美國糖尿病協(xié)會(huì)2009糖尿病診療指南

1、 PAGE 50美國糖尿病協(xié)會(huì)2009糖尿病診療指南糖尿是一種慢性疾病，為了預(yù)防其急性并發(fā)癥，降低長期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，需要持續(xù)不斷地進(jìn)行治療，并且需要對(duì)患者進(jìn)行自我管理教育。糖尿病治療是一個(gè)復(fù)雜的問題，除了控制血糖，還有很多工作要做。目前，有大量的研究證據(jù)，支持旨在改善糖尿病預(yù)后的一系列干預(yù)措施。本指南希望為臨床醫(yī)生、患者，研究人員及其他相關(guān)人員提供一個(gè)糖尿病治療及治療評(píng)價(jià)的工具。需要注意的是，該指南適用于大多數(shù)糖尿病患者，遇到特殊情況，可靈活使用。我們不反對(duì)其他專家根據(jù)需要更嚴(yán)格的對(duì)患者進(jìn)行評(píng)價(jià)和管理。指南中的各項(xiàng)建議涵蓋糖尿病篩查、診斷及治療等多個(gè)方面，它們是已知或被認(rèn)為有助于改善糖尿病患者的

2、預(yù)后。美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)總結(jié)制定了一套分級(jí)系統(tǒng)(表1)，用來對(duì)支持各項(xiàng)建議的證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。支持每項(xiàng)建議的證據(jù)水平列在這項(xiàng)建議的后面，分別用A、B、C、E表示。表1ADA臨床實(shí)用建議證據(jù)分級(jí)系統(tǒng)證據(jù)水平說明A從高質(zhì)量、有少廣泛代表性、并有足夠檢驗(yàn)效能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的明確證據(jù)，包括:從高質(zhì)量的多中心試驗(yàn)獲得的證據(jù)。從有質(zhì)量分級(jí)的薈萃分析得到的證據(jù)。令人信服的非實(shí)驗(yàn)性證據(jù)，例如：符合“牛津循證醫(yī)學(xué)中心”制定的“全或無”定律的非實(shí)驗(yàn)性證據(jù)從高質(zhì)量、有廣泛代表性、并有足夠檢驗(yàn)效能的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中獲得的支持性證據(jù)，包括:在一個(gè)或一個(gè)以卜中心進(jìn)行的高質(zhì)量試驗(yàn)的證據(jù)。從有質(zhì)量分級(jí)的薈萃分析得到的證

3、據(jù)。B 從高質(zhì)量的隊(duì)列研究中得到的支持性證據(jù)，包括:從高質(zhì)量的前瞻性隊(duì)列研究中得到的證據(jù)。從對(duì)高質(zhì)量的隊(duì)列研究進(jìn)行的薈萃分析得到的證據(jù)。從高質(zhì)量的病例對(duì)照研究中得到的支持性證據(jù)。C從對(duì)照性較差或非對(duì)照性研究得到的支持性證據(jù)，包括:來自在方法學(xué)上有可能影響試驗(yàn)結(jié)果的有一個(gè)或一個(gè)以上的重要缺陷或有3個(gè)或3個(gè)以上小缺點(diǎn)的隨機(jī)試驗(yàn)。來自很可能有偏倚觀察性研究(如與既往的病例為對(duì)照的病例對(duì)照研究)。來自病例總結(jié)或病例報(bào)告的證據(jù)。從有矛盾的證據(jù)中經(jīng)權(quán)衡后得到的依據(jù)。E專家共識(shí)或臨床經(jīng)驗(yàn)。I分類及診斷A分類1997年，ADA公布了新的糖尿病診斷和分類標(biāo)準(zhǔn)；2003年，對(duì)空腹血糖受損的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂。糖尿

4、病在臨床上分為以下4類： l型糖尿病(因細(xì)胞被破壞所致，常導(dǎo)致胰島素絕對(duì)缺乏) 2型糖尿病(在胰島素抵抗基礎(chǔ)上出現(xiàn)進(jìn)行性胰島素分泌不足) 其他特殊類型的糖尿病，發(fā)病原因有多種，例如：細(xì)胞基因缺陷，胰島素作用基因缺陷，胰腺外分泌腺疾病(例如：囊腫性纖維化)，藥物或化學(xué)原因誘發(fā)(例如：AIDS或器官移植后的治療) 妊娠糖尿病(GDM)(妊娠期間診斷為糖尿病) 一些患者不能明確歸為l型或2型糖尿病。有時(shí)候，2型糖尿病可能發(fā)生酮癥酸中毒，而l型糖尿病患者雖然有自身免疫性疾病的特征，卻延遲發(fā)病，且進(jìn)展緩慢(但呈持續(xù)性)。這可能給兒童、青少年和成人糖尿病的診斷帶來困難。不過，隨著疾病的進(jìn)展，診斷會(huì)越來越明

5、確。B糖尿病的診斷表2列出了當(dāng)前非妊娠成人糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。此表共推薦了3種診斷糖尿病的方法，除非出現(xiàn)明確的高血糖癥狀，兩次診斷試驗(yàn)(于不同的兩天進(jìn)行)結(jié)果都達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)，才可明確診斷為糖尿病。75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)診斷糖尿病的敏感性和特異性優(yōu)于空腹血漿葡萄糖(FPG)檢測，但操作起來比較麻煩。由于FPG檢測操作簡單、患者易于接受及成本較低，已經(jīng)成為診斷糖尿病的首選檢測方法。雖然FPG檢測敏感性不如OGTT，不過，大部分FPG檢測不滿足而OGTT滿足糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，A1C水平在70以下。雖然OGTT不被推薦常規(guī)應(yīng)用于臨床，但是，OGTT檢測可用于對(duì)那些高度懷疑糖尿病的FPG

6、正常者或IFG患者進(jìn)行進(jìn)一步評(píng)價(jià)(見I.C)。以前，由于缺乏全球性的標(biāo)準(zhǔn)化檢測方法以及診斷標(biāo)準(zhǔn)的不明確，A1C不被推薦用于診斷糖尿病。但是，隨著A1C檢測方法全球標(biāo)準(zhǔn)化趨勢(shì)的增強(qiáng)，以及支持A1C用于預(yù)測糖尿病的觀察性研究證據(jù)的逐漸增多，2008年，美國糖尿病協(xié)會(huì)(ADA)、歐洲糖尿病研究協(xié)會(huì)(EASD)與國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)成立了一個(gè)聯(lián)合委員會(huì)，該委員會(huì)將有可能推薦A1C作為診斷糖尿病的首選檢測指標(biāo)，本指南發(fā)布時(shí)，關(guān)于診斷糖尿病的A1C切點(diǎn)問題，正在討論當(dāng)中，最新進(jìn)展將發(fā)布在(Diabetes Care)及diabetesorg。表2糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)1.FPG126mgdl(7.0mmolL

7、)?？崭故侵钢辽?小時(shí)無熱量攝入。*或2.出現(xiàn)高血糖癥狀，且隨機(jī)血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。隨機(jī)是指一天當(dāng)中的任何時(shí)間，高血糖的典型癥狀是指多尿、多飲及不明原因的體重減輕。或3.OGTT2小時(shí)血糖200mg/dl(11.1mmol/L)。該檢測應(yīng)當(dāng)按照世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)，需飲用75g無水葡萄精的水溶液。* *如果無高血糖癥狀，兩次診斷試驗(yàn)(于不同的兩天進(jìn)行)結(jié)果都達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)才可明確診斷為糖尿病。C糖尿病前期的診斷不足以診斷為糖尿病的高血糖被診斷為空腹血糖受損(IFG)或葡萄糖耐量減低(IGT)，二者的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下： IFG=FPG： 100mgdl(5.6mmol/L)12

