心理咨詢師如何進(jìn)行自殺評估

1、心理咨詢師如何進(jìn)行自殺評估？自殺評估是一個復(fù)雜的技術(shù)，它需要大量的理論學(xué)習(xí)和長期在督導(dǎo)幫助下的實踐。 它不僅包括對于來訪者危機(jī)狀態(tài)的評估，它也包括對于咨詢師自身狀態(tài)的一個覺察。 所以如果今天我說這一個半小時的講課，可以讓一個咨詢師的自殺評估技術(shù)，從無到有，從有到精通，那我現(xiàn)在吹牛。但是不妨我們今天從概述開始，來了解自殺評估都包括哪幾個方面？文章 目 錄自殺評估從咨詢師的自我 覺察開始自殺評估中的危險因素和保護(hù)因素， 收集臨床信息如何展開危機(jī)訪談和自殺評估安全計劃建立Part.1 自殺評估從咨詢師的自我覺察開始首先我想請大家思考一下，你都是從什么時候開始了解一位來訪者？是從他填寫的資料？是從接到

2、他的第一個電話開始？而從我們了解來訪者的那一秒開 TOC o 1-5 h z 始，他也在影響著我們。我們都知道咨詢師是咨詢當(dāng)中那個最重要的工具，但是咨詢師也是人。我們在面對來訪者的時候，我們的情緒體驗時刻影響著我們自己這個工具的有效性。大量的關(guān)于反移情和咨詢師情感體驗的這個研究都表明了，自殺評估是最容易造成咨詢師強(qiáng)烈情緒反應(yīng)的臨床工作之一。我們的情緒、我們的思維和我們的行為是緊密相連的。所以 一個咨詢師在情緒濃烈狀態(tài)下所做出來的臨床判斷和處理措施，與他在冷靜狀態(tài)下的判斷和處理是截然不同的比如我有一個非常深刻的印象：我有一次出心理急診，那一個下午三個小時之內(nèi)， 我接了三個危機(jī)干預(yù)。而這三個小時過

3、后，我感覺到我的腦子像是被在油鍋里面炸過一樣，都已經(jīng)完全是麻木了，但是好像心里面又有一滾開水，在咕嘟咕嘟咕嘟咕嘟咕嘟地跳。這個時候前臺給我打了一個電話說：“畢老師你好，我們現(xiàn)在還有一個學(xué)生在哭，我知道你您現(xiàn)在有些疲倦，但你能不能現(xiàn)在過來看看他？”“好，這是我的工作，我必須去做?！钡莻€時候我真的已經(jīng)感覺自己從頭發(fā)絲到腳底板，都已經(jīng)是麻木了，我深深地吸了一口氣，把這個學(xué)生請進(jìn)來了以后，她還是在哭。我請她坐下，我說： “看起來你今天真是過得很不容易啊，你怎么了？”這個學(xué)生說： “我今天上了一門課，課里面講的都是奴隸史、人口販賣，我覺得人性怎么可以這么殘忍？我覺得特別的難受?！蹦俏揖蛦査?，我說：

4、“你的家人、親友當(dāng)中有人被拐賣嗎？你是不是有相關(guān)的這個心理創(chuàng)傷？”我還問了她近期是不是有大的心事。然后她說： “我沒事，我就是上課太難過了，我想找一個地方哭一哭?！痹谀且豢?，我的心里面有一種如視重負(fù)的感激， 我都能感覺到我心里有一個小人，特別想要站起來，過去擁抱這個來訪者說，謝謝你，謝謝你今天不處于危機(jī)狀態(tài)。而我在如釋重負(fù)以后，接下來的三分鐘，說實話， 我真的一點都沒有辦法集中注意力去聽她在說什么，那三分鐘也完全不是我最好的臨床狀態(tài)。所以今天我在這里一開始就和大家討論自殺評估當(dāng)中咨詢師的反移情和情緒體驗。 就是因為有效的評估和干預(yù)是從咨詢師體察開始。為什么我們在自殺評 TOC o 1-5 h

5、z 估當(dāng)中， 咨詢師會容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的反移情呢？因為哪怕是最有經(jīng)驗的咨詢師，也沒辦法說可以完全的預(yù)測我來訪者下一步的行動。而我常常在臨床的自殺評估當(dāng)中對我的來訪者說： “你知道嗎？其實我沒有讀心術(shù)，我也不知道你此時此刻所有的想法，所以我只能根據(jù)你告訴我的一切，盡我所能的去幫助你”。我們作為一個人，在面對未知的時候，我們最常有的情緒反應(yīng)是什么？是焦慮， 對不對？焦慮、非?？謶值淖稍儙煟谒男闹袝a(chǎn)生什么樣子的反應(yīng)呢？他有可能會放大了這個來訪者去自殺的可能性，而忽視了他所收集的客觀的臨床信息，以及忽視來訪者的保護(hù)資源。那這個時候他的臨床判斷有可能就不再是完全基于臨床的信息，而基于是需要安撫咨詢師自

6、身的焦慮和自身的恐懼。 這時候在干預(yù)上就有可能造成了過早或者過度的介入。比如說一個咨詢師，特別是新手咨詢師，在面對自殺評估中的來訪者的時候，很有可能在沒有完全判斷的情況下簽了不自殺合約。而當(dāng)你在和來訪者還沒有形成一個良好的咨訪關(guān)系，你們的信任還沒有完全達(dá)成的時候，來訪者就算簽了這個合約， 他也不太可能形成心理上的承諾，他反而容易感覺到自己是被咨詢師所控制，所束縛。在經(jīng)歷了高度的焦慮以后，往往會怎么樣？我們?nèi)藭杏X到無助，對吧？在自殺評估當(dāng)中，咨詢師當(dāng)然是不希望來訪者自殺。但是另一方面，我們作為咨詢師，我們根本沒有辦法完全地控制，或者說全盤地預(yù)測來訪者的行為。所以說自殺評估是一個高壓力低控制的狀

