從指南看肺真菌感染的診治

1、從指南看肺真菌感染的診治-1- 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院 董亮侵襲性真菌感染已越來(lái)越常見(jiàn)發(fā)病率增加：易感人群增加骨髓和實(shí)體器官移植腫瘤化療侵襲性技術(shù)如各種留置導(dǎo)管腸外應(yīng)用廣譜抗生素、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑支持技術(shù)使原來(lái)致死性疾病或早產(chǎn)兒存活HIV/AIDS流行檢測(cè)或診斷技術(shù)提高肺真菌感染：CT、支氣管鏡與肺活檢血清抗原，PCR接觸真菌機(jī)會(huì)增加？中央空調(diào)系統(tǒng)、舊房改建裝修（普通人群真菌感染）-2-國(guó)外近年陸續(xù)出臺(tái)相關(guān)指南2002年 EORTC/MSG(European Organization for Research and Treatment of Cancer/Mycoses Study Grou

2、p ) 侵襲性真菌病定義2006年 FUNGINOS(Fungal Infection Network of Switzerland)成人侵襲性真菌病治療建議2008年 EORTC/ MSG 侵襲性真菌病修訂定義 IDSA(Infectious Diseases Society of America) 曲霉病診斷指南2009年 IDSA 念珠菌病診斷指南2011年 ATS 成人肺部真菌感染治療指南-3-近年國(guó)內(nèi)的侵襲性真菌診治指南2006年 侵襲性肺部真菌感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（草案）2007年 重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南2007年 肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)2009年 兒童侵襲性肺

3、部真菌感染診治指南-6-定義：侵襲性肺部真菌感染侵襲性肺部真菌感染（invasive pulmonary fungal infections, IPFI）不包括真菌寄生和過(guò)敏所致的支氣管肺部真菌感染原發(fā)性：多見(jiàn)于社區(qū)獲得性感染，可以沒(méi)有真菌感染的危險(xiǎn)因素，臨床過(guò)程緩和，兇險(xiǎn)程度低，臨床處理需確診后治療；繼發(fā)性：醫(yī)院獲得性，有明確的危險(xiǎn)因素，臨床急劇兇險(xiǎn)，需綜合分析和判斷，及時(shí)經(jīng)驗(yàn)治療及臨床診斷治療。引起IPFI常見(jiàn)的真菌主要是:念珠菌屬, 曲霉屬, 隱球菌屬, 接合菌（主要指毛霉）肺孢子菌等-7-侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則(草案) 2006定義：肺真菌病肺真菌病 (pulmonar

4、y mycosis或fungal disease of the lung) 由真菌引起的肺部疾病，主要指肺和支氣管的真菌性炎癥或相關(guān)病變，廣義地講可以包括胸膜甚至縱隔。由于存在隱匿性感染，故感染不同于發(fā)病，肺真菌病較肺部真菌感染定義更嚴(yán)格。侵襲性肺真菌病 (invasion pulmonary mycosis) 指真菌直接侵犯 (非寄生、過(guò)敏或毒素中毒) 肺或支氣管引起的急、慢性組織病理?yè)p害所導(dǎo)致的疾病。-8-肺真菌病診斷和治療專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2007;30(11):821-34主要致病性下呼吸道真菌分類-9-肺真菌病診斷和治療專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2007;30(1

5、1):821-34我國(guó)十年肺真菌病多中心回顧性研究研究組織者： 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)組織研究設(shè)計(jì)： 多中心回顧性研究研究目的： 旨在了解我國(guó)主要肺真菌病的種類、臨床微生物學(xué)及影像學(xué)特征等研究對(duì)象： 1998年1月-2007年12月期間，我國(guó)10個(gè)城市16個(gè)中心所有滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的474名肺真菌病患者-10-中華結(jié)核和呼吸雜志 2011;34(2):86-90.中國(guó)肺真菌病前五位病原菌-12-中華結(jié)核和呼吸雜志 2011;34(2):86-90.診斷因素-13-宿主/危險(xiǎn)因素臨 床特 征微生物學(xué)檢查組織病理學(xué)宿主(危險(xiǎn))因素外周血中性粒細(xì)胞減少中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)0.5109/L，且持續(xù) 10 d；體