8、5mgdl(6.9mmol/L) IGT=2hPG：140mgdl(7.8mmol/L)199mgdl(11.0mmol/L) IFG和IGT已經(jīng)被正式稱為“糖尿病前期” 。二者都是將來患糖尿病和心血管疾病(CVD)的危險(xiǎn)因子。無癥狀人群糖尿病前期及糖尿病篩查建議超重，肥胖(BMI25kg/m2)或有一個(gè)或一個(gè)以上糖尿病危險(xiǎn)因子(表3)而無糖尿病癥狀的人群，以及沒有這些危險(xiǎn)因素年齡超過45歲的人群，應(yīng)當(dāng)篩查糖尿病前期及糖尿病。(B)如果篩查結(jié)果正常，至少每3年進(jìn)行定期復(fù)查。(E)單用FPG或2hOGTT檢測，或者兩者同時(shí)應(yīng)用均可。(B) 對(duì)于IFG人群，OGTT能更好地確定其患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。(

9、E) 對(duì)于糖尿病前期患者，篩查、治療(如果有必要的話)CVD危險(xiǎn)因子。(B) 很多疾病的篩查和診斷手段存在很大區(qū)別，而對(duì)于糖尿病來說，兩者卻是一樣的。2型糖尿病存在一個(gè)很長的無癥狀期，而且存在重要的臨床風(fēng)險(xiǎn)因素。糖尿病得到診斷的途徑很多，從看似低危個(gè)體因偶爾進(jìn)行檢查而被診斷，到風(fēng)險(xiǎn)較高的個(gè)體因高度懷疑而接受篩查得到診斷，再到有癥狀的患者。在這里討論的篩查手段主要針對(duì)那些沒有癥狀的個(gè)體。用于診斷篩查糖尿病的方法也同樣適用于篩查糖尿病前期患者。A成年糖尿病前期及2型糖尿病的篩查表3 無癥狀成年糖尿病前期及糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)1.所有超重(BMI25kg/m2 *)或有其他糖尿病危險(xiǎn)因子的成人應(yīng)當(dāng)篩查糖尿

10、病前期及糖尿病，這些危險(xiǎn)因子包括： 運(yùn)動(dòng)不積極一級(jí)親屬患有糖尿病屬于糖尿病高危族群(例如：非洲裔美國人、拉丁美洲人、土著美國人、亞裔美國人、太平洋島民) 分娩體重9磅嬰兒或患有G D M 高血壓(140/90mmHg或接受降壓治療) HDL-C250mg/dl(2.82mmol/L) 患有多囊卵巢綜合征(PCOS) 先前檢出IGT或IFG 伴有其他與胰島素抵抗相關(guān)的臨床狀況(例如：重度肥胖、黑棘皮病) 有CVD病史2.無上述危險(xiǎn)因子，篩杏應(yīng)當(dāng)從45歲開始。3.如果篩選結(jié)果正常，應(yīng)當(dāng)每3年復(fù)查一次，根據(jù)篩查結(jié)果和當(dāng)時(shí)的危險(xiǎn)狀況分析決定下一步是否應(yīng)當(dāng)提高篩查頻率。 *一些種群這一數(shù)值可能偏低 2型

11、糖尿病常常是直到出現(xiàn)并發(fā)癥才得以確診，大約1/3的患者可能沒有被發(fā)現(xiàn)。雖然還沒有決定性證據(jù)(不大可能出現(xiàn)嚴(yán)格試驗(yàn)提供證據(jù)) 表明，針對(duì)無癥狀人群進(jìn)行大規(guī)模的篩查以早期發(fā)現(xiàn)糖尿病前期和糖尿病的效果如何，但是，早期篩查還是有必要的。糖尿病前期和糖尿病都是常見病，發(fā)病率逐漸上升，給公共衛(wèi)生系統(tǒng)帶來了很大負(fù)擔(dān)。2型糖尿病在確診之前通常要經(jīng)歷長期的無癥狀階段。目前有一些簡單的用以確定糖尿病前期的檢測手段。另外，高血糖持續(xù)時(shí)間長短是相關(guān)不良預(yù)后的強(qiáng)預(yù)測因子，目前有一些有效的干預(yù)措施以預(yù)防糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病(見)， 降低糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)(見)。表3所示是無癥狀的成年糖尿病推薦篩查標(biāo)準(zhǔn)。BMI25kg/m

12、2及有一個(gè)或一個(gè)上糖尿病危險(xiǎn)因子的成人都應(yīng)當(dāng)接受篩查。由于年齡是糖尿病的一個(gè)主要的危險(xiǎn)因子，因此，沒有其他危險(xiǎn)因子的人群，只要年齡超過45歲，就應(yīng)當(dāng)接受篩查。FPG檢測和2hOGTT都可用于篩查。2hOGTT可確定IFG和IGT患者，因此更有助于發(fā)現(xiàn)糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)及CVD風(fēng)險(xiǎn)升高的糖尿病前期患者。應(yīng)當(dāng)指出的是，同一個(gè)人不需要同時(shí)作這兩種試驗(yàn)。已經(jīng)證實(shí)，2型糖尿病一級(jí)預(yù)防措施主要對(duì)IGT患者而非IFG患者(不同時(shí)患有IGT)有效。正如以上(I.B)強(qiáng)調(diào)的那樣，F(xiàn)PG檢測比2hOGTT更方便易行、費(fèi)用更低、更容易為患者接受。而0GTT可能有助于更好地確定IFG患者進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。目前，尚不清楚

13、兩次檢測間隔時(shí)間多久比較合適。每3年篩查1次理由是漏診者可在隨后失訪前得到復(fù)查，而且即使被漏診，3年內(nèi)也很少可能發(fā)生任何明顯的糖尿病并發(fā)癥。由于需要對(duì)篩查結(jié)果陽性者進(jìn)行隨訪和討論，篩查應(yīng)當(dāng)在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行。不建議衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以外的社區(qū)篩查，這是因?yàn)楹Y查結(jié)果陽性者失訪率高，還有可能得不到有效治療。相反，篩查結(jié)果陰性者也不能保證得到定期復(fù)查。此外，社區(qū)篩查比較盲目，可能不能區(qū)分高危者和低危者或已診斷者，錯(cuò)誤地選擇篩查目標(biāo)。B兒童2型糖尿病的篩查近10年，雖然青少年2型糖尿病總體發(fā)病率保持較低水平，但是，青少年(特別是少數(shù)族群) 2型糖尿病的發(fā)病率顯著升高。這就支持在衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)2型糖尿病患病風(fēng)險(xiǎn)身高的成人

14、、兒童及青少年進(jìn)行篩查的建議。表4總結(jié)(有修改)了ADA關(guān)于在兒童和青少年當(dāng)中篩查2型糖尿病的專家共識(shí)。表4無癥狀兒童2型糖尿病篩查標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)：超重(BMI相應(yīng)年齡，性別第85百分位點(diǎn)，體重對(duì)比身高第85百分位點(diǎn)或體重120理想身高)。加下列任何兩個(gè)危險(xiǎn)因素： 一級(jí)或二級(jí)親屬中有2型糖尿病家族史民族/種族(土著美國人、非洲裔美國人、拉丁民族，亞裔美國人、太平洋島民) 有胰島素抵抗或合并胰島素抵抗情況的體征(黑棘皮病、高血壓、血脂異?；騊COS) 母親為糖尿病或GDM 起病年齡：l 0歲或青春期頻率：每3年復(fù)查檢測方法：首選FPG C1型糖尿病的篩查 1型糖尿病患者通常有糖尿病急性癥狀和急性高血糖

15、，因?yàn)榧毙云鸩?，大多?shù)患者出現(xiàn)癥狀能很快診斷。來自1型糖尿病預(yù)防研究的證據(jù)提示檢測胰島自身抗體可確定那些具有患l型糖尿病危險(xiǎn)的個(gè)體。這種檢測方法適用于臨床研究中(例如:可見)1型糖尿病高危人群的篩查，例如：先前發(fā)生過短暫的高血糖或親屬中有l(wèi)型糖尿病患者。目前不推薦在臨床對(duì)無癥狀且患l型糖尿病危險(xiǎn)較低者當(dāng)中，廣泛使用與1型糖尿病有關(guān)的自身抗體檢測，因?yàn)樵摍z測只能發(fā)現(xiàn)普通人群中很少一部分具有患l型糖尿病危險(xiǎn)的個(gè)體。篩查結(jié)果陽性者，應(yīng)當(dāng)被告知患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)自身免疫證據(jù)的個(gè)體，一些正在進(jìn)行的臨床研究，希望能夠找到各種預(yù)防1型糖尿病或使早期1型糖尿病逆轉(zhuǎn)的方法。IIIGDM的篩查及診斷建議