7、態(tài)。 大家想想，這其實是不是和習(xí)得性無助的這個實驗情景很像？而當(dāng)我們咨詢師體驗了很濃烈的無助的時候，我們的無助會通過我們言語和非言語的表達(dá)，讓來訪者感受到，并且使來訪者他們更加的無助。一個無助的咨詢師往往也會自我懷疑。 那么在臨床干預(yù)上，有可能過早地強(qiáng)行要求來訪者住院，或者過早地要求轉(zhuǎn)介，造成了來訪者的脫落。無助讓人挫敗，而反復(fù)的挫敗呢會讓人怎樣？會讓人憤怒，甚至憤恨。你想有的時候你在自殺評估當(dāng)中，花了很多的時間心力，但是好像他在訴說自己自殺意向的時候很猶豫；當(dāng)你在邀請他一起做安全計劃的時候，他的反應(yīng)往往是“哦哦，有道理！ ”但是然后他可能拋出了一系列的理由去反斥你。這些都是很容易讓一個本身就

8、已經(jīng)非常無助或者非常恐懼的咨詢師產(chǎn)生憤怒， 產(chǎn)生反感。而 憤怒的情緒在我們的自殺干預(yù)當(dāng)中其實是很危險的。 一位憤怒的咨詢師，有可能夸大了來訪者的危險程度，而低估了來訪者的求助意愿，甚至?xí)幸鉄o意地批評來訪者。我曾經(jīng)看過一位憤怒咨詢師的一個錄像，這個咨詢師在和來訪者做安全計劃的時候， 這個來訪者屬于那種 “哦， 聽起來是有道理”， 然后強(qiáng)調(diào)很多很多的 “但是” 。這個咨詢師后來實在是忍不住，她說： “你看下你的家人，你的朋友，包括我， 大家都非常好心地在幫你，因為我們都非常地?fù)?dān)心你，所以你自己也要重視起來，你不能只是依靠別人?！蔽矣浀卯?dāng)時在那個錄像當(dāng)中，我能感覺到這個來訪者停頓了一秒鐘，然后這個

9、來訪者開始有更多的點頭“好??！好！ ”其實你想，當(dāng)你的咨詢師告訴你說， “你自己要重視起來，別人都在關(guān)心你”，就是說你給別人添麻煩了。而在自殺的危險因素當(dāng)中，感覺自己是別人的負(fù)擔(dān)，這是一個很危險的因素。一個感覺自己是別人負(fù)擔(dān)的人是更有可能實施自殺行為的，所以這其實是一個惡性的循環(huán)。在臨床咨詢對于自己反移情的體察當(dāng)中，我們往往更容易體察和承認(rèn)焦慮、恐懼以及無助；我們不太容易體察，甚至也不太愿意承認(rèn)我們有憤怒。因為大家的身份認(rèn)同基本上都是助人者，咨詢師是一位助人者，所以對于來訪者的憤怒和我們的職業(yè)熱情是相沖突的。那你的憤怒也有可能出現(xiàn)在你對于個案的概念化和理解當(dāng)中。比如一位憤怒的咨詢師，有可能在他

10、的個案概念化當(dāng)中說： “來訪者的自殺只是為了引人注意，這個來訪者的自殺意念更多地是達(dá)成人際關(guān)系上的操縱。這有沒有可能是事實？也有可能。但是在做這樣的概念化中，我會很鼓勵咨詢師去反省當(dāng)你觀察到或者當(dāng)你相信來訪者的自殺意念他有這樣的控制或者操控的目的的時候，你所產(chǎn)生的這個情緒反應(yīng)。在自殺的評估當(dāng)中，還有沒有其他可能的咨詢師情緒反應(yīng)呢？當(dāng)然還有！比如說特別想要保護(hù)對方，咨詢師有可能也會產(chǎn)生抑郁的感覺，或者感覺到自己被操縱。我在這里只是強(qiáng)調(diào)了四種最常見的焦慮、 恐懼、 無助和憤怒。咨詢師在自殺評估當(dāng)中自身情緒的體察和處理，在今天是沒有辦法達(dá)到一個完全的頓悟，它需要長期的督導(dǎo)和長期的實踐。而我們要去體察

11、自己情緒反應(yīng)的最終目的在于，我們要分清在干預(yù)當(dāng)中哪些出自于本身的？我們體察自己情緒反應(yīng)的最終目的是在于，我們要分清在自殺干預(yù)當(dāng)中， 做了某些措施，有哪些是出于對自己本身情緒安撫的需求？ 而哪些是真實基于我們所收集的臨床信息？那么，我們體察到了自己的反移情之后，該如何應(yīng)對呢？應(yīng)對的第一步是正?；?。 存在這種情緒其實有它的合理性。就像我們剛才說的， 自殺評估是一個高壓力低控制的狀態(tài)，但是我們都知道情緒的存在是合理的，但卻未必是完全有效的。我們在自殺評估當(dāng)中都會面對一個讓人挫敗的現(xiàn)實，那就是再有經(jīng)驗的咨詢師也都會有或多或少的情緒反應(yīng)，或者或多或少的反移情。所以 同輩的督導(dǎo)和支持是很重要的。 或者你

12、有自己的督導(dǎo)師，然后去參加案例討論，及時和你的同事或者同行商討。研究也表明，一位咨詢師在處于孤立無援的狀態(tài)的時候，（這一點，也提醒在座各位，如果是你自己單獨(dú)開診所的咨詢師，這一點的話尤其需要注意），一個人單獨(dú)面對高壓力狀態(tài)的時候，情緒的強(qiáng)度有可能會更大，所以 需要更多的專業(yè)支持 ，從你的同行或者你的同事當(dāng)中，尋求到支持，去照顧自己的情緒，讓你更勇敢，也更專業(yè)地面對來訪者的痛苦。正?；?，我會鼓勵大家去理解并且消化自己的反移情。 我們咨詢師的情緒也是和我們的價值觀，特別是對于生命或者是選擇這樣的價值觀息息相關(guān)的。在自殺評估當(dāng)中，咨詢師很多的時候會發(fā)現(xiàn)自己的一些價值觀常常影響到你的臨床干預(yù)：來訪

