受CVVHDF治療可顯著降低血內(nèi)毒素、TNF-alpha、IL-1beta、IL-6和IL-8的水平，然而住院時(shí)間、死亡率并無(wú)顯著差異8511級(jí)證據(jù)。Bellomo等專家提出，高流量血液濾過(guò)可以顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力學(xué)和提高生存率陰8

38、7，認(rèn)為HVHF是全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段血円?；谀壳暗恼J(rèn)識(shí)，全身感染患者采用高治療劑量的血液濾過(guò)對(duì)改善預(yù)后是有益的。血液濾過(guò)是否可以用于全身感染輔助治療，發(fā)現(xiàn)HVHF是有益的。2模式采取RRT治療全身感染的目的主要是調(diào)控炎癥介質(zhì)的濃度，以降低其對(duì)機(jī)體的損傷，應(yīng)采取以對(duì)流機(jī)制為基礎(chǔ)的模式。有研究表明：33例全身感染患者隨機(jī)分為6hCVVH組(35ml/kg/h)和6hHVHF組(100ml/kg/h)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HVHF通過(guò)清除感染性休克患者血清內(nèi)IL-6、IL-1等炎癥介質(zhì)顯著改善SOFA和住院天數(shù)，其療效優(yōu)于常規(guī)的CVVH89II級(jí)證據(jù)。這個(gè)研究表明，盡管兩個(gè)模式的機(jī)制

39、均為對(duì)流，然而劑量的差異帶來(lái)療效的不同。另外一項(xiàng)前瞻、國(guó)際性和非隨機(jī)研究他III級(jí)證據(jù)也支持HVHF可以治療全身感染，給予單次12小時(shí)HVHF治療后，20例需要去甲腎上腺素維持血壓的感染性休克患者，血液動(dòng)力學(xué)、組織灌注和酸堿平衡均顯著改善，且住院死亡率較預(yù)測(cè)死亡率(APACHEII和SOFA系統(tǒng)預(yù)測(cè)死亡率)顯著降低。除HVHF外，血漿濾過(guò)聯(lián)合血液吸附治療感染性休克可獲得比CVVH更加顯著的療效9。11級(jí)證據(jù)。上述的研究均表明，有效清除炎癥介質(zhì)是RRT治療全身感染的主要機(jī)制，因此理論上講，能有效清除炎癥介質(zhì)的所有模式均可達(dá)到治療目的。HVHF通過(guò)清除大量炎癥介質(zhì)而顯著改善感染性休克患者的血液動(dòng)力

40、學(xué)和提高生存率86,87，因此其可作為全身感染、感染性休克和MOF的輔助治療手段麗所有證據(jù)均提示HVHF有效3.劑量RRT能否改善全身感染的預(yù)后，主要與其清除炎癥介質(zhì)的能力有關(guān)，這不但與模式有關(guān)，治療劑量也是影響因素之一。接受100mL/kg/h超高治療劑量的患者，其SOFA評(píng)分和住院天數(shù)顯著優(yōu)于接受35mL/kg/h治療劑量的患者跑II級(jí)證據(jù)，另外20例難治性高心排量感染性休克(去甲腎用量0.3g/kg/min、乳酸酸中毒)患者的研究發(fā)現(xiàn)，12小時(shí)的HVHF(100ml/kg/h)可以顯著降低去甲腎上腺素用量、血乳酸水平、心率和提高血pH值，且住院死亡率顯著低于預(yù)期值84V級(jí)證據(jù)100ml/

41、kg/h的治療劑量需要至少300ml/min的血流量才能達(dá)到，這難以在臨床工作中實(shí)現(xiàn)，為此人們對(duì)較低治療劑量進(jìn)行研究。80例全身感染患者的回顧性對(duì)照研究8。111級(jí)證據(jù),首先采用6小時(shí)HVHF(45ml/kg/h)，然后為常規(guī)CVVH，為排除體液負(fù)平衡對(duì)預(yù)后的影響，均采用等容血濾，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全身感染患者氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓和去甲腎上腺素用量均顯著改善，28天生存率顯著提高和ICU留滯時(shí)間明顯縮短。全身感染的常用治療劑量有35L/4h87W級(jí)證據(jù)、40-60ml/kg/h86、85ml/kg/h(68hHVHF后再給與CVVH16-18小時(shí)川譏V級(jí)證據(jù)和100ml/kg/h(12h)84，均可顯