16、孕期內(nèi)宜作OGTT篩查糖尿病。(C) GDM婦女產(chǎn)后612周重復(fù)OGTT以篩查糖尿病，并在以后定期隨診，篩查是否發(fā)生糖尿病或糖尿病前期。(E) 表5GDM篩查及診斷標(biāo)準(zhǔn)首次產(chǎn)前檢查即進(jìn)行GDM風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估有GDM極高風(fēng)險(xiǎn)的婦女，妊娠后應(yīng)當(dāng)盡快篩查糖尿病。超高風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)如下： 重度肥胖 有GDM病史或高齡分娩史 尿糖陽性 患有PCOS 明顯的2型糖尿病家族史妊娠期間的篩查/診斷應(yīng)當(dāng)采用標(biāo)準(zhǔn)的檢測手段(表2)所有非GDM低風(fēng)險(xiǎn)的婦女，包括上述在妊娠早期沒有發(fā)現(xiàn)GDM者，都應(yīng)當(dāng)在妊娠2428周篩查GDM。不需要篩查GDM的低風(fēng)險(xiǎn)狀態(tài)，要包含所有以下特征： 年齡6、高血壓、HDL-C偏低、甘油三酯偏高、一

17、級(jí)親屬有糖尿病家族史)和60歲以下的肥胖者可采用二甲雙胍預(yù)防糖尿病。(E) 糖尿病前期患者每年應(yīng)當(dāng)檢查是否進(jìn)展為糖尿病。（E）一些隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，糖尿病高危者(患有IFG、IGT或同時(shí)患有兩者)采取干預(yù)措施可顯著降低糖尿病發(fā)病率。這些干預(yù)措施包括強(qiáng)化生活方式矯正計(jì)劃(非常有效，3年糖尿病發(fā)病率降低58)及藥物預(yù)防(二甲雙胍、阿卡波糖、奧利司他及噻唑烷二酮類，不同程度地降低糖尿病發(fā)病率)。表6總結(jié)了主要的糖尿病預(yù)防試驗(yàn)。有兩項(xiàng)關(guān)于生活方式干預(yù)的研究，在隨后314年的隨訪中，2型糖尿病的發(fā)病率持續(xù)下降?；诟鞣N臨床試驗(yàn)結(jié)果，以及已知的糖尿病前期進(jìn)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)，一個(gè)ADA共識(shí)發(fā)展專家組(ADA

18、 Consensus Development Panel)認(rèn)定，糖尿病前期患者(IGT和/或IFG)達(dá)到的生活方式干預(yù)目標(biāo)應(yīng)當(dāng)與糖尿病預(yù)防計(jì)劃(DPP)采用的目標(biāo)(減掉510的體重，每天進(jìn)行30分鐘中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng))相似。關(guān)于更復(fù)雜的藥物預(yù)防糖尿病的問題，專家組認(rèn)為，二甲雙胍是唯一可考慮用于預(yù)防糖尿病的藥物。至于其他藥物，考慮到費(fèi)用、副作用以及被一些研究證明的功效不持久等問題，專家組不推薦它們用于預(yù)防糖尿病。二甲雙胍也僅被推薦用于糖尿病極高危個(gè)體(同時(shí)患有IGT和IFG年齡不超過60歲的肥胖者，且同時(shí)伴有至少一個(gè)別的糖尿病危險(xiǎn)因子)。此外，專家組還強(qiáng)調(diào)了從DPP中得到的證據(jù)，即，與生活方式干預(yù)相

19、比，二甲雙胍在BMI35kg/m2且年齡不超過60歲的人群中預(yù)防糖尿病的效果最好。表6糖尿病預(yù)防試驗(yàn)中被證明有效地干預(yù)方法研究n人群平均年齡年持續(xù)時(shí)間年干預(yù)措施（每日劑量）對(duì)照組發(fā)生率（%/年）危險(xiǎn)比生活方式Finnish DPS522IGT,BMI25kg/m2553.2個(gè)人飲食/運(yùn)動(dòng)60.42（0.300.70)DPP2161IGT,BMI24kg/m2FPG5.3mmol/L513個(gè)人飲食/運(yùn)動(dòng)100.42(0.340.52)Da Qing259IGT(隨機(jī)分組）456團(tuán)體飲食/運(yùn)動(dòng)160.62（0.440.86）Toranomonstudy458IGT(男）BMI24kg/m2554個(gè)

20、人飲食/運(yùn)動(dòng)20.33（0.101.0）Indian DPP269IGT462.5個(gè)人飲食/運(yùn)動(dòng)220.71(0.630.79藥物DPP2155IGTBMI24kg/m2FPG5.3mmol/L512.8二甲雙胍(1700mg)100.69(0.570.83)Indian DPP269IGT462.5二甲雙胍(500mg)220.74(0.650.81)STOP NIDDM 1419IGTFPG5.6mmol/L543.2阿卡波糖（300mg)130.75(0.630.90)XENDOS3277BMI30kg/m2434奧利司他（360mg)20.63(0.460.86)DREAM5269IG

21、T或IFG553.0羅格列酮（8mg)90.40(0.350.46).糖尿病醫(yī)療A.首診首先，通過全面的醫(yī)學(xué)評(píng)估，對(duì)患者進(jìn)行分類，確定有無并發(fā)癥，對(duì)已經(jīng)確診的糖尿病患者進(jìn)行診療回顧，協(xié)助制定治療計(jì)劃并為隨診提供基礎(chǔ)資料。此外，還需要進(jìn)行相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查以評(píng)估患者總體病情。全面的檢查評(píng)估（表7）有助于醫(yī)務(wù)工作者采取最佳醫(yī)療措施。B.治療應(yīng)當(dāng)由以醫(yī)師為主導(dǎo)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)(physiciancoordinated team)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行治療。這樣的團(tuán)隊(duì)至少應(yīng)當(dāng)包括但不限于醫(yī)生、護(hù)理人員、營養(yǎng)師、藥劑師及糖尿病心理健康專家。糖尿病患者的積極配合也是非常必要的。另外，應(yīng)當(dāng)由患者及其家庭、醫(yī)生及醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中

22、的其他成員協(xié)調(diào)制定一個(gè)個(gè)體化的治療方案。采取各種策略和技術(shù)，盡可能解決糖尿病醫(yī)療工作中遇到的方方面面的問題。治療方案的貫徹執(zhí)行需要得到患者和護(hù)理人員的理解和配合，同時(shí)取決于治療目標(biāo)和方案是否合理。任何方案都應(yīng)當(dāng)把糖尿病自我管理教育(DSME)當(dāng)成糖尿病醫(yī)療工作重要部分。實(shí)施治療方案的過程中，還應(yīng)當(dāng)考慮到患者的年齡、學(xué)習(xí)或工作安排、運(yùn)動(dòng)及飲食習(xí)慣、社會(huì)關(guān)系、個(gè)性、文化因素、糖尿病并發(fā)癥和其他與醫(yī)療相關(guān)的問題。表7.糖尿病綜合評(píng)估項(xiàng)目病史發(fā)病年齡及起病特點(diǎn)（例如：DKA，實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)但沒有癥狀）飲食習(xí)慣，運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，營養(yǎng)狀況，體重變化；兒童和青少年時(shí)期生長發(fā)育狀況糖尿病教育史回顧既往治療方法及效果