13、者是否有權(quán)利去選擇他是否要結(jié)束生命？還有咨詢師對于來訪者的選擇是否有責(zé)任？而這個責(zé)任有多大？在中國， 現(xiàn)在我知道有一個比較棘手的狀況，就是還沒有一個明晰的法律規(guī)定， 說咨詢師對于來訪者的自殺要負(fù)什么樣的責(zé)任、或者這責(zé)任有多大、這個責(zé)任邊界在什么地方。很多時候我們會發(fā)現(xiàn)，咨詢師的干預(yù)措施，可能會受到你所工作的環(huán)境，你所工作的單位，還有你自己成長的經(jīng)歷有關(guān)。第二點就是我們的情緒其實正在試圖的告訴我們，我們的極限在哪里。 就像一開始我舉的那個例子，經(jīng)過了三個小時，做了三個危機(jī)干預(yù)以后，我其實已經(jīng)達(dá)到我的極限了。很幸運(yùn)第四個來訪者，他沒有危機(jī)狀態(tài)，但如果當(dāng)時他正處于一個危機(jī)狀態(tài)，那我是會請同事，在我做

14、完一遍自殺評估以后再進(jìn)來做一遍自殺評估，而且我會跟我的同事一起商討干預(yù)的具體措施。因為這個時候當(dāng)我了解到我已經(jīng)達(dá)到我的極限的時候，我會求助最后一點，在應(yīng)對反移情的時候，在我做督導(dǎo)的時候，我都會用一個 “請進(jìn)”和“請出”這樣的一個方式 ，和我的實習(xí)生，一起去探討他們的反移情。如果我發(fā)現(xiàn)我的實習(xí)生對于一個高危的來訪者產(chǎn)生了強(qiáng)烈的反移情，那我會請他們?nèi)ジ攀鲎约簩τ趤碓L者的情緒反應(yīng)是什么。 然后我會請他們想象，在接下來的三分鐘或五分鐘，能不能把你的焦慮、你的擔(dān)憂、你的憤恨、你的挫敗，請出我們的督導(dǎo)室，我們在督導(dǎo)室里面只保持你客觀的觀察和好奇心。在保持了你的好奇心以后，我們再來問，對于來訪者的危機(jī)程度，

15、你真實收集到的臨床信息是什么？你真實觀察到的臨床的反應(yīng)是什么？那么基于你的臨床信息和你的臨床觀察，你會做一個什么樣的判斷？當(dāng)做完了“請出”以后，我會再做一個“請進(jìn)”。就是現(xiàn)在，我們把所有的咨詢師的情緒都請進(jìn)來。 你的情緒是需要支持的，比如說你現(xiàn)在最需要的是什么？你需要你的督導(dǎo)告訴你下一步應(yīng)該怎么做？你是需要知道更多的法律上的信息？是不是要請教法律顧問？還是說你需要一個情感上的支持？我們今天雖然沒有辦法做一個像朋輩督導(dǎo)那樣的討論，但我會請大家在課下做一個這樣的小作業(yè)：就是請你回顧一個你所做過的相對棘手的自殺評估案例，你能不能像現(xiàn)在這樣內(nèi)省，你在當(dāng)時有什么樣的情緒反應(yīng)？而你是如何體察到自己的情緒呢

16、？大家都知道情緒有四元素：情感、思維，想法和軀體反應(yīng)。那么對你來說，你是如何體察到自己的情緒的？你的情緒反應(yīng)，在當(dāng)時的自殺評估當(dāng)中，有沒有影響到以及如何影響到你的臨床干預(yù)？你又是如何處理你的情緒反應(yīng)？你的處理措施當(dāng)中哪些有效？哪些無效？好，這一部分就是今天的第一部分，就是自殺評估從咨詢師的自我覺察開始。Part.2 自殺評估中的危險因素和保護(hù)因素我們剛才然后說了很多關(guān)于臨床信息和臨床觀察?？赡苡腥司蛦柫?，那么在臨床當(dāng)中，需要收集什么樣的信息呢？臨床信息當(dāng)中我會給大家歸為三個大類：第一類叫做長期的危險因素， 第二類叫近期的危險因素， 第三類叫做保護(hù)因素。長期的危險因素有哪些？簡而言之有很多，在今

17、天沒有辦法一一概述，但是我也給大家列出了四個主要的分類長期危險因素的四大類。第一類包括自殺意念和行為相關(guān)的病史。 一個人如果在過去曾經(jīng)有過自殺的意念， 或者甚至實施自殺的行為而沒有成功。這個沒有成功的行為，在很大程度上是會降低它對于自殺的恐懼。特別是如果你做的這個行為沒有對于你的身體，或者說你的社交有很大的這個影響， 那么在這個過程當(dāng)中，當(dāng)你反復(fù)地去實施自殺行為以后，它會降低一個個體對于自殺或者死亡本身的恐懼。而在自殺干預(yù)當(dāng)中，我們會說，一個人對于死亡的恐懼，它其實是一個很強(qiáng)的保護(hù)因素。 假使我有一個來訪者，他來到我的咨詢室以后告訴我，他昨天或者說近期剛剛有一次自殺的嘗試，那么在我的心中就會亮

18、起紅燈。第二類長期危險因素叫做心理創(chuàng)傷。 我們中國人會有一句老話，叫做一朝被蛇咬， 十年怕井繩，這什么意思？就是當(dāng)我們有一個心理創(chuàng)傷以后，那么在特定的情況下，我們的心理創(chuàng)傷有可能會被觸發(fā)。而被觸發(fā)的時候，我們常常會有一種驚恐的反應(yīng)。你想十年怕井繩，這可不就是一個驚恐的反應(yīng)嗎？而 人在驚恐的狀況下，常常會有一種沖動性的行為， 比如說一個被蛇咬過的人， 在看到蛇的時候有可能會慌不擇路，然后會立刻逃跑。所謂的沖動性行為就是因為你心中的驚恐或你心中的一個強(qiáng)烈的情緒，你做出一個應(yīng)對性的行為，而 你沒有辦法真正去評估這個行為當(dāng)下的后果。沖動性是自殺意念的一個非常可怕的危險因素，它會在自殺意念上火上澆油。而

