局解病例分析0

1、局部解剖學(xué)病例分析杜欣 引起潰瘍的幾大誘因：徐春胃潰瘍急性穿孔 胃潰瘍是指胃黏膜出現(xiàn)超過黏膜基層的局限性圓形或橢圓形缺損。 胃潰瘍穿孔是指胃潰瘍未得到及時(shí)控制，繼續(xù)發(fā)展，侵蝕胃黏膜下層、肌層和漿膜層，形成胃腸腔與腹腔相交通的孔穴，從而導(dǎo)致整個(gè)胃壁洞穿。 患者，男性，48歲，農(nóng)民；因上腹部突發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐4 h急診入院。患者于3年前開始出現(xiàn)噯氣、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在飯后0.51 h出現(xiàn)，持續(xù)1至2 h后可自行緩解。本次發(fā)病為飽餐后不久，突然感到上腹部劇烈疼痛，呈刀割樣，伴惡心、嘔吐，很快感到全腹疼痛。 檢查見患者取平臥姿態(tài)，表情痛苦，身體不敢翻動，面色蒼白，出冷汗，肢體發(fā)

2、冷，脈搏快而細(xì)弱，腹式呼吸減弱，不敢深吸氣；腹肌緊張，腹部呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，以上腹部明顯。X線檢查顯示膈下可見半月形游離氣體。診斷為胃潰瘍并發(fā)急性穿孔。病例噯氣 噯氣（i q）是中醫(yī)名詞。俗稱“打飽嗝”,是各種消化道疾病常見的癥狀之一。尤其是反流性食管炎、慢性胃炎、消化性潰瘍和功能性消化不良，多伴有噯氣癥狀。噯氣是胃中氣體上出咽喉所發(fā)出的聲響，其聲長而緩，古代稱為噫氣（y q）。反酸 反酸是指胃內(nèi)容物經(jīng)食管反流達(dá)口咽部，口腔感覺到出現(xiàn)酸性物質(zhì)，它與十二指腸內(nèi)容物經(jīng)胃、食管反流達(dá)口咽部，口腔感覺到出現(xiàn)苦味物質(zhì)，統(tǒng)稱為反酸。反酸所致的癥狀和危害可有燒心；食管痛；吞咽痛；吞咽困難；呼

3、吸道癥狀。腹式呼吸 腹式呼吸分順呼吸和逆呼吸兩種，順呼吸即吸氣時(shí)輕輕擴(kuò)張腹肌，在感覺舒服的前提下，盡量吸得越深越好；呼氣時(shí)再將肌肉放松。逆呼吸與順呼吸相反，即吸氣時(shí)輕輕收縮腹肌，呼氣時(shí)再將它放松。腹式呼吸的臨床意義 腹式呼吸是讓橫膈膜上下移動。由于吸氣時(shí)橫膈膜會下降，把臟器擠到下方，因此肚子會膨脹，而非胸部膨脹。為此，吐氣時(shí)橫膈膜將會比平常上升，因而可以進(jìn)行深度呼吸，吐出較多易停滯在肺底部的二氧化碳。板狀腹 因急性胃腸穿孔或臟器破裂所致急性彌漫性腹膜炎，腹膜受刺激而引起腹肌痙攣、腹壁常有明顯緊張，甚至強(qiáng)直硬如木板，稱為“板狀腹”。分析 胃潰瘍多發(fā)生在4050歲之間的男性，半數(shù)以上潰瘍發(fā)生于胃小

4、彎，亦可發(fā)生于賁門附近或胃后壁。其主要癥狀為上腹痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛。痛疼常發(fā)生于進(jìn)餐后0.51小時(shí)，在下次進(jìn)餐前自行緩解。部分病人可只表現(xiàn)上腹隱痛不適、飽脹、厭食、噯氣、泛酸等癥狀。病史可達(dá)幾年或十幾年。其常見的并發(fā)癥是出血和急性穿孔?；颊邽槭裁闯霈F(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？1 本例病人至少已有3年的胃潰瘍病史。本次因飽餐誘發(fā)急性穿孔，突發(fā)上腹部劇烈刀割樣痛疼，引起彌漫性腹膜炎，病人處于休克狀態(tài)。分析：穿孔酸、堿性腸內(nèi)容物35h后刺激癥狀可減輕腹腔812h后細(xì)菌性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎彌漫性腹膜炎休克 該病人因飽餐后導(dǎo)致胃潰瘍急性穿孔，大量的胃內(nèi)容物進(jìn)入腹膜腔引起彌漫性腹膜炎，刺激