42、著改善感染性休克患者的血流動(dòng)力學(xué)、降低去甲腺上腺素的應(yīng)用劑量和提高生存率。上述證據(jù)初步說(shuō)明高治療劑量對(duì)全身感染、感染性休克有一定的療效，但還需要更強(qiáng)的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的HVHF治療劑量范圍較大，最低的采用45ml/kg/h，最高在100ml/kg/h。高劑量效果好，目前文獻(xiàn)的高劑量范圍在45-100.推薦意見(jiàn)11HVHF用于感染性休克的輔助治療時(shí)，建議劑量不低于45ml/kg/h。D級(jí)全身炎癥反應(yīng)綜合征重癥急性胰腺炎(severeacutepancreatitis,SAP)早期和創(chuàng)傷早期是全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,S

43、IRS)的常見(jiàn)病因，血液濾過(guò)的目的是為調(diào)控過(guò)度全身炎癥反應(yīng)。1重癥急性胰腺炎早期時(shí)機(jī)與指征血液濾過(guò)用于SAP的治療獲得一定療效，然而不同研究者存在差異，原因主要在于血濾開(kāi)始的時(shí)機(jī)以及患者的選擇不同，并非所有SAP患者均可接受血濾治療。一項(xiàng)20例患者小樣本RCT研究9111級(jí)證據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)包括發(fā)病72小時(shí)內(nèi)、暫無(wú)手術(shù)指征、APACHEII8分。隨機(jī)分為血濾組和非血濾組，血濾持續(xù)時(shí)間為4-12h，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血濾組患者的腹痛、壓痛和腹脹時(shí)間明顯縮短(P50ml/kg/h的治療劑量，持續(xù)4896小時(shí)獲得顯著療效麗】V級(jí)證據(jù)。均為高劑量，但由于未按照體重計(jì)算，難以推薦ml/kg/h推薦意見(jiàn)14血液濾過(guò)用于

44、SAP患者輔助治療時(shí)，可采用高治療劑量。D級(jí)2創(chuàng)傷創(chuàng)傷早期往往并發(fā)SIRS。29例創(chuàng)傷患者隨機(jī)分為CVVH組(創(chuàng)傷后12小時(shí)內(nèi))和對(duì)照組(14例)。血濾組血皮質(zhì)醇含量、IL-6顯著低于對(duì)照組(P0.001),患者的臨床癥狀顯著緩解，因此CVVH是通過(guò)有效清除應(yīng)激激素而降低應(yīng)激反應(yīng)iooII級(jí)證據(jù)。24例無(wú)ARF的創(chuàng)傷患者隨機(jī)對(duì)照研究顯示，預(yù)防性血液濾過(guò)并不影響疾病嚴(yán)重度，可提高心輸出量和組織氧攝取，因此CVVH在創(chuàng)傷患者的早期應(yīng)用有一定臨床意義101II級(jí)證據(jù)。創(chuàng)傷病人早期應(yīng)用CVVH有臨床意義心臟手術(shù)后心臟手術(shù)患者在術(shù)前多伴有慢性缺血導(dǎo)致的臟器損傷，術(shù)后常并發(fā)前負(fù)荷過(guò)多、急性腎功能損傷以及高

45、鉀血癥和/或代謝性酸中毒等，氮質(zhì)血癥和液體過(guò)負(fù)荷是常見(jiàn)并發(fā)癥。積極地接受CRRT（CVVH、CVVHDF、CVVHD）治療的患者，有助于代謝和血容量穩(wěn)定而不引起血液動(dòng)力學(xué)的紊亂102。若并發(fā)ARF，其死亡率極高，盡快接受CVVH治療的存活患者，腎臟功能可完全恢復(fù)?；仡櫺苑菍?duì)照研究發(fā)現(xiàn)，心臟外科手術(shù)合并急性腎衰患者（血濾前肌酐水平295mmol/L，血濾開(kāi)始平均間隔為50小時(shí)，血濾持續(xù)時(shí)間平均6.4天）出院前平均肌酐168mmol/L，有2.2%的患者需要長(zhǎng)期腎臟替代治療103,CPB（體外循環(huán)）術(shù)后出現(xiàn)尿量開(kāi)始減少、液體過(guò)負(fù)荷等需要盡早接受RRT治療104。心臟手術(shù)后伴有腎臟損傷或衰竭可盡早R