19、另外一方面，除了沖動性以外，心理的創(chuàng)傷被觸發(fā)以后，有的人會產(chǎn)生退縮，特別是如果這個心理創(chuàng)傷跟人際交往有關(guān)的話，他可能會有一個人際退縮和孤立。第三大類的長期危險因素叫做長期的心理疾患。 比如說幾年反反復(fù)復(fù)經(jīng)歷抑郁、或者焦慮、或者心理疾病癥狀，比如說精神病性癥狀，那么這些長期的心理疾患會給人產(chǎn)生大量的高強(qiáng)度的痛苦，或者絕望。而這個時候會有自殺的想法，甚至在心中去幻想自己的自殺，是人們對于結(jié)束痛苦的一個幻想或者結(jié)束痛苦的一個方式。我有的時候會對我的自殺評估的來訪者說， 其實在某種程度上，自殺的想法是你在經(jīng)歷了非正常經(jīng)歷以后的正常反應(yīng)。最后一大類的長期危險因素叫做長期的自恨式心態(tài)， 也就是認(rèn)為自己真的

20、很失敗，特別是覺得自己是負(fù)擔(dān)。在臨床當(dāng)中，如果一位來訪者跟我說， “我的爸爸媽媽，我的家人，我的朋友，如果沒有我的話，他們活的會更好”。這句話會比來訪者說 “我其實常常想到自殺”更可怕。 因為前者使自殺好像在他的心里面 TOC o 1-5 h z 產(chǎn)生了一種益處，起碼他覺得他可以通過自殺去幫助其他人。這是在臨床的信息當(dāng)中要去收集的長期危險因素。那么近期危險因素有哪些呢？我會鼓勵咨詢師在收集近期危險因素的時候，去 關(guān)注來訪者自殺的想法、計劃和意向 （待會我會詳細(xì)說）。同時還有他能夠取得的自殺的資源： 比如說他身邊有什么樣的工具；他有什么樣的藥物？他有什么樣的利器可以傷害到自己？還有一個不可忽視的

21、就是網(wǎng)絡(luò)的資源，很多的人特別是現(xiàn)在的年輕人，他們在想到自殺的時候，可能會在網(wǎng)絡(luò)上先去搜索自殺都有什么樣的方式。他們是不是最近有比較強(qiáng)的這個社會隔絕？社會隔絕可能包括他退出他的社會活動，或者給別人寫遺書，或者把他的東西分送給別人。同時還要去看他最近是否經(jīng)歷了巨大的壓力？有沒有什么誘因。同時也要關(guān)注他在近期內(nèi)的沖動行為，比如說和別人起沖突、沖動性駕駛，或者說其他的一些沖動行為，比如說暴飲暴食、酗酒、 濫用藥物這樣的沖動性行為；是否有加劇近期危險信號當(dāng)中的沖動性，然后也是一個很危險的信號。除了危險性因素以外，我們還要去關(guān)注的是什么？就是保護(hù)性因素。 來訪者經(jīng)歷了這么多的痛苦，有的時候他可能呈現(xiàn)一個很

22、絕望狀態(tài)，但是并不代表說他在生活當(dāng)中完全無法應(yīng)對。哪怕說他應(yīng)對的方式有可能產(chǎn)生了更多的問題，但他也是在應(yīng)對。還有他的生活當(dāng)中會有一些其他的資源。一個常見的保護(hù)因素就是來訪者的求助動機(jī)， 他求生求好的欲望，他對于生活的希望。比如說有的時候我會問來訪者，如果活下來，你希望你的生活當(dāng)中能夠經(jīng)歷到什么？還有一點是來訪者的一些前瞻性思維， 什么叫前瞻性思維？就是他可能會想到“我周五還有一個考試、會有一個報告，我下個月還要出一趟差，或者說我年底還想要發(fā)一篇文章等等。就是當(dāng)他對于自己不管是近期的未來還是遠(yuǎn)期的未來， 有一些想法和打算的時候，他其實是有心理投入的。這種前瞻性思維在某種程度上是會幫助他去保持他對

23、生活的希望。如果說來訪者對于死亡和自殺有恐懼，那么這也是一個很好的保護(hù)因素。還有他對家人或者對朋友會不會有歉疚感 ？有 責(zé)任感 ？一個很常見的就是女性可能對于自己的子女有很強(qiáng)的責(zé)任感。研究也表明，在統(tǒng)計數(shù)據(jù)的角度來說，年輕的母親如果有一個或者有幾個年幼的子女，那么她實施自殺行為的可能性并不是特別的大，那當(dāng)然了，這也只是統(tǒng)計上來說。還有就是 來訪者的社會支持他有沒有親朋好友？特別是有沒有親朋好友已經(jīng)了解到，他有自殺的意念？最后就是應(yīng)對的方式，這個來訪者，想到自殺的時候，他是如何應(yīng)對？我們?yōu)槭裁匆谂R床當(dāng)中收集這些信息呢？這其實是我們對自殺干預(yù)做準(zhǔn)備的。 因為我們在干預(yù)當(dāng)中，我們的目的是什么？就是

24、要放大來訪者的保護(hù)因素，而且同時降低它的危險因素影響。我剛才提到在收集近期危險因素的時候，要去收集關(guān)于自殺意念的信息，現(xiàn)在我來詳細(xì)的講一下。按照危險的等級，對于自殺意念其實有這樣的一個劃分：第一個最輕度的叫做被動式， 什么叫做被動式的自殺意念呢？就是這個來訪者可能會講， “唉呀，我覺得我這么活著還不如死了”，或者說， “我不想自殺，但是我覺得現(xiàn)在這樣子活著，如果明天一睡不醒了，其實也可以接受”，或者來訪者可能會說。 “有時候在街上走著走著，我在想，這個時候來一輛大卡車，把我撞死，其實這也不錯”。就是在這樣的想法當(dāng)中，來訪者沒有主動的說他要采取什么樣行動去結(jié)束自己生命，但是他會有這種我想要放棄自

25、己生命的想法，這叫做被動式。當(dāng)我聽到來訪者有這樣被動式的想法的時候，一般來說我都會繼續(xù)問下去，我會問， “ 那在這樣的想法里面，你都有可能用什么樣的方法結(jié)束自己的生命呢？”有的時候來訪者說， “我沒想過什么樣的方法，我就是覺得有的時候活得實在是太累”， 這就是完全的被動式。有的時候來訪者會說，我沒有什么想法，或者說我有的時候覺得那可能跳樓吧； 或者因為我是在加州工作，加州在那個舊金山附近，大家可能都知道很著名的是舊金山大橋是一個有名的這個自殺的地點，有的人了解到這點，想到自殺，可能（說去）跳橋，去（跳）舊金山大橋。如果他有這樣一個模糊的計劃，就屬于有想法無計劃，或者有想法有一個模糊的計劃。在這