23、（A1C）當(dāng)前治療，包括：藥物、飲食、運(yùn)動(dòng)；自我血糖監(jiān)測結(jié)果；患者對(duì)血糖檢測數(shù)據(jù)的使用情況DKA頻率、嚴(yán)重程度及誘因低血糖事件 未察覺的低血糖癥 任何程度的低血糖癥：頻率及誘因糖尿病相關(guān)并發(fā)癥病史 微血管疾?。阂暰W(wǎng)膜病變，腎臟病變，神經(jīng)病變（感覺神經(jīng)病變，包括足部損傷；自主神經(jīng)病變，包括性功能障礙和胃輕癱） 大血管疾?。篊HD，腦血管疾病，PAD 其他：社會(huì)心理問題，牙科疾病體格檢查身高，體重，BMI血壓，包括直立位血壓眼底檢查*甲狀腺觸診皮膚檢查（黑棘皮癥和胰島素注射點(diǎn)）足部全面檢查： 視診 足背和腘窩動(dòng)脈搏動(dòng)觸診 有無膝腱和跟腱反射 檢查本體感覺、振動(dòng)覺和單尼龍絲觸覺實(shí)驗(yàn)室檢查如果沒有過去

24、23個(gè)月A1C檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)檢查A1C 如果沒有過去1年下列檢查結(jié)果，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行檢查：空腹血脂，包括：總膽固醇，LDL-C，HDL-C，甘油三酯肝功能檢查通過檢測隨機(jī)尿蛋白/尿肌酐比值評(píng)估尿白蛋白排泄率血肌酐和計(jì)算GFR1型糖尿病患者、血脂紊亂者或年齡超過50歲的女性檢測促甲狀腺激素推薦每年一次散瞳眼睛檢查育齡婦女生育計(jì)劃由注冊(cè)營養(yǎng)師進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）糖尿病自我管理教育牙科檢查如果有必要的話求助心理健康專家C.血糖控制1.血糖控制水平評(píng)估評(píng)估血糖控制水平的主要方法有兩種，分別是患者自我血糖監(jiān)測(SMBG)（或組織液葡萄糖自我監(jiān)測）和A1C檢測。a.血糖監(jiān)測建議正接受每天多次胰島素注射或胰

25、島素泵治療的患者， SMBG應(yīng)當(dāng)每天3次或以上。(A) 每天注射胰島素次數(shù)較少、不采用胰島素治療、或單獨(dú)采用MNT或運(yùn)動(dòng)治療的患者，SMBG有助于指導(dǎo)治療。(E)為了使餐后血糖達(dá)標(biāo)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行餐后SMBG。(E)患者首次SBMG，應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)患者進(jìn)行操作，培養(yǎng)患者根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整治療方案的能力，并定期進(jìn)行隨訪指導(dǎo)。(E)持續(xù)血糖監(jiān)測(CGM)結(jié)合強(qiáng)化胰島素療法有助于降低特定年齡段成年（25歲）1型糖尿病患者的A1C水平。(A)雖然關(guān)于降低兒童、青少年及年輕成人糖尿病患者A1C水平的研究資料還比較少，但是持續(xù)血糖監(jiān)測（CGM）可能有助于降低這些人群的A1C水平。成功與否取決于能否長期堅(jiān)持CGM。(C)

26、為了控制未察覺的低血糖癥和/或頻繁發(fā)生的低血糖事件，CGM是SMBG的補(bǔ)充手段。 (E)ADA的共識(shí)和立場聲明對(duì)SMBG進(jìn)行了全面回顧。關(guān)于胰島素治療的主要臨床試驗(yàn)都把SMBG當(dāng)成了多因素干預(yù)方案的一部分，這些試驗(yàn)證明了強(qiáng)化血糖控制對(duì)于控制糖尿病并發(fā)癥的益處，從而提示SMBG為治療起效貢獻(xiàn)了力量。SMBG可幫助患者評(píng)估治療效果及血糖是否達(dá)標(biāo)，還有助于預(yù)防低血糖、調(diào)整用藥（特別是餐前胰島素用量）、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療（MNT）及運(yùn)動(dòng)治療方案。SMBG的頻率和時(shí)間安排應(yīng)當(dāng)根據(jù)特定的醫(yī)療目的決定。采用胰島素治療的患者，為了監(jiān)測和預(yù)防無癥狀性低血糖及高血糖，SMBG顯得尤為重要。大部分采用胰島素治療的1型糖尿

27、病患者和妊娠糖尿病患者，推薦每天3次或以上SMBG，為了在不發(fā)生低血糖的情況下使A1C安全達(dá)標(biāo)，可能需要更頻繁地進(jìn)行SMBG。不采用胰島素治療的2型糖尿病患者，尚不清楚SMBG的最佳頻率和時(shí)間安排。一項(xiàng)關(guān)于SMBG的薈萃分析表明，不采用胰島素治療的2型糖尿病患者， A1C下降0.4%與特定SMBG方案有關(guān)。不過，其中的許多研究對(duì)患者進(jìn)行了飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，一些患者接受了藥物介入，這就很難評(píng)價(jià)SMBG本身對(duì)改善血糖控制的貢獻(xiàn)有多大。最近，一些試驗(yàn)正在對(duì)不采用胰島素治療的患者常規(guī)進(jìn)行SMBG的臨床價(jià)值及成本收益比進(jìn)行研究。由于SMBG的精確性取決于監(jiān)測手段和監(jiān)測者本人，因此，開始監(jiān)測時(shí)及此后應(yīng)當(dāng)定期

28、對(duì)患者的監(jiān)測技術(shù)進(jìn)行評(píng)估。另外，要想充分利用SMBG結(jié)果，需要對(duì)結(jié)果進(jìn)行恰當(dāng)分析。為了使血糖達(dá)標(biāo)，應(yīng)當(dāng)教會(huì)患者如何根據(jù)SMBG結(jié)果調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥方案，并對(duì)這些技能進(jìn)行定期評(píng)估。CGM可用于監(jiān)測組織液葡萄糖值（與血漿葡萄糖值有良好對(duì)應(yīng)關(guān)系），但需要進(jìn)行校正，要緊急做出治療決定時(shí)，仍然推薦使用SMBG。CGM裝置配有低血糖和高血糖報(bào)警器。一些小型研究納入了經(jīng)挑選出的1型糖尿病患者，研究結(jié)果提示，CGM縮短了發(fā)現(xiàn)低血糖和高血糖的時(shí)間，可適度改善血糖控制水平。一項(xiàng)針對(duì)322名1型糖尿病患者的為期26周的隨機(jī)試驗(yàn)表明，25歲以上的患者采用強(qiáng)化胰島素治療結(jié)合CGM，A1C水平低于普通強(qiáng)化治療組（強(qiáng)化

29、胰島素治療結(jié)合SMBG）0.5個(gè)百分點(diǎn)（從7.6%到7.1%）。但是，兒童、青少年及年齡在24歲以下的成人采用CGM并不能使A1C顯著降低，并且各組間低血糖的發(fā)生狀況也無顯著差異。重要的是，該研究當(dāng)中，各年齡組A1C下降幅度的最好預(yù)測因子是CGM的頻率，而年齡較小的組CGM的頻率較低。雖然CGM是一種發(fā)展中的技術(shù)，但是不斷出現(xiàn)的研究資料提示，那些經(jīng)過精心挑選的并且希望長期進(jìn)行CGM的患者，可獲益于這項(xiàng)技術(shù)。CGM可能特別適用于那些容易發(fā)生無癥狀性低血糖和/或頻繁發(fā)生低血糖事件的患者，相關(guān)研究正在進(jìn)行中。b.A1C建議治療達(dá)標(biāo)的患者（及血糖控制穩(wěn)定的患者）每年至少要檢測兩次A1C。(E)改變治療