6、溫38或36，并伴有以下情況之一：之前60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（10d）；之前30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；有侵襲性真菌感染病史；患有艾滋病；存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3周以上；有慢性基礎(chǔ)疾??；創(chuàng)傷、大手術(shù)、長(zhǎng)期住ICU，長(zhǎng)時(shí)間使用機(jī)械通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療等。-14-肺真菌病診斷和治療專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2007;30(11):821-34肺真菌病診斷診 斷級(jí) 別宿 主因 素a 臨 床證 據(jù) 微 生 物 學(xué) 證 據(jù) 組 織病理學(xué)證 據(jù) 有臨床診斷意義有確診意義確 診 b臨床診斷 擬 診 -15-注：a原

7、發(fā)感染者可無(wú)宿主因素，b為必要條件肺真菌病診斷和治療專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2007;30(11):821-34Wison LS, et al. Value in Health. 2005;5:26-34抗真菌感染防治策略-16-肺真菌病診斷和治療專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2007;30(11):821-34 2007 中國(guó)肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)-17-侵襲性肺曲霉病抗真菌藥物的選擇及用法2007 中國(guó)肺真菌病診斷和治療專家共識(shí)-18-念珠菌對(duì)抗真菌藥物的體外敏感率肺真菌病診斷和治療專家共識(shí). 中華結(jié)核和呼吸雜志 2007;30(11):821-342009 中國(guó)兒童侵襲性肺

8、部真菌感染診治指南肺念珠菌?。簩?duì)于克柔和光滑念珠菌感染，如無(wú)藥物敏感試驗(yàn)的條件，原則上首選卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑。侵襲性肺曲霉?。嚎蛇x擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B，病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療卡泊芬凈適用于患者不能耐受其他藥物或其他藥物無(wú)效時(shí)的治療。肺孢子菌肺炎：TMP-SMZ是首選藥物，療程2-3周?？ú捶覂魧?duì)肺孢子菌肺炎有一定療效，可用于TMP-SMZ耐藥或重癥患者。-19-中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào) 2009;24(12):21-2. 2011 ATS肺部真菌感染治療指南-20-Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128

9、2011 ATS肺部真菌感染治療指南-21-Am J Respir Crit Care Med 2011;183:96-128抗深部真菌藥的分類作 用 機(jī) 理 分 類代表性類別代表性品種殺菌性抗真菌藥 作用于細(xì)胞膜麥角固醇結(jié)合劑多烯類兩性霉素B 制霉菌素角鯊烯氧化酶抑制劑丙烯胺類特比奈酚(蘭美抒）布替奈酚作用于細(xì)胞壁-1，3葡聚糖合成酶抑制劑棘白菌素類卡泊芬凈（科賽斯） 米卡芬凈（米開民）抑菌性抗真菌藥作用于細(xì)胞膜固醇14-去甲基酶抑制劑唑類咪唑類咪康唑（第一代）酮康唑（第二代）三唑類 氟康唑（第一代）伊曲康唑（第一代）伏立康唑（第二代）泊沙康唑作用于細(xì)胞核抑制RNA、DNA合成嘧啶類5-氟胞

10、嘧啶類別代表品種臨床應(yīng)用優(yōu)缺點(diǎn)上市時(shí)間咪唑類咪康唑 （第一代）治療球孢子菌病、類球孢子菌病、組織胞漿菌病等有效 抗真菌譜廣 ，難溶于水,且不良反應(yīng)多、嚴(yán)重。 1981年美國(guó)上市 酮康唑 （第二代）對(duì)念珠菌、球孢子菌、類球孢子菌、組織胞漿菌均有良好作用， 抗真菌譜廣 ，但存在藥物相互作用，吸收問(wèn)題，無(wú)靜脈注射制劑等不良因素而被氟康唑和伊曲康唑取代。 1981年美國(guó)上市 氟康唑（第一代） 臨床應(yīng)用最廣泛，用于各種真菌感染、隱球菌病、慢性粘膜皮膚念珠菌病等 口服生物利用度高，藥物相互作用少，有很好的療效。 1990年美國(guó)上市，目前在國(guó)內(nèi)占據(jù)抗真菌藥物市場(chǎng)的50左右。 伊曲康唑 （第一代） 應(yīng)用于深部