26、個時候，我就會再問他說，那如果說想到跳橋，你有沒有想過是跳哪一座橋呢？或者你是用什么樣的方法去到金門大橋呢？也就是我會去再細(xì)化地問他，他在這個計劃當(dāng)中的地點、時間以及實施的方法。有的時候來訪者會說，我沒想那么多，那這個就真的是屬于有想法，但是無計劃。有的時候來訪者會真正的開始，然后跟你說，他想到了，或者說他要去嘗試一個什么樣子的計劃，在這計劃當(dāng)中，他可能要用什么樣的交通方式去到那個地方， 這就可能屬于有想法有計劃有資源。 那這個時候我就再會問他有沒有這樣的意向？有的時候來訪者會說，我常常這么想，但是我不會這么做。這屬于什么？有想法有計劃，但是無意向。這時候我就會去說，那什么阻止了你？我為什么會

27、這么問？因為我想要去知道他的保護(hù)因素是什么。同時我也問，我聽到你說你不會這么做，我聽到你說你不會結(jié)束自己的生命，但你有沒有過一些小的嘗試？比如你有沒有過在網(wǎng)上去搜集怎么樣去自殺的行為？去閱讀別人自殺的故事？你有沒有嘗試過？如果說你的計劃是從樓上跳下來， 你有沒有走到過樓頂上？或者說是高層某一個樓里面，在樓頂上徘徊？或者說在窗邊徘徊？來訪者告訴我說他都有過這樣的嘗試。那這個就叫做有想法， 有計劃，無意向，但有嘗試。當(dāng)然了，如果一個來訪者他是有想法，有計劃，有意向，也有過嘗試。如果來訪者是處于這樣的一個狀態(tài)的時候，這當(dāng)然是最危急的狀態(tài)。在我的臨床實踐當(dāng)中，前三者也就是被動式，有想法、無計劃或者模糊

28、計劃、有想法有計劃但是無意向這三個等級的自殺意念可以被列入低危機(jī)，或者說中等危機(jī)，在這個時候用安全計劃是合適的。但如果一個來訪者已經(jīng)有想法，有計劃又有意向，甚至有意向還有嘗試的時候， 那么這個時候可能就要去考慮更高一層次的臨床干預(yù)， 比如說強(qiáng)制住院，或 者說聯(lián)系來訪者的家人。中國和美國因為不同法律的規(guī)定，咨詢師一般來說會有不同的臨床干預(yù)。在美國， 咨詢師不需要通過家人，可以只是在和法律部門的協(xié)作下，強(qiáng)制安排住院；但在國內(nèi)的話住院是需要有家人的簽字。不管怎么樣，在不同的環(huán)境當(dāng)中干預(yù)的細(xì)則是不一樣的。但是歸根結(jié)底你做決定的指導(dǎo)的方案是相通的，就是你要根據(jù)來訪者的危險等級去做出相應(yīng)的干預(yù)措施。那么在

29、這里我給大家講一個案例。雖然說在今天我們沒有完全地去做現(xiàn)場，或者說是做角色扮演，那我能不能請大家去閱讀一下這個案例，同時用剛才我給大家提示的，長期的危險因素、近期的危險因素、還有保護(hù)因素去分析一下。這個無名當(dāng)然是個假的個案，無名這個案例當(dāng)中，他所經(jīng)歷的危險因素和保護(hù)因素是什么？我也想請問大家，如果你是無名的咨詢師，在接下來的自殺評估當(dāng)中，你都會問一些什么樣的問題？還有你會去做出一個什么樣的判斷？這個就是第二步。為大家列一下提綱，第二步是自殺評估中的危險因素和保護(hù)因素。 我們現(xiàn)在知道了需要收集什么樣的信息，那接下來的問題就是我們?nèi)绾稳ナ占@樣的信息？Part.3如何展開危機(jī)訪談和自殺評估當(dāng)我剛開

30、始做臨床評估的時候，我經(jīng)常會遇到的擔(dān)憂就是如果問這些問題，可是來訪者有所保留或者避而不談怎么辦？后來我就意識到，如果我的來訪者對我有所保留或者避而不談，很有可能是什么？ 是咨詢師在做自殺評估當(dāng)中跳過了最重要的步驟。 什么最重要的步驟呢？正常化和透明化。 也就是說你的信任和關(guān)系，在危機(jī)評估訪談當(dāng)中，只有你真正的慢下去，然后你才有可能快起來。正?；钦f什么？老實說，我們要幫助來訪者去體會到說他現(xiàn)在的這個自殺的想法是可以理解，當(dāng)然不是一個最好的選擇，但是是可以理解，這個理解就是說，他自殺的想法是和他的經(jīng)歷有關(guān)系。就像我剛才說過的，有的時候我會對我的來訪說，你現(xiàn)在有這樣自殺的想法，聽起來是你在經(jīng)歷了非

31、正常的人事物以后的一個正常的反應(yīng)。比如說在我們剛才這個無名的個案當(dāng)中，他經(jīng)歷了那么多的挫敗，他自己在心里面對自己這么多的否定，而且他也非常地害怕他的同事和他的導(dǎo)師對他有否定。那可能正?；倪^程當(dāng)中我就會說：“ 一個人活著，你要承受這么多的挫敗，這么多的羞恥和恐懼，那真的是相當(dāng)?shù)睦?，有的時候人可能會有累的活不動了的感覺” 。還有一個就是透明化。什么叫透明化？就是來訪者在和我們交談，特別是談他自己心中最羞恥的那一部分，或者他最隱私的那部分的時候，他其實是很恐懼的。 如果咨詢師能夠把你會如何去保持保密原則，如何去打破保密原則，這所有的過程告知來訪者，其實會給來訪者有一個他有所控制的感覺。我會鼓勵特別