46、RT重度血鈉異常嚴(yán)重血鈉異常RRT的介入時(shí)機(jī)仍不十分明確。研究表明，重度低鈉血癥發(fā)生38-48小時(shí)內(nèi)接受CVVH治療Glasgow評(píng)分和APACHEII評(píng)分均獲得顯著改善麗。另外幾項(xiàng)報(bào)道顯示，發(fā)生高鈉血癥24-48小時(shí)后接受CRRT治療也可獲得顯著療效，且未發(fā)生并發(fā)癥106,107。這兩個(gè)研究均是在血鈉發(fā)生異常24小時(shí)以上接受了CVVH，但并不是說(shuō)24小時(shí)可作為界限。原則上，重度血鈉異常經(jīng)過(guò)合理的治療無(wú)效即應(yīng)血液濾過(guò)，不但可以直接調(diào)節(jié)血鈉水平，還能清除與鈉代謝異常相關(guān)的激素而利于血鈉恢復(fù)正常。高鈉和低鈉血癥均可接受RRT治療，但時(shí)機(jī)難定RRT治療嚴(yán)重血鈉異常必需將血鈉變化速率控制在允許的變化范

47、圍內(nèi)，否則將引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。急性低鈉血癥（48小時(shí)內(nèi)血鈉降至120mmol/L以下），若有癲癇發(fā)作，則應(yīng)在1小時(shí)內(nèi)提高血清鈉5mmol/L，然后以12mmol/L/h的速率將血鈉提高到130mmol/L，然后維持在130135mmol/L水平。治療慢性低鈉血癥時(shí)，第一個(gè)24h內(nèi)血清鈉上升速度不能超過(guò)12mmol/L，此后每24h不超過(guò)8mmol/L；超越此范圍可引起橋腦脫髓鞘樣病變10&109。治療高鈉血癥時(shí)，血鈉降低的幅度應(yīng)限制在每24小時(shí)降低10%以內(nèi)，以避免腦水腫和顱內(nèi)高壓。嚴(yán)格控制血鈉變化速率RRT的各種模式均可用于血鈉的調(diào)控。CVVHDF調(diào)整血液內(nèi)Na+、K+、HCO-濃3度正?；?/p>

48、比IHD更加有效11。111級(jí)證據(jù),這對(duì)患者并不一定有利，血鈉變化速率較快可引起并發(fā)癥?；仡櫺詫?duì)照研究發(fā)現(xiàn)，CVVH和CVVHDF均可以調(diào)整血鈉異常，CVVHDF較CVVH更容易將血鈉離子濃度調(diào)整到正常范圍嘰111III級(jí)證據(jù)。CVVHDF調(diào)整血鈉速率較快，應(yīng)注意頑固性心力衰竭當(dāng)藥物治療無(wú)效時(shí)，RRT也可用于頑固性心力衰竭。小樣本RCT研究顯示112n級(jí)證據(jù)，血濾組治療的患者，體重、血尿素氮顯著降低，左心射血分?jǐn)?shù)和尿鈉均顯著增加。200例患者的RCT研究譏I級(jí)證據(jù)顯示，治療48小時(shí)后，血濾組的體重降低(53.1kgvs3.13.5kg,p=0.001)和液體凈丟失量(4.6Lvs3.3L,p=

49、0.001)顯著高于利尿組；呼吸困難評(píng)分無(wú)差異。90天時(shí)，患者再入院接受血濾治療率顯著降低18%vs32%,p=0.037,治療期間兩組患者死亡率相同。根據(jù)上述文獻(xiàn),頑固性心力衰竭患者可以接受血液濾過(guò)治療。停止指征的循征醫(yī)學(xué)證據(jù)較少,只要心衰癥狀改善和治療目的達(dá)到,即應(yīng)停止血濾。頑固性心衰可采取RRT輔助治療推薦意見(jiàn)15頑固性心力衰竭可選用血液濾過(guò)治療B級(jí)橫紋肌溶解橫紋肌溶解可由擠壓綜合征、病毒性肌炎、他汀類藥物、結(jié)締組織病以及過(guò)度運(yùn)動(dòng)等所導(dǎo)致。臨床特點(diǎn)有血清磷酸肌酶升高,血和尿中的肌紅蛋白陽(yáng)性,伴肌痛,肌緊張和注水感。黑色尿,肌肉觸痛和腫脹,并可出現(xiàn)皮膚壓迫性壞死。橫紋肌溶解患者往往伴有血肌