11、真菌所引起的系統(tǒng)感染，如真菌性角膜炎、口腔念珠菌病、指、趾、真菌病。 比酮康唑療效更好、毒性更少，且脂溶性高，口服易吸收。與某些藥物聯(lián)用會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的心血管事件，禁用于嚴(yán)重腎功能不全患者。 1992年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市。唑類三唑類伏立康唑 ，泊沙康唑（第二代） 是侵襲性曲霉菌病、耐氟康唑的嚴(yán)重侵襲性念珠菌感染以及不能耐受其他藥或其他藥物治療無(wú)效的放線菌病和鐮孢菌感染的選用藥物?？咕V最廣，抗菌活性最強(qiáng)。雖然使用安全，但其不良反應(yīng)和藥物相互作用較氟康唑多。進(jìn)口伏立康唑2002年8月在美國(guó)上市，國(guó)產(chǎn)迪爾達(dá)寧2005年底在中國(guó)上市。伏立康唑伏立康唑化學(xué)結(jié)構(gòu)突破氟康唑丙基骨架上加入一個(gè)甲基；氟代嘧啶環(huán)取

12、代三唑環(huán)。提高在體內(nèi)的抗菌活性，擴(kuò)大抗菌譜增強(qiáng)對(duì)真菌p450去甲基酶的親和力作用機(jī)制藥代動(dòng)力學(xué)口服吸收迅速(1-2小時(shí)達(dá)Cmax)，口服生物利用度高(96%)穩(wěn)態(tài)分布容積(4.6 L.kg)-1，血漿蛋白結(jié)合率58%，并且與服用單劑量和多劑量的血藥濃度無(wú)關(guān)。非線性藥代動(dòng)力學(xué)特性，半衰期與劑量有關(guān)。經(jīng)肝臟CYP2C19、CYP2C9和CYP3A4同工酶代謝替加環(huán)素-多耐藥細(xì)菌感染的選擇Wang H, Chen M, et al. IJAA, 2010, 35: 227-2342003-2008中國(guó)大陸MDR的發(fā)生率不動(dòng)桿菌對(duì)碳青霉烯耐藥率（CHINET）耐藥率%year(CHINET數(shù)據(jù)；不動(dòng)桿

13、菌）MDR-AB感染增加醫(yī)生的臨床錯(cuò)誤增加低初始治療抗生素選擇的困難，降低初始治療的恰當(dāng)率，從而延遲患者獲得恰當(dāng)有效抗生素治療的時(shí)機(jī)。可能需要的抗菌素毒性反應(yīng)更大，殺菌效果更低。 Crit Care Med 2010; 38:S345S351 杭州eco,kpn:KPC-2 上海ecl:IMP-4 武漢ecl:IMP-4 深圳ecl,cfr:IMP-4IMP-4和KPC-2碳青霉烯酶在多個(gè)城市的腸桿菌科菌中發(fā)現(xiàn)華山醫(yī)院CRE菌株檢出率的變化檢出率（%）年份耐碳青霉烯的腸桿菌科需要引起臨床重視！2010年超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)，臨床幾乎“無(wú)藥可用”替加環(huán)素如何幫助應(yīng)對(duì)當(dāng)前耐藥挑戰(zhàn)，成為經(jīng)驗(yàn)性治療嚴(yán)重耐藥

14、感染的新選擇？第一個(gè)甘氨酰環(huán)素類抗生素1.泰閣(注射用替加環(huán)素)產(chǎn)品說(shuō)明書甘氨酰環(huán)素是四環(huán)素類抗生素的半合成衍生物，該類藥物在D環(huán)的第9位置上連接了一個(gè)甘氨酰氨基此種修飾既可維持四環(huán)素類的抗菌作用，又能對(duì)抗四環(huán)素類藥物的耐藥性機(jī)制(替加環(huán)素) 化學(xué)結(jié)構(gòu)式(替加環(huán)素)獨(dú)特的結(jié)構(gòu)：增強(qiáng)了體外抗菌活性和抗菌譜(G+/G-/非典型病原體/厭氧菌)避免了四環(huán)素類的耐藥機(jī)制在9 位上增加甘氨酰氨基1、產(chǎn)品說(shuō)明書。2、Zhanel GG et al. Expert Rev. Anti Infect. Ther. 2006;4(1):9-25.1、產(chǎn)品說(shuō)明書。 泰閣(替加環(huán)素) 抗菌作用替加環(huán)素通過(guò)與核糖體3