32、是私人執(zhí)業(yè)的咨詢師，如果沒有前臺，或者說是沒有其他輔助人員幫助的情況下，需要花一定的時間和來訪者去澄清保密原則， 以及打破保密原則的條件， 要告知來訪者你會在什么樣的情況下打破保密原則，以及打破保密原則以后，來訪者有可能會面臨的后果。這也就要求咨詢師要先做一個功課，就是了解你工作環(huán)境的設(shè)置。比如說在我所工作的環(huán)境當(dāng)中，我會告訴我的來訪者說，你所說的一切都是保密的。但是會有一些情況是法律要求我要打破保密原則，比如說有即刻的危險，或者說是人身安全受到威脅，還有比如說虐童虐待老人，虐待殘疾人，或者說是法官要求我打破保密原則，那我有可能是需要報告的。但是我工作的環(huán)境很有可能跟你工作的環(huán)境是不一樣的。那

33、么每一個咨詢師必須的功課就是了解在工作的環(huán)境當(dāng)中，在什么樣的情況下，是必須要打破這個保密原則，單位的要求是什么？還有一個就是我會跟我的來訪者討論，如果打破了保密原則會發(fā)生什么？比如說在美國是會發(fā)生強(qiáng)制住院，那么強(qiáng)制住院的過程會怎么樣？會有什么樣的人員去介入？在住院的過程當(dāng)中，來訪者會遇到誰？比如說有精神科醫(yī)生，然后有社會工作者等等的，他會受到什么樣的救助，這些我都會詳細(xì)地告訴我的來訪者。在你的工作環(huán)境當(dāng)中，比如說你是在大學(xué)里面，如果你打破了保密原則以后，你是會報告給誰，對方會做什么樣的處理？當(dāng)這一切你的來訪者都了解到了以后，他反而會更有控制感，而這個控制感其實是來訪者和咨詢師建立信任感的一個基

34、礎(chǔ)。這個時候可能會有人說，如果來訪者特別擔(dān)心對我坦誠的后果，他是不是會隱瞞？我是這樣想的，如果一個來訪者特別擔(dān)心他坦誠的后果，越是擔(dān)心 ， 越代表什么？ 越代表他是向前看，也就是說他有很多的前瞻性思維， 他在考慮的和在擔(dān)心的是他之后會發(fā)生什么事情。這個時候可能我會抓住那個點，我就會說，聽起來你真的非常在乎家人對你的看法；或者我會說，聽起來你真的非常在乎你的前途，或者你的教育，或者你的學(xué)習(xí)；我猜雖然你此刻心里想自殺，但是并不代表你完全做好了放棄一切的準(zhǔn)備。而且有的時候我會強(qiáng)調(diào)的一點是，就算我要打破保密原則，我要報告，但我的目的不是為了讓你關(guān)起來，或者說我的目的并不是強(qiáng)制你去住院，或者要去告訴什么

35、人，而是說在此時此刻，當(dāng)你現(xiàn)在已經(jīng)沒有辦法保障自己安全的時候，而且 自殺成為一個你的腦中揮之不去的解決問題的方法的時候，我能不能和你一起去找到其他的應(yīng)對方法？有的時候大家會問，那我應(yīng)該怎么樣開始去問，你有沒有自殺呢？在這里會推薦很多很多的方法，我個人比較常用的方法是第三人稱問法。 有的時候當(dāng)我們用第三人稱的時候，不會讓來訪者感覺到說信息有悖正?；?，會覺得自殺的想法呢并不是一個非常羞恥的事情。有很多種的表述的方法，比如我會說：很多人在承受你所承受的痛苦的時候，可能會有活不下去的想法，這是他的想法。你呢？ 或者我會講，聽到你這段時間承受了這么多的痛苦，我在想你是否想過自殺？在來訪者開始討論他有自殺

36、想法的時候，我會更多去關(guān)注來訪者的細(xì)化的行為問題。 比如他在什么樣的情況下想到自殺。我會問， 那你上一次想到自殺的時候， 那之前發(fā)生了什么？你見到了什么人事物？你想到了什么？你想到了這樣的想法，那后來呢？后來發(fā)生了什么？你做了什么？那么這個詢問的過程當(dāng)中，其實我就是在收集危險因素，而且我也在收集保護(hù)因素的信息。 而且在你做這個問題的過程當(dāng)中，你其實可以做一個干預(yù)，去增強(qiáng)他的保護(hù)因素。比如說來訪者他可能提到說，我想到了死，想到了尋死，但是我沒有這么做，因為我還惦記著我的家人。那可能我就會在這一點上做一個強(qiáng)化，然后我說，那你在這么痛苦的情況下，還惦記著你的家人，他們對你一定很重要。那你覺得如果你真

37、的走了，會對他們有什么樣的影響？在這個時候，我還會去問你什么時候會有這樣的想法？這個想法然有多頻繁？通過訪談過程去幫助來訪者反思和觀察自己自殺想法的頻率、強(qiáng)度、 還有發(fā)生的條件， 其實也是在幫助他理清我們下一步如何去做安全的計劃，和如何去做安全的干預(yù)。以上這部分就是危機(jī)訪談，如何開展危機(jī)訪談，危機(jī)訪談和自殺評估。Part.4 安全計劃建立我們說了這么多，最后一步就是怎么樣幫助來訪者實施一個安全計劃。在這里我也再次強(qiáng)調(diào)，當(dāng)一個來訪者已經(jīng)產(chǎn)生了自殺的想法，有詳細(xì)的計劃，并且有準(zhǔn)確的意向，而且他也有過嘗試；或者你真的是感覺到這個來訪者的安全已經(jīng)沒有辦法真正保證的時候，安全計劃并不是一個很好的方式，怎

38、么樣讓來訪者去保證他的安全，在這個時候才是最重要的。那可能一些強(qiáng)制的措施：比如說強(qiáng)制住院，或者通知他的家人，或者說是其他的一些在你的工作環(huán)境當(dāng)中，在你的工作條件下，最適用的方式才是合適的。安全計劃適用于什么？適用于 低等強(qiáng)度或者中等強(qiáng)度的自殺意念和自殺危險 。 我為什么在這里使用一種叫做安全計劃，而不是安全合約或者非自殺合約？是因為什么？安全計劃相比合約來說，它更加會給來訪者一種控制感，因為它是來訪者和你共同建立的，而且最后形成的來訪者自己可以使用的應(yīng)對的方式。一般來說我都會跟來訪者講，今天咱們談了一個小時，咱們談了兩個小時，你離開了這里以后，你可能還是會想到自殺。因為自殺的這種想法，可能是反