50、紅蛋白的升高而導(dǎo)致多個(gè)臟器損傷,尤其是對(duì)腎臟損傷最為嚴(yán)重，故對(duì)此類患者，即使無(wú)ARF的發(fā)生，也需要盡早接受RRT的治療。尿pH5.6的環(huán)境下，進(jìn)入腎小管的肌紅蛋白離解成鐵色素和鐵蛋白而對(duì)腎小管上皮細(xì)胞產(chǎn)生毒性，同時(shí)大量肌紅蛋白管型阻塞腎小管引起ARF。橫紋肌溶解患者接受堿化尿液聯(lián)合血液濾過(guò)治療，血液中肌紅蛋白清除比率顯著高于單純堿化尿液milI級(jí)證據(jù)。Naka報(bào)道口V級(jí)證據(jù)，超高通量濾器可在48小時(shí)內(nèi)將血肌紅蛋白濃度從100000口g/L降至16542口g/L，療效顯著高于常規(guī)濾器。血液濾過(guò)可加快肌紅蛋白清除推薦意見(jiàn)橫紋肌溶解患者，應(yīng)盡早采取血液濾過(guò)治療C級(jí)16中毒有植物毒素（如蠅蕈毒素）、動(dòng)

51、物毒素（如蛇毒）、細(xì)菌毒素和各類農(nóng)藥以及醫(yī)用藥物，多種血液凈化模式可用于上述物質(zhì)中毒后治療。1血液灌流（HP）HP是一種新的血液凈化系統(tǒng)。該系統(tǒng)采用動(dòng)脈血液體外分流的技術(shù)，動(dòng)脈血流入灌流器時(shí)受到吸附劑或其他生物材料的作用而得到凈化或生化處理，灌流后的血液再經(jīng)管道返回靜脈系統(tǒng)。血液灌流依賴于吸附劑、酶、活細(xì)胞等對(duì)血液某些成分進(jìn)行吸附粘除或加工處理116,117。介紹HP特點(diǎn)2CRRTCRRT在中毒治療中有一定的作用?？刹捎玫哪Ｊ接蠧VVH（毒鼠強(qiáng)M18、低流量血液透析（如丙戊酸鈉中毒M、血液透析序貫CVVHD（如金屬鋰中毒“啊、高效血液透析（萬(wàn)古霉素過(guò)量）121、CAVHD（如乙二醇中毒）122

52、等。由于中毒患者的救治需要緊急進(jìn)行，因此難以進(jìn)行對(duì)比研究，文獻(xiàn)多是病例報(bào)道。多種毒物的清除模式第四部分治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)和并發(fā)癥處理一、監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)重癥患者RRT過(guò)程中易發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，特別是IHD治療時(shí)發(fā)生率更高。CRRT過(guò)程中，平均動(dòng)脈壓（MAP）和全身血管阻力可逐漸升高，同時(shí)也允許第三間隙的液體緩慢轉(zhuǎn)移回血液循環(huán)，從而保持正常的前負(fù)荷。重癥患者常伴有體液潴留而需負(fù)水平衡，但是在負(fù)水平衡開(kāi)始過(guò)程中必需密切監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，防止引發(fā)醫(yī)源性有效容量缺乏導(dǎo)致組織器官的低灌注。一般需要持續(xù)監(jiān)測(cè)神志、心率（律）、血壓、CVP、每小時(shí)尿量等臨床指標(biāo),嚴(yán)重SIRS/Sepsis，伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者

53、RRT全過(guò)程需血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)給予相應(yīng)處理。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的理由：IHD可有低血壓；負(fù)水治療體液量監(jiān)測(cè)CRRT過(guò)程中監(jiān)測(cè)體液量的目的在于恢復(fù)患者體液的正常分布比率。嚴(yán)重的體液潴留或正水平衡可導(dǎo)致死亡率升高，而過(guò)度超濾體液也可以引發(fā)有效血容量缺乏。Vincent等在24個(gè)歐洲國(guó)家的198個(gè)ICU進(jìn)行的回顧性觀察顯示：ICU病死率除與sepsis的發(fā)生率相關(guān)外，還同年齡和正水平衡密切相關(guān)Mi。美國(guó)一項(xiàng)兒科ICU單中心回顧性研究中觀察到，CRRT治療前液體過(guò)負(fù)荷越重，死亡率越高,這意味著液體過(guò)負(fù)荷對(duì)預(yù)后有重要影響124?；谝陨匣A(chǔ)，該中心應(yīng)用利尿劑、小劑量多巴胺及RRT策略控制并發(fā)ARF的