15、0S 亞單位結(jié)合、阻止氨?；痶RNA分子進(jìn)入核糖體A 位而抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成替加環(huán)素突破性的抗菌作用機(jī)制，有效對(duì)抗耐藥1、產(chǎn)品說(shuō)明書.2、Chopra I et al. Microbiol Mol Biol Rev. 2001;65:232-260.核糖體保護(hù)機(jī)制外排泵機(jī)制替加環(huán)素有效對(duì)抗兩大耐藥機(jī)制-核糖體保護(hù)和外排泵機(jī)制外排泵無(wú)法識(shí)別替加環(huán)素，不會(huì)將其泵出細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白不會(huì)與替加環(huán)素結(jié)合結(jié)合位點(diǎn)獨(dú)特具有很高的結(jié)合力外排泵替加環(huán)素替加環(huán)素替加環(huán)素不受常見(jiàn)耐藥機(jī)制的影響抗生素作用靶位改變?nèi)缜嗝顾亟Y(jié)合蛋白的修飾與-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥相關(guān)(包括碳青霉烯類等)抗生素酶的降解與-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥

16、相關(guān)DNA解旋酶突變與喹諾酮類的耐藥相關(guān)5、Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 4:S215-222.泰閣(替加環(huán)素)藥代動(dòng)力學(xué)特性 吸收1、產(chǎn)品說(shuō)明書。 6、Meagher AK et al.Diagn Microbiol Infect Dis. 2005;52(3):165-171.替加環(huán)素的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)aCmax = 0.87 g/mLCmin = 0.13 g/mLAUC0-24h = 4.7 gh/mLt = 42.4 h目前僅有靜脈劑型靜脈滴注后約1小時(shí)達(dá)到血藥峰濃度時(shí)間(小時(shí))替加環(huán)素預(yù)測(cè)血清濃度(

17、g/ml)a:首劑給與替加環(huán)素100mg ，隨后每12h 給與50mg，輸注30分鐘。替加環(huán)素)藥代動(dòng)力學(xué)特性分布替加環(huán)素廣泛的分布于身體各組織替加環(huán)素的穩(wěn)定狀態(tài)分布容積約為500-700升(7至9 L/kg)，且其分布范圍要超過(guò)血漿的分布容積根據(jù)臨床研究觀察(0.1至1.0 g/mL)，替加環(huán)素的體外血漿蛋白結(jié)合率約為71%至89%1、產(chǎn)品說(shuō)明書。 5、Peterson LR et al. Int J Antimicrob Agents. 2008;32 Suppl 4:S215-222.手術(shù)患者接受單劑100mg靜脈滴注；多劑替加環(huán)素用藥數(shù)據(jù)并未評(píng)估健康人體接受首劑100mg靜脈滴注，隨后

18、每12小時(shí)接受50mg替加環(huán)素靜脈滴注替加環(huán)素肝腎雙通道，臨床使用安全方便代謝替加環(huán)素在體內(nèi)并不經(jīng)過(guò)廣泛的代謝，只有微量的藥物形成代謝物排泄雙通道排泄途徑，約有59%通過(guò)膽汁/糞便排泄消除，33%經(jīng)尿液排泄替加環(huán)素排泄主要途徑為膽汁分泌，腎臟排泄為其次要途徑替加環(huán)素的代謝物不具有任何抗菌活性1、產(chǎn)品說(shuō)明書。 膽汁/糞便尿其他替加環(huán)素不與細(xì)胞色素P450相互作用，藥物間相互作用很少1、產(chǎn)品說(shuō)明書。 02替加環(huán)素具有超廣的抗菌譜G+菌厭氧菌/非典型菌廣譜覆蓋 -內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑三代頭孢菌素替加環(huán)素糖肽類碳青霉烯類喹諾酮類G-菌 耐藥G+菌耐藥G-菌 銅綠空白代表無(wú)體外抗菌活性；黃色/橙色代