30、方法的患者或治療不達(dá)標(biāo)的患者每季度應(yīng)當(dāng)檢測一次A1C。(E)有必要的話，即時(shí)檢測A1C，以及時(shí)調(diào)整治療方案。(E)A1C可反應(yīng)過去數(shù)月的血糖水平，對(duì)糖尿病并發(fā)癥有較強(qiáng)的預(yù)測作用，所有糖尿病患者都應(yīng)當(dāng)常規(guī)檢測A1C。大約需要每3個(gè)月檢測1次，以確定患者血糖是否達(dá)標(biāo)。A1C檢測頻率取決于患者臨床狀況、治療方法及醫(yī)生的判斷。一些血糖控制較好的患者每年只需檢測兩次A1C，而血糖控制不穩(wěn)定或需要嚴(yán)格治療的患者（如：妊娠期間的1型糖尿病患者）需要頻繁檢測A1C（每3個(gè)月多于1次）?？筛鶕?jù)A1C即時(shí)檢測結(jié)果，強(qiáng)化治療，改善血糖控制水平。表8.A1C與平均血糖值對(duì)應(yīng)關(guān)系A(chǔ)1C(%) 平均血漿葡萄糖 mmol/

31、Lmg/dl67.012678.61548 10.21839 11.8212 10 13.4240 11 14.9269 12 16.5298本表是基于ADAG試驗(yàn)數(shù)據(jù)總結(jié)而出，試驗(yàn)納入了507名1型、2型糖尿病患者及非糖尿病受試者，每個(gè)A1C值與3個(gè)月內(nèi)大約2700次血糖監(jiān)測結(jié)果對(duì)應(yīng)。A1C值與平均血糖值具有強(qiáng)相關(guān)性（r=0.92）。/eAG提供了一個(gè)如何把A1C值轉(zhuǎn)換為eAG（mg/dl或mmol/L）的計(jì)算器。A1C檢測也有一定局限性。必須考慮到影響紅細(xì)胞更新（溶血、失血）和血紅蛋白含量的情況，特別是A1C檢測結(jié)果不能反映患者真實(shí)血糖水平的情況。另外，A1C不能反映血糖即時(shí)變化，不能確定

32、是否發(fā)生過低血糖。血糖易于波動(dòng)的患者（特別是1型糖尿病患者或胰島素嚴(yán)重缺乏的2型糖尿病患者），SMBG與A1C檢測相結(jié)合是反映血糖控制水平的最好方法。A1C檢測還可用來檢驗(yàn)血糖儀（或患者報(bào)告的SMBG結(jié)果）的準(zhǔn)確性及SMBG時(shí)間表是否合理。國際性的A1C換算平均血糖值（ADAG）試驗(yàn)共納入了507名（83%為高加索人）1型、2型糖尿病患者及非糖尿病受試者，采用頻繁SMBG與CGM相結(jié)合的方法，記錄 A1C值和平均血漿葡萄糖值，并計(jì)算出它們之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，表8是關(guān)于這種對(duì)應(yīng)關(guān)系的總結(jié)。ADA和美國藥師協(xié)會(huì)（American Association of Clinical Chemists）表示，

33、兩者之間的強(qiáng)相關(guān)性（r=0.92）足夠根據(jù)A1C檢測結(jié)果報(bào)告“估計(jì)平均血糖值(eAG)”。在以前版本的糖尿病診療指南中，此表描述的對(duì)應(yīng)關(guān)系是根據(jù)糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)中主要是高加索人1型糖尿病患者得到的，具體來說，是根據(jù)相對(duì)比較稀疏的數(shù)據(jù)記錄（每個(gè)A1C值對(duì)應(yīng)于每天監(jiān)測血糖7次）得出的。應(yīng)當(dāng)注意的是，當(dāng)前本表是基于ADAG試驗(yàn)得到的，每個(gè)A1C值都對(duì)應(yīng)于近2700次血糖監(jiān)測結(jié)果。ADAG研究表明，A1C值和平均血糖值的對(duì)應(yīng)關(guān)系無顯著的種族和民族差異，雖然這種對(duì)應(yīng)關(guān)系在非洲人/非洲裔美國人和高加索人之間有一定差異，這可能是因?yàn)檠芯考{入了較多的非洲人 /非洲裔美國人。最近一項(xiàng)針對(duì)48名

34、兒童1型糖尿病患者的研究，對(duì)比了A1C和CGM資料以后發(fā)現(xiàn)，A1C值與平均血糖值有高度相關(guān)性（r=0.7）,雖然這一數(shù)值顯著低于ADAG研究的發(fā)現(xiàn)（r=0.92）。兒童或非洲裔美國人糖尿病患者A1C值與平均血糖值的對(duì)應(yīng)關(guān)系是否與其他人群存在差異，還是一個(gè)需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域。目前的研究發(fā)現(xiàn)還沒有導(dǎo)致出現(xiàn)關(guān)于這兩個(gè)群體的新的A1C檢測推薦標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)μ囟ˋ1C水平的臨床意義有新的解讀。如果患者根據(jù)A1C得到的eAG與檢測到的血糖水平不一致，應(yīng)當(dāng)考慮以下可能性：血紅蛋白?。╤emoglobinopathy），紅細(xì)胞更新異?；驒z測方法不當(dāng)。還有其他反映長期血糖水平的指標(biāo)，如：果糖胺，但是這些指標(biāo)與平均

35、血糖水平的關(guān)系及臨床意義不如A1C明確。2.成人血糖控制目標(biāo)把A1C降到7%以下或者大約7%，可減少1型和2型糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥。因此，為了預(yù)防微血管疾病，非妊娠成人的A1C控制目標(biāo)通常限定為7%。(A)研究表明，與常規(guī)血糖控制相比，強(qiáng)化血糖控制并不能顯著降低1型和2型糖尿病患者CVD發(fā)病率。DCCT和UKPDS的長期隨訪研究表明，診斷為糖尿病以后不久即把A1C控制在7%以下或大約7%，可降低患大血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。在新的研究證據(jù)出現(xiàn)以前，預(yù)防大血管疾病推薦的A1C控制目標(biāo)為7%。(B)DCCT和UKPDS等臨床試驗(yàn)的亞群分析，以及ADVANCE試驗(yàn)提示，A1C越接近正常值，微血管疾病發(fā)病率

36、越低，雖然下降的幅度并不大。因此，在低血糖癥或其他治療副作用發(fā)生率無明顯升高的情況下，一些患者可把A1C控制在比7%更低的水平。這些患者可能包括那些糖尿病病程較短的患者、預(yù)期壽命較長的患者以及沒有明顯CVD的患者。(B)相反，有嚴(yán)重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、有嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥、共病較多以及患糖尿病時(shí)間較長（通過糖尿病自我管理教育、合理的血糖監(jiān)測及包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物治療，無法使A1C達(dá)標(biāo)）的患者，A1C控制目標(biāo)可比7%的標(biāo)準(zhǔn)適度放寬。(C)控制高血糖是治療糖尿病的基礎(chǔ)。DCCT是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，針對(duì)新近被診斷為1型糖尿病的患者，該研究明確表明，強(qiáng)化血糖控制組神經(jīng)并發(fā)癥及

37、微血管疾?。ㄒ暰W(wǎng)膜病變和腎臟病變）發(fā)病率顯著低于常規(guī)血糖控制組。糖尿病干預(yù)與并發(fā)癥流行病學(xué)(EDIC)研究是DCCT的后續(xù)隨訪研究，該研究表明，即使是強(qiáng)化血糖控制組血糖水平已經(jīng)與常規(guī)血糖控制組相同，先前強(qiáng)化血糖控制的益處依然存在。（日本）熊本研究和UKPDS表明，強(qiáng)化治療可使微血管和神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)病率顯著降低。與DCCT-EDIC研究一樣，UDPDS長期隨訪研究證明，早期強(qiáng)化血糖控制具有“延續(xù)效應(yīng)（legacyeffect）”，即使是強(qiáng)化血糖控制結(jié)束之后，強(qiáng)化血糖控制組微血管并發(fā)癥長期風(fēng)險(xiǎn)也低于常規(guī)血糖控制組。上述3項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性臨床試驗(yàn)都表明，把平均A1C值降低到7%（比正常上線高出1%）仍可