39、反復(fù)復(fù)的。但是人最沖動最危險的階段一般是短期的，它不會超過24 小時。那么我們可不可以一起做一個進(jìn)化？就是當(dāng)你離開咨詢室，在下一次見我之前，或者下次見你的精神科大夫之前，如果你發(fā)現(xiàn)你的自殺的想法已經(jīng)到了最沖動或者最危險的時候，可以讓自己保證自己的安全。第一步我會請來訪者去預(yù)測， 在接下去的一個星期會有什么讓他感覺到觸動，或者讓他會產(chǎn)生自殺想法的這個事件。同時會讓他去了解他自殺想法出現(xiàn)的規(guī)律。我會問他，過去的這幾天甚至幾周當(dāng)中，每一次你有自殺的想法之前，你都見到了誰？都發(fā)生了什么事情？有沒有什么樣的規(guī)律？還有，有的時候可能并不是外界的人事物，而是一種內(nèi)部的想法。那么你在出現(xiàn)自殺想法之前，一般來說

40、都會有什么樣的想法？那么通過這樣子的探討，幫助來訪者自己去歸納。在預(yù)知提到這個應(yīng)激事件了以后，我會鼓勵來訪者，去建立一個個人應(yīng)對的方法 。 首先就是建立一個安全的環(huán)境， 特別是如果來訪者已經(jīng)有一些他能夠想到的， 在他的居住環(huán)境當(dāng)中有可能會產(chǎn)生危險的一些工具，比如說一些刀具、利器、藥品、等等。我可能會跟他討論說，那你怎么樣可以妥善地去保存這些工具，比如說你可不可以請別人代管這些工具？你把這些工具先給別人。比如一個來訪者，他講， 我在自殺之前看到了我剃胡子的刀片以后，然后我就有一種很強(qiáng)的用這個刀片去割我手腕的這種想法。那么我就可能會問他，聽起來， 那個刀片是一個讓你更有刺激的東西。那你覺得你現(xiàn)在可

41、以怎么樣去妥善保管這個刀片，是把它鎖起來呢？讓你不看到；還是讓你的室友去保管它？還是干脆就扔掉？可能有的人說，我走到了我的陽臺，或者當(dāng)我走到哪一個樓的時候，我就有比較強(qiáng)的特別想要跳下去的那種沖動；那我可能就跟他講，那好， 我們可以怎么樣去讓你免于應(yīng)對這個沖動的麻煩，可能這一段時間我們可以提醒自己離開那個環(huán)節(jié)當(dāng)你在家里的時候盡量不去你的陽臺，或者盡量地避開哪一棟樓。在建立了一個相對安全的環(huán)境以后，一般來說，我們會去跟來訪者現(xiàn)場地去演練一些痛苦忍受技巧。 為什么？因為我們的情緒往往是不會一直處于同一個特別激烈的狀態(tài)的，人特別激烈的憤怒或者焦慮，還有特別沖動的行為，一般來說是沒有辦法持續(xù)很長時間的。

42、我們?nèi)说哪I上腺素是有極限的，我們不可能一直處于一種特別沖動的狀態(tài)。那么我們在很痛苦的那一段狀態(tài)，如果采用這個痛苦忍受技巧，可以幫助人們扛過那段痛苦；用痛苦忍受技巧可以幫助來訪者挨過那段痛苦，但是不把情況變得更糟。痛苦忍受技巧本身是一堂課，如果大家感興趣的話，我推薦大家去讀辯證行為療法里面痛苦忍受技巧那一部分。如果說你對于辯證行為療法沒有什么興趣， 你可以幫助來訪者能去想在上一次特別痛苦的時候，都做了什么？誰幫助了你？什么對你最有幫助？你可以跟來訪者，通過他自己的資源，去建立一個他可以自己應(yīng)對的方式。在安全計劃當(dāng)中，最后一點特別重要的是什么？就是運(yùn)用社會資源打破孤立我有的時候會對我的來訪者講，比

43、起心里痛苦，更難過的是在痛苦當(dāng)中你自己獨(dú)自的掙扎。所以在建立安全計劃里面非常重要的一點，就是他能夠去想他的社會資源有什么，他自己的親朋好友當(dāng)中有沒有人是他在有自殺想法的時候就可以去聯(lián)系的，而且這個人可以對他提供陪伴，而且是那種比較理解性支持的陪伴。除了社會資源以外，還有專業(yè)資源。如果說有的來訪者不愿意去打攪親朋，那么我會鼓勵這樣的來訪者說，那你可以聯(lián)系什么樣的專業(yè)資源？比如說在學(xué)校有沒有熱線服務(wù)心理的急診？或者說在醫(yī)院有沒有急診室？離你最近的醫(yī)院的急診室是什么？或者跟來訪者一起在安全計劃上寫下某一個自殺熱線。同時自殺評估和自殺的干預(yù)，不可能是在一次的咨詢以后就完成了，他肯定是要有后續(xù)的。要跟來

44、訪者去討論說，我下一次咨詢跟進(jìn)在什么時候？是一周幾次？一周兩次嗎？還是一周三次?除了咨詢師以外，還有誰可以做一個專業(yè)的資源？比如說有沒有可能介入精神科大夫?很多的時候，這個精神科的藥物可以和咨詢師一起為來訪者提供一個最有效的危機(jī)干預(yù)。這一部分也是我們今天講課的最后一部分，叫做安全計劃的建立。講課的內(nèi)容就到這里。Part.5 提問環(huán)節(jié)問一、如何鼓勵自己的親朋好友，如何幫助他們做自殺干預(yù)？（非來訪者）答： 我想在這里簡單的提一下，一定要分清你是不是這個人咨詢師。如果你只是這個人的朋友，或者你是他的親人，那么你給他最好的幫助，并不是去成為她的咨詢師，而是去幫助他去尋求一個專業(yè)的幫助。舉個例子來說，如