19、表具有體外抗菌活性；棕色紋理代表此類別抗菌藥物中抗菌活性各有不同替加環(huán)素對(duì)銅綠假單胞菌天然耐藥 1、產(chǎn)品說(shuō)明書。2、汪復(fù)等。實(shí)用抗感染治療學(xué)。2004版 替加環(huán)素對(duì)于IAI常見(jiàn)致病菌及耐藥菌保持較強(qiáng)的抗菌活性鮑曼不動(dòng)桿菌腸桿菌科葡萄球菌屬腸球菌屬敏感率(%)CARES研究結(jié)果顯示：(替加環(huán)素)對(duì)IAI常見(jiàn)致病菌敏感性高11、王輝等。2009年CARES監(jiān)測(cè)總結(jié)報(bào)告。(替加環(huán)素)對(duì)革蘭陽(yáng)性菌的體外抗菌活性數(shù)據(jù)來(lái)自TEST耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:對(duì)11個(gè)國(guó)家40個(gè)研究中心，共計(jì)2089株革蘭陽(yáng)性菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果。NA :未知12、Hoban DJ et al.Diagn Microbiol Infeect Di

20、s.2005;52:215-227.替加環(huán)素對(duì)G+菌抗菌活性近似100%VRE：耐萬(wàn)古霉素腸球菌；MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌112、Hoban DJ et al.Diagn Microbiol Infect Dis.2005;52:215-227.13、Deborah DC et al. Chemotherapy 2008;54:91-100.(替加環(huán)素)對(duì)革蘭陰性菌的體外抗菌活性(1)數(shù)據(jù)來(lái)自TEST耐藥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目:對(duì)11個(gè)國(guó)家40個(gè)研究中心，共計(jì)4659株革蘭陰性菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果。收集美國(guó)9個(gè)中心區(qū)域的目標(biāo)致病菌，所有菌株運(yùn)送到一家中心實(shí)驗(yàn)室，共收集

21、225株不動(dòng)桿菌屬。NA :未知替加環(huán)素對(duì)G-菌保持強(qiáng)大的抗菌活性(替加環(huán)素)對(duì)厭氧菌的體外抗菌活性替加環(huán)素對(duì)厭氧菌保持較強(qiáng)的抗菌活性 1、產(chǎn)品說(shuō)明書。替加環(huán)素對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的體外抗菌活性替加環(huán)素對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌的敏感率在PUBMED上檢索替加環(huán)素微生物學(xué)的相關(guān)研究22篇，共檢測(cè)2384株不動(dòng)桿菌屬，其中1906株為鮑曼不動(dòng)桿菌(MIC 折點(diǎn)2 mg/l)9/18檢測(cè)的為MDR鮑曼不動(dòng)桿菌7/15檢測(cè)的為碳青霉稀耐藥的不動(dòng)桿菌屬替加環(huán)素對(duì)9/10多粘菌素耐藥菌株和17/17多粘菌素中敏菌株均敏感90%替加環(huán)素對(duì)世界范圍內(nèi)不動(dòng)桿菌屬敏感率對(duì)多重耐藥的不動(dòng)桿菌敏感性也高達(dá)收集北美洲(17.1%)、

22、歐洲(22.9%)、拉丁美洲(25.2%)和亞洲地區(qū)(34.8%)32個(gè)城市140家醫(yī)院的5127 株不動(dòng)桿菌屬 (MIC 2 g/mL)90%95%27、Karageorgopoulos DE et al. J Antimicrob Chemother 2008;62:45-55.28、Mendes RE et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2010;68(3):307-11.替加環(huán)素對(duì)嗜麥芽窄食單胞菌感染的體外研究一項(xiàng)多中心、多國(guó)的調(diào)查研究中自ICU住院患者中分離了131株嗜麥芽窄食單胞菌，分析其對(duì)常用抗菌藥物敏感性，菌株分離自血流感染、呼吸道感染、皮膚和

23、軟組織感染、尿路感染26、Brink AJ et al. SAMJ. 2010:100(6):388-394.33、Sader HS et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2005; 52: 203-208.敏感率(%)替加環(huán)素美羅培南環(huán)丙沙星阿米卡星頭孢他啶頭孢吡肟哌拉西林/他唑巴坦亞胺培南嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)替加環(huán)素敏感性高達(dá)90.1%(敏感性折點(diǎn)2mg/l)替加環(huán)素治療CAP臨床治愈率與左氧氟沙星相當(dāng)替加環(huán)素治療CAP的臨床治愈率均在80%以上臨床治愈率(%)253/282321/403319/394252/292P0.00122、Tanaseanu C et