54、干細(xì)胞移植兒童的液體量，觀察發(fā)現(xiàn)有效糾正液體過(guò)負(fù)荷可降低病死率a。因此，RRT過(guò)程中，在維持生命體征穩(wěn)定的前提下，應(yīng)控制液體入量，避免體液潴留。正水平衡病人死亡率高凝血功能監(jiān)測(cè)RRT應(yīng)用抗凝劑時(shí)易發(fā)生出血。應(yīng)密切觀察患者皮膚粘膜出血點(diǎn)、傷口和穿刺點(diǎn)滲血情況、以及胃液、尿液、引流液和大便顏色等。定期行凝血的化驗(yàn)檢查，以便及時(shí)調(diào)整抗凝方案和發(fā)現(xiàn)HIT綜合征。不抗凝患者，隨著RRT的進(jìn)行，凝血功能逐漸恢復(fù)而導(dǎo)致管路內(nèi)發(fā)生凝血，通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血功能可幫助醫(yī)生決定是否需要加用抗凝劑。RRT過(guò)程中凝血發(fā)生動(dòng)態(tài)變化而需檢測(cè)：抗凝劑、HIT、無(wú)抗凝后凝血恢復(fù)RRT中血電解質(zhì)和血糖監(jiān)測(cè)RRT過(guò)程中可能出現(xiàn)電解質(zhì)、酸

55、堿紊亂，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)。重癥患者本身常存在應(yīng)激性血糖升高，在應(yīng)用高糖配方的超濾液或透析液時(shí)更易發(fā)生高血糖。而一項(xiàng)回顧性研究表明，采用碳酸氫鈉配方進(jìn)行血濾治療時(shí)可出現(xiàn)低血糖126，因此，應(yīng)根據(jù)需要選擇恰當(dāng)?shù)难潜O(jiān)測(cè)和控制方案。血糖和電解質(zhì)在RRT過(guò)程中變化較大二、并發(fā)癥預(yù)防和處理RRT治療可有下述4大類并發(fā)癥：抗凝相關(guān)并發(fā)癥，如出血（胃腸道、穿刺點(diǎn)、尿道）和HIT:血管導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，如全身感染、栓塞、動(dòng)靜脈漏、心律失常、氣胸、疼痛、管路脫開(kāi)、血管撕裂等；體外管路相關(guān)并發(fā)癥，如膜反應(yīng)：緩激肽釋放、惡心、過(guò)敏反應(yīng)；氣體栓塞；治療相關(guān)并發(fā)癥，如低溫、貧血、低血容量、低血壓；酸堿、電解質(zhì)異常：低磷血癥、低

56、鉀血癥、酸中毒、堿中毒；代謝：脂質(zhì)；藥物相關(guān)：藥物動(dòng)力學(xué)改變等。下述嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)處理：常見(jiàn)并發(fā)癥描述：4大類低血壓低血壓是血液透析模式下的常見(jiàn)并發(fā)癥，血液濾過(guò)時(shí)少見(jiàn)。與膜相關(guān)的緩激肽激活、補(bǔ)體系統(tǒng)激活有關(guān)，另外過(guò)敏反應(yīng)也是導(dǎo)致低血壓之一127,1。28這可以采用生物相容性高的濾器或透析器加以避免。血透開(kāi)始采取低血流速率也是預(yù)防低血壓的方法之一。低血壓原因和處理感染管道連接、取樣、置換液和血濾器更換是外源性污染的主要原因；最為嚴(yán)重的是透析液或置換液被污染引起嚴(yán)重的血流感染。嚴(yán)格無(wú)菌操作是防止感染的主要措施。導(dǎo)管穿刺處的血腫可并發(fā)感染，應(yīng)積極預(yù)防。密切監(jiān)測(cè)、及時(shí)發(fā)現(xiàn)、良好穿刺技術(shù)及拔除導(dǎo)管后的有效壓迫是降低和防止該并發(fā)癥的關(guān)鍵。感染的預(yù)防血小