45、果你的親朋好友他今天向你求助，是因為他摔斷了腿，你的反應(yīng)是會說：好，那我來幫你醫(yī)治你的腿，或者說我來幫助你，然后把你的腿恢復(fù)了嗎？不會的。我們第一反應(yīng)就是，好，我?guī)闳メt(yī)院。對嗎？所以， 把專業(yè)的事情交給專業(yè)的人去處理，會是一種更好的選擇。問二、如果我們的親人（學(xué)生）不經(jīng)意提到有自殺的想法，我該怎么辦？答： 總的方向是說你要鼓勵和幫助你的親朋好友去尋求專業(yè)的幫助。那這可能包括這幾個部分：首先就是 詢問自殺的意念，在你的生活當(dāng)中（你不是咨詢師噢），你可以作為一個親朋好友去詢問，你的朋友或者你親人是不是有自殺的意念。如果對方不愿意談， 不要堅持不懈，不要不放手，你可以換一個另外的方式或者另外的時間

46、再去問他。其次如果說你想要去問對方的自殺意念的時候，最好找一個比較有隱私或者安全的地方去交談， 不要在一群人當(dāng)中去問他說，“ 唉， 你最近是不是想要自殺？”在詢問的同時，你也要給對方說話的自由， 有的時候當(dāng)我們特別焦慮的時候，會說“你可千萬不要想自殺呀”； “你可千萬不要想不開啊”，這樣是不好的。并且， 當(dāng)你在去問之前，最好是備好你可用的資源， 比如說有什么樣的熱線電話。然后有什么樣的資源，比如說在學(xué)校，輔導(dǎo)員的姓名是什么，咨詢中心的電話是什么？以及有可能有助的這個資訊都是可以的，要事先備好。這里可能有的人就會問說我要怎么樣去問我的好朋友，他想不想自殺呢？這個問題有很多種，但是我會跟大家強(qiáng)調(diào)：

47、不要問什么樣的問題。首先就是不要做反問， “你沒有想去自殺吧？你不會想到自殺吧？”因為這樣的問題是會給對方一種什么樣的影響？這其實是一種責(zé)難，是一種指責(zé)。 當(dāng)對方感受到你是在責(zé)備他的時候，他會更想要去求助嗎？是不會的。舉個例子，通常會向什么樣的人求助呢？你會更多的向理解你的人，或者不批評你的人求助。那有沒有比較婉轉(zhuǎn)的問法呢？（當(dāng)然再次強(qiáng)調(diào)，這不是咨詢師的問法，這是一個朋友的問法）。 “你最近是不是很不開心？你這次看起來真的很痛苦??？你有沒有想過自殺呀？你痛苦會不會讓你覺得你都不想活了？你是不是有覺得生不如死??？”這樣的問題呢，我們會說它可能聽起來會讓你覺得有一些害怕，甚至有的人會說是不是有可能

48、我的朋友本身不想要自殺，但是我問了這個自殺的問題，他反而會想自殺。在我們臨床的研究當(dāng)中，其實發(fā)現(xiàn)說你去問別人這個是否想要自殺，反而會讓別人會有一種如釋重負(fù)的想法。好，那么再問了他的問題以后，第二個的話就是要去做一個勸說，如何去勸人去尋求幫助，去活下去呢？要注意到就是首先你要全身的聆聽他的困難和困境 。有的時候，你要記住說自殺，其實是人在絕望和無解的時候的一種出路。所以 你勸說他的重心是要怎么樣去解決，怎么樣去尋找其他的方法去解決問題 。在你完全了解你的朋友經(jīng)歷了什么之前，不要妄下評論，不要妄下指責(zé)。有的時候這個勸說可以把重心放在說，現(xiàn)在我們一起去尋求幫助。比如說你可以講說： “那謝謝你對我的信

49、任，你可不可以跟我一起去尋求幫助？那你可以讓我?guī)闳プ稍冎行膯?？”?很多的時候自殺的、有自殺想法的人，甚至最后有自殺嘗試的人，他們往往相信他們是沒有救的。所以呢， 你可能需要做一些更多的方法，或者說是一些更多的嘗試來協(xié)助他們。最佳的這個轉(zhuǎn)介的方法是直接帶著這個人去見可以提供幫助的人。比如說：“那我現(xiàn)在帶你去咨詢中心，好不好？我現(xiàn)在帶你去見醫(yī)生，好不好？”。那么第二好的幫助的方法呢，就是得到這個人說我會好，我會接受幫助的這個承諾， 然后跟他一起計劃說什么時候他可以去接受幫助， 他可以怎么樣去接受幫助。那如果你發(fā)現(xiàn)你的朋友，或者你的親人特別的排斥，他現(xiàn)在根本就沒有做好準(zhǔn)備。 那我建議說不要強(qiáng)求

50、， 我們只要提供對這個人有助的咨詢和資源，并且嘗試得到這個人的真心的承諾：我會去接受這個協(xié)助。只要這個人愿意接受幫助，不管是他現(xiàn)在去求助，還是未來去求助，這都是一個正面的。問三： 私人執(zhí)業(yè)咨詢師判斷來訪者有較大的可能傷害自己以后可以做的干預(yù)措施有哪些？如果來訪者家人或者緊急聯(lián)系人不配合協(xié)助，咨詢師又該怎么樣處理？可以調(diào)用的資源有哪些？在什么樣的情況下選擇報警，跟警察的溝通中需要注意哪些事項？答：那么回答這個問題，我想從這三個方面來回答，第一個就是私人執(zhí)業(yè)的咨詢師，我會強(qiáng)烈的推薦說，你一定要有自己案例督導(dǎo)的團(tuán)體，一定要有一個專業(yè)協(xié)助的團(tuán)體，單打獨(dú)斗太痛苦，然后也壓力太大。那么這個案例督導(dǎo)和專業(yè)支持的這個團(tuán)體呢，可以是以小組的形式，或者說如果你是私人執(zhí)業(yè)的話，最好是有一個你的法律顧問。 比如說你聘請一位律師，或者說是定期去咨詢一下法律方面的專業(yè)人士，去了解說在你職業(yè)的這個環(huán)境當(dāng)中你的法律責(zé)任是什么。這個在不同的國家，然后可能法律的規(guī)定是不一樣的，所以在這邊我也沒有辦法做一個很詳細(xì)的這個闡述，這個不是我的專業(yè)范圍，但是我會強(qiáng)