24、 al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2008;61:329-338.ME人群m-mITT人群ME：微生物可評(píng)估；m-mITT：微生物修正意向治療替加環(huán)素治療伴隨其它基礎(chǔ)疾病CAP患者療效顯著替加環(huán)素治療伴隨充血性心力衰竭、糖尿病、COPD等其它基礎(chǔ)疾病的CAP患者同樣有效臨床治愈率(%)22/2214/2134/3528/3726/3223/3022、Tanaseanu C et al. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2008;61:329-338.亞太HAP

25、治療共識(shí)9/21/202255常用急救藥品的作用一 腎上腺素(Adrenaline )1mg/ml作用：腎上腺素受體興奮劑，能直接興奮和受體，其作用與交感神經(jīng)興奮時(shí)所產(chǎn)生的癥狀極其相似。 臨床應(yīng)用： (1) 心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：可以靜脈注射或氣管內(nèi)給藥，偶爾也可以心內(nèi)注射。靜脈注射時(shí)劑量是1mg ，每23分鐘一次。亦可1mg 、3mg、5mg間隔23分鐘給入。大劑量給藥方案能提高心肺復(fù)蘇的成功率，但不能降低死亡率，現(xiàn)不主張常規(guī)應(yīng)用。9/21/202256(2) 搶救過(guò)敏性休克： 能收縮血管，興奮心肌，升高血壓，松馳支氣管平滑肌。可以緩解過(guò)敏性休克所致的心跳微弱，血壓下降和呼吸困難等癥狀。 用法：

26、0.51mg 皮下注射或小劑量靜 脈滴注。9/21/202257（3）解除支氣管哮喘： 能興奮 受體，使支氣管平滑肌松弛，緩解哮喘。同時(shí)，能收縮肺血管，改善其它支氣管擴(kuò)張劑引起的通氣血流比例失調(diào)。 用法： 皮下注射，每次0.25mg 0.5mg， 極量1mg 。9/21/202258（4）與局麻藥物配伍應(yīng)用。（5）治療某些過(guò)敏性疾病。（6）青光眼的治療。9/21/2022593 不良反應(yīng)： 心悸、煩燥、頭痛、血壓升高及室 心律失不常。4 注意事項(xiàng)： (1) 器質(zhì)性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、 糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。 (2) 不可與氯仿、氟烷、洋地黃、銻劑 等合用。 (3) 酸性環(huán)境中作用降低

27、，與堿性藥物 混合后失效。9/21/202260二 多巴胺(Dopamine )20mg/2ml 1 作用： 屬兒茶酚胺類藥物，是去甲腎上腺素的化學(xué)前體，既有受體激動(dòng)作用，又有受體激動(dòng)作用，此外還有特異性受體多巴胺受體1和受體2的作用，生理?xiàng)l件下具有血管擴(kuò)張作用。9/21/202261臨床應(yīng)用中，其作用是濃度依賴性的。(1) 2-5ug/kg/min起多巴胺樣激動(dòng)作用， 擴(kuò)張腎血管和利尿作用。(2) 5-10ug/kg/min主要興奮受體， 興奮心肌，起正性肌力作用， 同時(shí)也具有血管擴(kuò)張作用。(3) 大于10ug/kg/min，受體興奮， 內(nèi)臟血管收縮，血壓升高。9/21/2022622 應(yīng)用

28、： (1) 治療各種原因引起的休克。 (以中、大劑量為主。) (2) 治療心功能不全。 (以中、小劑量為主。) (3) 因腎動(dòng)脈血流減少相關(guān)的水腫。 (小劑量。) (4) 治療腎功能不全。 (以小劑量為主，現(xiàn)不主張用于 急性腎功不全的少尿期。)9/21/2022633 不良反應(yīng)： 主要是劑量過(guò)大或注射速度過(guò)快引起的心動(dòng)過(guò)速、心律失常以及腎動(dòng)脈收縮所致腎功能不全。4 注意事項(xiàng)：(1) 周圍血管性疾病應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意周 圍循環(huán)，以免缺血、壞死。(2) 注射部位血管的刺激。(3) 不能與堿性藥物混合應(yīng)用。(4) 注意藥物間的相互作用。三 多巴酚丁胺(Dobutamine )20mg/2ml 1 作用：是