38、降低長期微血管并發(fā)癥發(fā)病率；但是，強(qiáng)化血糖控制卻提高了嚴(yán)重低血糖癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（這種現(xiàn)象在DCCT中最為明顯），并且可導(dǎo)致體重增加。關(guān)于DCCT和UKPDS的流行病學(xué)分析證明，A1C值和微血管并發(fā)癥發(fā)病率之間存在一種曲線關(guān)系，并且提示，對(duì)整個(gè)糖尿病患者群體來講，把患者很差的血糖水平控制為良好，可最大限度地減少各種并發(fā)癥的發(fā)生。這些分析還提示，把A1C從7%進(jìn)一步降低到6%可使微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率進(jìn)一步下降，雖然絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)率下降幅度很小?？紤]到患者低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的升高，以及使血糖最大限度接近正常值所需付出的巨大努力，或許高估了強(qiáng)化降糖可能帶來的微血管益處。但是，一些經(jīng)過挑選的患者，特別是那些共病較少和

39、預(yù)期壽命較長的患者，在盡可能避免明顯低血糖癥發(fā)生的情況下，可盡量使血糖水平接近正常。許多流行病學(xué)研究和薈萃分析明確表明，A1C值與CVD發(fā)病率有直接相關(guān)性，不過，強(qiáng)化血糖控制降低CVD發(fā)病率的潛能還不是十分明確。在DCCT中，強(qiáng)化血糖控制可降低CVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)（風(fēng)險(xiǎn)率降低41%，95% CI：10%68%），不過，該研究CVD例數(shù)較少。為期9年的DCCT隊(duì)列隨訪研究表明，與常規(guī)血糖控制組相比，強(qiáng)化組CVD減少42%（P=0.02），非致死性心肌梗死(MI)、卒中和CVD導(dǎo)致的死亡事件減少57%。在關(guān)于2型糖尿病患者的UKPDS中，強(qiáng)化血糖控制組心血管并發(fā)癥（包括致死性或非致死性MI及猝死）減少了

40、16%（不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P=0.052），不過，研究沒有提示強(qiáng)化降糖有益于其他CVD（例如：卒中）預(yù)后。該研究的一項(xiàng)流行病學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，A1C持續(xù)下降可使CVD發(fā)病率持續(xù)降低，例如：A1C平均每降低1個(gè)百分點(diǎn)（例如：從8%降到7%），CVD發(fā)病率降低18%（具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義），這與基線A1C水平無關(guān)。最近一項(xiàng)關(guān)于UKPDS的10年隨訪研究報(bào)告表明，與常規(guī)血糖控制組相比，強(qiáng)化血糖控制組MI（初始使用磺脲類藥物或胰島素治療的患者M(jìn)I風(fēng)險(xiǎn)下降15%，初始使用二甲雙胍治療的患者M(jìn)I風(fēng)險(xiǎn)下降33%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）和全因死亡率（磺脲類或胰島素治療組下降13%，二甲雙胍治療組下降27%，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）顯著

41、降低。由于強(qiáng)化血糖控制是否可以降低2型糖尿病患者CVD風(fēng)險(xiǎn)依然不太明確，在過去的10年當(dāng)中，幾項(xiàng)歷時(shí)較長的大型試驗(yàn)被發(fā)起，旨在對(duì)比強(qiáng)化血糖控制與常規(guī)血糖控制對(duì)已確診2型糖尿病且伴有CVD相對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)者心血管預(yù)后的影響?？刂铺悄虿⌒难茱L(fēng)險(xiǎn)行動(dòng)(ACCORD)研究共納入了10251名有CVD病史（4079歲）或明顯CVD風(fēng)險(xiǎn)（5579歲）的糖尿病患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化血糖控制組（A1C目標(biāo)值為6.0%）或常規(guī)血糖控制組（A1C目標(biāo)值為7.0%7.9%），兩組患者都采用多種降糖藥物治療。該研究的受試者平均年齡為62歲，平均病程為10年，35%的患者基線時(shí)已經(jīng)采用了胰島素治療?；€時(shí)平均A1C為8.1%，

42、經(jīng)12個(gè)月治療后，強(qiáng)化組和常規(guī)組A1C平均值分別為6.4%和7.5%。兩組患者其他心血管風(fēng)險(xiǎn)因子都得到積極治療。強(qiáng)化血糖控制組在多種口服降糖藥基礎(chǔ)上，還較多地使用了胰島素，與常規(guī)血糖控制組相比，體重顯著增加，嚴(yán)重低血糖事件發(fā)生率也顯著升高。2008年2月，由于強(qiáng)化血糖控制組死亡率被發(fā)現(xiàn)高于常規(guī)血糖控制組（1.41%/年 vs. 1.14%/年； HR 1.22 95% CI：1.011.46），類似地，強(qiáng)化組心血管疾病導(dǎo)致的死亡率也高于常規(guī)組，根據(jù)該研究的安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)的建議，研究者終止了強(qiáng)化降糖研究。該項(xiàng)研究終止時(shí)，由于強(qiáng)化血糖控制組非致死性MI發(fā)病率下降，因此，主要終點(diǎn)事件（MI，卒中，心血

43、管疾病導(dǎo)致的死亡）發(fā)生率較低，不過這一結(jié)果不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(HR 0.9095% CI：0.781.04；P=0.16)。據(jù)報(bào)道，一些探索性分析（評(píng)價(jià)包括體重增加、藥物因素及低血糖癥等變量）不能確定強(qiáng)化組死亡率升高的原因。預(yù)分類亞組分析（prespecified subset analyses）表明，先前未發(fā)生過心血管事件及那些基線A1C8%的受試者主要CVD發(fā)病率顯著降低。ADVANCE研究納入了11140名受試者，隨機(jī)分為強(qiáng)化血糖控制組（主要使用格列齊特治療，必要時(shí)加用其他藥物，以使血糖控制在6.5%的目標(biāo)）和常規(guī)血糖控制組（可使用除了格列齊特外任何藥物，降糖目標(biāo)依據(jù)“當(dāng)?shù)刂改稀保?。與AC

44、CORD研究相比，該研究受試者年齡稍微偏大，CVD風(fēng)險(xiǎn)相似，糖尿病平均病程少2年，基線A1C較低（平均7.2%）且?guī)缀鯖]有使用過胰島素。強(qiáng)化組和常規(guī)組達(dá)到的平均A1C水平分別為6.3%和7.0%，試驗(yàn)進(jìn)行數(shù)年，兩組間A1C水平最大差異才顯現(xiàn)出來。與ACCORD或退伍軍人糖尿病試驗(yàn)(VADT)相比，該研究較少使用其他有助于降低CVD風(fēng)險(xiǎn)的藥物（阿司匹林、他汀類藥物、ACEIs）。ADVANCE的主要終點(diǎn)事件包括微血管事件（腎臟病變和視網(wǎng)膜病變）和主要的心血管事件（MI，卒中和心血管疾病導(dǎo)致的死亡）。強(qiáng)化血糖控制可減少主要終點(diǎn)事件 (HR 0.90 95% CI：0.820.98；P=0.01)和

45、大量蛋白尿的發(fā)生，前者主要原因是微血管并發(fā)癥發(fā)病率(0.86 0.770.97，P=0.01)顯著降低，而大血管并發(fā)癥發(fā)病率并無顯著下降(0.94 0.841.06； P=0.32)。最終，強(qiáng)化組和常規(guī)組總死亡率或心血管疾病導(dǎo)致的死亡無差異。VADT共納入了1791名控制不良（采用胰島素或最大劑量口服藥物治療，基線平均A1C為9.4%）的2型糖尿病患者，隨機(jī)分為強(qiáng)化血糖控制組(目標(biāo)A1C6.0%)或常規(guī)治療組，兩組間預(yù)期的A1C目標(biāo)值差異至少為1.5%。研究的第1年，強(qiáng)化組和常規(guī)組平均達(dá)到的A1C水平分別為6.9%和8.4%。兩組患者其他CVD風(fēng)險(xiǎn)因子都得到積極治療。VADT的主要終點(diǎn)是各種C