5、壁層腹膜周圍神經(jīng)，使腹肌反射性收縮，引起腹肌緊張而呈板狀，因此出現(xiàn)“板狀腹”。 由于壁層腹膜神經(jīng)屬于周圍神經(jīng)，感覺靈敏,定位較準(zhǔn)確，因此疼痛先出現(xiàn)于上腹，后蔓延至全腹導(dǎo)致壁腹膜受炎癥累及，而出現(xiàn)全腹反跳痛。 由于臟層腹膜神經(jīng)屬于內(nèi)臟神經(jīng)，對炎癥、壓迫、膨脹、牽引、腔內(nèi)壓力、的刺激較為敏感，而且對疼痛定位較差，因此當(dāng)炎癥累及到臟層腹膜神經(jīng)時(shí)從而出現(xiàn)壓痛和反跳痛。 由于腹膜炎癥導(dǎo)致腹肌（尤其是膈?。┚o張，肌張力下降而出現(xiàn)腹式呼吸減慢甚至消失?；颊邽槭裁闯霈F(xiàn)患者為什么膈下出現(xiàn)游離氣體？2 胃潰瘍急性穿孔后，胃腸道內(nèi)的氣體可進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生氣腹，因此站立時(shí)作X線檢查，在膈下可見半月形游離氣體陰影。若給患

6、者施行胃大部切除時(shí)應(yīng)結(jié)扎哪些動脈?這些動脈來自何處?走行于何處?3 在行胃大部切除術(shù)時(shí)應(yīng)沿胃小彎分離并結(jié)扎胃右動脈、胃左動脈。 沿胃大彎分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動脈和胃網(wǎng)膜左動脈。動脈名稱來源分布胃左動脈腹腔干賁門及胃小彎附近的胃壁胃右動脈肝固有動脈胃網(wǎng)膜右動脈胃十二指腸動脈胃大彎前、后壁和大網(wǎng)膜胃網(wǎng)膜左動脈脾動脈這些動脈的來源和分布： 胃網(wǎng)膜右動脈: 起自胃十二指腸動脈，在大網(wǎng)膜前兩層腹膜之間沿胃大彎下緣向左走行，與胃網(wǎng)膜左動脈吻合，與胃網(wǎng)膜左動脈吻合，沿途發(fā)出分支至胃前、后壁和大網(wǎng)膜。 胃網(wǎng)膜左動脈: 起自脾動脈，經(jīng)胃脾韌帶入大網(wǎng)膜前兩層腹膜之間沿胃大彎走行，與胃右動脈吻合，沿途發(fā)出小支分布于支至胃前、后壁和大膜。 胃左動脈: 起自腹腔干，行向左上方，至胃的賁門附近發(fā)出食管支后轉(zhuǎn)向右，在小網(wǎng)膜之間沿胃小彎向右走行，與胃右動脈吻合，沿途發(fā)出分支至胃的賁門及胃小彎附近的胃壁。 胃右動脈: 起自肝固有動脈，在小網(wǎng)膜內(nèi)行至幽門上緣，再沿胃小彎行向左，沿途發(fā)出分支至十二指腸上部及胃小彎附近的胃壁。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)哪些器官？4 術(shù)中應(yīng)注意勿損傷結(jié)腸中動脈；在游離胃大彎時(shí)只能將胃網(wǎng)膜左、右動脈弓發(fā)出并分布至胃大彎的短支結(jié)扎，保留動脈弓于大網(wǎng)膜；勿過多游離十二指腸殘端，以避免損傷十二指腸上動脈和胰十二指腸上動脈，否則殘端缺血，影響愈合。 另外，術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷膽胰管及胰腺等器官。手