29、人工合成的兒茶酚胺類藥物，9/21/202264通過(guò)激動(dòng)受體，具有很強(qiáng)的正性肌力作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，伴有左室充盈壓的下降，其作用具有劑量依賴性。常用劑量是5-20ug/kg/min。2 臨床應(yīng)用：(1)急慢性心力衰竭。(2) 心源性休克。(3) 術(shù)后低排血量綜合征。9/21/2022653 不良反應(yīng)： 過(guò)量時(shí)引起血壓升高或心動(dòng)過(guò)速。4 注意事項(xiàng)：(1) 特發(fā)性肥厚性心肌病、高血壓、妊娠(2) 房顫病人，應(yīng)先用洋地黃制劑。(3) 忌與受體阻滯合用。(4) 忌與堿性藥物混用。9/21/202266四 間羥胺(Metaraminol )10mg/ml 阿拉明(Aramine )1 作用：興

30、奮受體，使外周血管收縮， 對(duì)受體有弱的興奮作用。2 應(yīng)用：用于休克的治療，有效治療劑量 是5-10ug/kg/min。 (常與多巴胺合用，其比例是3：2)。3 不良反應(yīng)： 頭痛、惡心、嘔吐、高血壓、心動(dòng)過(guò)速。9/21/2022674 不良反應(yīng)：(1)用藥10分鐘再調(diào)節(jié)速度。(2)器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢、 糖尿病忌用。(3)不宜與單氧化酶抑制劑合用。(4)不宜與洋地黃或其他擬腎上腺素藥合用。(5)可出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象。9/21/202268五 阿托品(Atropine )0.5mg/ml1 作用：阻斷M-膽堿能受體。2 應(yīng)用：(1)心肺復(fù)蘇： 用予迷走反射和阿斯綜合征 所致心臟驟停。亦可用于電

31、復(fù)律后的 心動(dòng)過(guò)緩。 (2)治療各種緩慢性心律失常。 (3)搶救感染性休克。9/21/202269(4)有機(jī)磷中毒的急救，達(dá)阿托品化后 維持給藥。(5)治療各種內(nèi)臟絞痛。(6)治療眼科疾病，散瞳孔。3 不良反應(yīng)：(1) 口干，興奮。(2) 不宜與堿性藥物合用。(3) 青光眼和前列腺肥大病人忌用。9/21/202270六 利多卡因(Lidocaine 0.1g/5ml1 作用：B 抗心律失常藥物?？梢种菩呐K自律性，降低心肌應(yīng)激性，提高心室致顫閾，不延長(zhǎng)Q-T間期。2 應(yīng)用：用于各種室性心律失常的治療。應(yīng)用時(shí)先以1-2mg/kg于1分鐘內(nèi)給入，可重復(fù)給藥，總量達(dá)4mg/kg，每次間隔15-20分鐘

32、，有效后1-4mg/min靜推。3 不良反應(yīng)：(1) 低血壓，嗜睡或抽搐。(2) 特異質(zhì)病人可能會(huì)出現(xiàn)心率加快，血壓升高等反應(yīng)。9/21/2022714 注意事項(xiàng)：有特異反應(yīng)者、高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝病、休克或嚴(yán)重心力衰竭禁用。七 碘胺酮 (Amiodarone )0.15g/3ml1 作用：屬類抗心律失常藥物，延長(zhǎng)心肌的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。因其副作用小，作用可靠而被認(rèn)為是藥物治療嚴(yán)重室性心律失常的最后手段。2 應(yīng)用：治療嚴(yán)重的室性及室上性心律失常。方法：靜脈注射，150mg 加入100ml液體中10分鐘給入，然后1mg/kg應(yīng)用6小時(shí)，9/21/2022720.5mg/kg維持，必要時(shí)可追加150mg?？诜ǎ河糜谛枰S持給藥或單獨(dú)口服給藥的患者。常于第一天或靜注的同時(shí)給600m