46、VD相關(guān)性事件（MI，卒中，心血管疾病導(dǎo)致的死亡，血管重建術(shù)，因心衰導(dǎo)致住院及因局部缺血導(dǎo)致的截肢）。在平均6年的隨訪期間，強(qiáng)化組累積主要終點(diǎn)事件并無明顯減少(HR 0.87 95% CI： 0.731.04； P=0.12)。強(qiáng)化組CVD導(dǎo)致的死亡多于常規(guī)組(40 vs. 33；猝死 11 vs. 4)，不過不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。析因亞組分析（post hoc subgroup analyses）提示，強(qiáng)化血糖控制，可使基線糖尿病病史在12年以下的患者獲得心血管益處，而基線病史較長的患者獲益較少甚至受到不良影響。其他探索性分析提示，過去90天內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重低血糖是主要終點(diǎn)事件和CVD相關(guān)性死亡的強(qiáng)預(yù)

47、測因子。在ACCORD研究中，強(qiáng)化血糖控制組患者死亡率高于常規(guī)血糖控制組的原因很難闡明。該試驗(yàn)設(shè)計(jì)中，強(qiáng)化治療可能與許多嚴(yán)重后果（例如：嚴(yán)重低血糖癥發(fā)病率較高）相關(guān)，與常規(guī)組相比，強(qiáng)化組更多的使用了胰島素、噻唑烷二酮類藥物（TZDs）及其他藥物，或者多種藥物聯(lián)合應(yīng)用的方法。這些因素可能與強(qiáng)化組較高的死亡率顯著相關(guān)，但可能不是根本原因。嚴(yán)重低血糖導(dǎo)致CVD高風(fēng)險(xiǎn)受試者心血管相關(guān)性死亡率升高的生物學(xué)機(jī)制是模糊的。其他可能引起死亡率升高的機(jī)制包括體重增加、不可預(yù)測的藥物副作用或藥物相互作用或研究總體干預(yù)“強(qiáng)度”過大（多種口服降糖藥聯(lián)用大劑量胰島素，或?yàn)槭笰1C及SMBG結(jié)果達(dá)到極低目標(biāo)頻繁調(diào)整治療方

48、法，或基線時(shí)糖尿病晚期且伴有多種共病的患者采用強(qiáng)化治療使A1C降低2%）。由于ADVANCE強(qiáng)化組死亡率沒有升高，因此，這個(gè)問題值得深思。與ACCORD研究相比，基線時(shí)，ADVANCE受試者糖尿病病程較短（平均比前者少23年），A1C水平較低，較少使用胰島素。ADVANCE試驗(yàn)中，A1C降低的速度較慢，幅度較小，且強(qiáng)化組患者體重增加不顯著。此外，雖然ADVANCE、ACCORD及VADT等3項(xiàng)試驗(yàn)嚴(yán)重低血糖的定義稍有不同，不過，只有不到3%的ADVANCE強(qiáng)化組受試者發(fā)生了低血糖，而ACCORD和VADT強(qiáng)化組受試者發(fā)生低血糖的幾率分別為16%和21%。在ACCORD研究中，死亡率的升高與強(qiáng)化

49、血糖控制總體治療措施有關(guān)，而與治療所達(dá)到的A1C水平本身無關(guān)。ADVANCE研究強(qiáng)化組達(dá)到的平均A1C水平與ACCORD研究相似，但死亡率沒有升高。因此，ACCORD研究關(guān)于死亡率的研究發(fā)現(xiàn)并不提示某些2型糖尿病患者（通過生活方式矯正結(jié)合或不結(jié)合藥物治療，易于達(dá)到或維持較低的A1C水平）死亡風(fēng)險(xiǎn)升高，需要“提高”A1C水平。上述3項(xiàng)研究比較分析了高血糖-CVD風(fēng)險(xiǎn)觀察曲線比較“平坦”時(shí)的A1C水平（強(qiáng)化組A1C平均值為6.4%6.9%，常規(guī)組A1C平均值為7.0%8.4%）。重要的是，研究結(jié)果沒有提示，把血糖水平從很差（例如：A1C9%）降低到良好（例如：A1C7%）不能使心血管獲益。上述3項(xiàng)

50、試驗(yàn)的受試者都已確診糖尿病（平均病程811年）且伴有明顯CVD或多種CVD風(fēng)險(xiǎn)因子（提示動(dòng)脈硬化癥的存在）。3項(xiàng)研究的亞組分析提示，強(qiáng)化血糖控制可使糖尿病病程較短、基線A1C較低和/或患有明顯CVD疾病的患者獲得明顯益處。DCCT-EDIC研究和UKPDS隊(duì)列長期隨訪研究都提示，剛診斷糖尿病不久且CVD風(fēng)險(xiǎn)較低的患者，即進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制，可帶來長期的心血管益處。與微血管并發(fā)癥一樣，在大血管疾病發(fā)生之前即進(jìn)行血糖控制，更能使患者獲益，等到疾病已經(jīng)發(fā)生時(shí)，再行控制血糖，則效果微乎其微或沒有效果。表9.非妊娠成年糖尿病患者血糖推薦標(biāo)準(zhǔn)總結(jié)A1C7.0% *餐前毛細(xì)血管血糖：3.97.2mmol/l(

51、70130mg/dl)餐后毛細(xì)血管血糖峰值：10.0mmol/l(180mg/dl)血糖目標(biāo)值的設(shè)定主要基于以下觀念：A1C是主要的血糖控制目標(biāo)。個(gè)體化目標(biāo)的設(shè)定應(yīng)當(dāng)基于： 糖尿病病程 年齡/預(yù)期壽命 共病 已知CVD或嚴(yán)重微血管并發(fā)癥 未察覺的低血糖癥 患者的個(gè)體因素適度嚴(yán)格的血糖控制目標(biāo)可能適用于某些患者。即使餐前血糖已經(jīng)達(dá)標(biāo)，如果A1C不達(dá)標(biāo)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步檢測并把餐后血糖控制在目標(biāo)范圍。*餐后血糖應(yīng)當(dāng)從開始進(jìn)餐時(shí)算起，12小時(shí)進(jìn)行檢測，一般即是患者血糖達(dá)到峰值的時(shí)間。強(qiáng)化血糖控制被明確證明可以降低1型和2型糖尿病患者微血管和神經(jīng)并發(fā)癥。ADVANCE試驗(yàn)表明，與常規(guī)血糖控制（7.0%）相比

52、，強(qiáng)化血糖控制（6.3%）可顯著降低蛋白尿發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)或防止已經(jīng)出現(xiàn)的蛋白尿加重。在ACCORD、ADVANCE和VADT中，強(qiáng)化血糖控制組心血管事件沒有顯著降低，但是，臨床醫(yī)生不應(yīng)當(dāng)因此放棄A1C7.0%的目標(biāo)，并且置疑把血糖控制在良好范圍對(duì)于預(yù)防嚴(yán)重微血管并發(fā)癥的價(jià)值。強(qiáng)化血糖控制有助于預(yù)防心血管事件的證據(jù)主要來自1型和2型糖尿病早期治療長期隨訪研究，以及ACCORD、ADVANCE和VADT亞組分析。ACCORD關(guān)于死亡率的研究提示，過于嚴(yán)格控制血糖可能對(duì)某些患者不利，例如：糖尿病病程較長的患者，有嚴(yán)重低血糖病史的患者，晚期動(dòng)脈粥樣硬化癥患者，以及高齡/身體虛弱的患者。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)警惕伴有

53、嚴(yán)重疾病的患者發(fā)生嚴(yán)重低血糖，對(duì)于那些血糖難以達(dá)標(biāo)和難以安全達(dá)標(biāo)的患者，不應(yīng)當(dāng)執(zhí)意把A1C控制在接近正常水平。表 9所示是關(guān)于非妊娠成年糖尿病患者的血糖控制目標(biāo)。這些推薦標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)A1C標(biāo)準(zhǔn)制定的，與A1C7%的目標(biāo)一致。餐前與餐后SMBG結(jié)果達(dá)標(biāo)，孰輕孰重是一個(gè)復(fù)雜的問題。一些流行病學(xué)研究表明，葡萄糖負(fù)荷后(2hOGTT)血糖值升高與心血管風(fēng)險(xiǎn)升高有關(guān)，不管FPG如何。一些糖尿病患者發(fā)生血管病理改變的代表性指標(biāo)，如內(nèi)皮功能異常，與餐后血糖高血糖有關(guān)。餐后高血糖與餐前高血糖一樣，可導(dǎo)致A1C水平升高，不過，A1C水平越接近7%，相對(duì)來說，前者對(duì) A1C水平升高所起的作用越大。但是，一些研究明確

54、表明，A1C是糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的主要預(yù)測指標(biāo)，具有里程碑意義的高血糖控制試驗(yàn)，如：DCCT和UKPDS，幾乎全部依賴餐前SMBG結(jié)果。此外，一項(xiàng)公布于2008年6月ADA第68屆科學(xué)年會(huì)上的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，與以餐前血糖達(dá)標(biāo)為目標(biāo)的胰島素療法相比，以餐后血糖達(dá)標(biāo)為目標(biāo)的胰島素療法不能使患者獲得更多心血管益處。如果患者餐前血糖值在正常范圍，但A1C高于目標(biāo)值，應(yīng)當(dāng)檢測餐后血糖，餐后血糖(PPG)的監(jiān)測方法是從開始進(jìn)餐算起，12小時(shí)進(jìn)行檢測，把PPG控制在180mg/dl有助于降低A1C。如上所述，預(yù)期壽命較短或伴有嚴(yán)重心血管疾病的成人，血糖控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬。兒童糖尿病患者血糖控制目標(biāo)如VII.

55、A.1.a所示。患者若易于發(fā)生嚴(yán)重低血糖或頻繁發(fā)生低血糖，必須調(diào)整治療方案（包括適當(dāng)放寬血糖控制目標(biāo)）。關(guān)于GDM血糖控制目標(biāo)，第5屆國際妊娠糖尿病研討會(huì)推薦的毛細(xì)血管血糖目標(biāo)值如下：餐前：95mg/dl(5.3 mmol/L)或者 餐后1小時(shí)：140mg/dl(7.8mmol/L)或 餐后2小時(shí)：120mg/dl(6.7mmol/L)對(duì)于已經(jīng)患有1型或2型糖尿病的女性，在保證不提高低血糖發(fā)生率的前提下，妊娠期間的最佳血糖控制共識(shí)推薦目標(biāo)如下：餐前、睡前及夜間血糖目標(biāo)值：6099mg/dl餐后血糖峰值：100129mg/dlA1C6.0%3.治療方法a. 1型糖尿病治療方法DCCT明確表明，強(qiáng)

56、化胰島素療法（每天注射胰島素3次或以上，或持續(xù)皮下胰島素輸注CSII，或胰島素泵）是改善血糖控制水平和糖尿病預(yù)后的關(guān)鍵。該研究進(jìn)行期間，胰島素療法主要采用短效和中效胰島素；雖然微血管預(yù)后得以改善，但是強(qiáng)化胰島素療法也使嚴(yán)重低血糖癥的發(fā)病率顯著升高（平均每100患者年發(fā)生62次低血糖事件）。DCCT以后，出現(xiàn)了許多速效和長效胰島素類似物。這些胰島素類似物在藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)上更符合生理胰島素的分泌和作用模式，不易導(dǎo)致低血糖癥，更適合1型糖尿病患者。1型糖尿病患者推薦的胰島素治療原則如下：1）每天多次胰島素注射（每天注射34次基礎(chǔ)和餐時(shí)胰島素）或CSII；2）使餐時(shí)胰島素用量與碳水化合物攝入量、餐前血

57、糖值及預(yù)期運(yùn)動(dòng)量相匹配；3）大部分患者（特別是受低血糖困擾的患者）應(yīng)當(dāng)使用胰島素類似物。目前，關(guān)于胰島素療法的一些精辟的回顧性分析可用于指導(dǎo)如何啟用及后續(xù)如何調(diào)整胰島素療法，以達(dá)到期望的血糖控制目標(biāo)。b. 2型糖尿病治療方法關(guān)于如何控制2型糖尿病高血糖，ADA和EASD曾經(jīng)發(fā)布了一項(xiàng)共識(shí)聲明，并于近期公布了修訂版。這項(xiàng)聲明提出的治療高血糖的重點(diǎn)是：剛確診2型糖尿病即采用二甲雙胍結(jié)合生活方式干預(yù)的治療方法（MNT和運(yùn)動(dòng)治療），及時(shí)加用其他藥物（包括早期使用胰島素治療），使血糖水平達(dá)到并維持在推薦標(biāo)準(zhǔn)（即，一般情況下7%）?？偟哪繕?biāo)是使血糖達(dá)到并維持在目標(biāo)水平，若血糖不能達(dá)標(biāo)，需改變治療方法。治療

58、策略的制定應(yīng)當(dāng)考慮每種降糖藥物的特點(diǎn)、它們的疊加作用及費(fèi)用問題。與使用哪些藥物及它們的具體用藥次序安排相比，使血糖安全達(dá)標(biāo)更為重要。共識(shí)聲明中沒有推薦某些藥物，是因?yàn)檫@些藥物降糖效果不明顯、臨床研究資料缺乏和/或價(jià)格較昂貴，不過，為了使血糖達(dá)標(biāo)，一些患者仍可選用這些藥物。伴有體重下降或嚴(yán)重高血糖癥狀或體征的患者，建議糖尿病確診之初即開始使用胰島素治療。關(guān)于當(dāng)前批準(zhǔn)使用的糖尿病治療藥物，請(qǐng)參見/diabetes/pubs/Drug_tables_supplement.pdf。D. MNT(醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療)一般建議糖尿病前期或糖尿病患者應(yīng)當(dāng)接受個(gè)體化的MNT，最好由熟悉糖尿病MNT的注冊(cè)營養(yǎng)師指導(dǎo)。

59、(B)MNT費(fèi)用應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險(xiǎn)或其他第三方支付者來承擔(dān)。(E)能量平衡、超重及肥胖肥胖或超重且伴有胰島素抵抗的個(gè)體，適度減肥可減輕胰島素抵抗。因此，推薦所有超重或肥胖的糖尿病患者或有患糖尿病風(fēng)險(xiǎn)者適度減輕體重。(A)低碳水化合物飲食或低脂飲食均可短期內(nèi)（1年內(nèi)）使體重減輕。(A)采用低碳水化合物飲食的患者，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血脂狀況、腎功能及蛋白質(zhì)攝入量（伴有腎臟疾病的患者）、調(diào)整降糖藥療法。(E)運(yùn)動(dòng)與生活方式矯正是減肥計(jì)劃的重要組成部分，最有助于維持減肥效果。(B)糖尿病一級(jí)預(yù)防推薦2型糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)者適度減肥（體重的7%）、有規(guī)律運(yùn)動(dòng)（150分鐘/周）、減少熱量攝入及飲食中脂肪的含量。(A)鼓勵(lì)2型

60、糖尿病高風(fēng)險(xiǎn)者飲食計(jì)劃遵照美國農(nóng)業(yè)部推薦的關(guān)于膳食纖維（14g纖維素/1000kcal）和全谷飲食的推薦標(biāo)準(zhǔn)（谷物的一半為全谷）。(B)飲食中脂肪的攝入量飽和脂肪攝入量應(yīng)占飲食總熱量的7%。(A)應(yīng)當(dāng)盡量限制反式脂肪的攝入。(B)碳水化合物的攝入量控制碳水化合物的攝入量，通過碳水化合物計(jì)算、換算或憑經(jīng)驗(yàn)估算，仍然是控制血糖水平的關(guān)鍵策略。(A)與只考慮碳水化合物總攝入量相比，采用血糖生成指數(shù)（glycemic index）和生糖負(fù)荷（glycemic load）更有助于控制高血糖。(B)其他建議按照美國食品與藥品監(jiān)督管理局(FDA)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)攝入糖醇和無營養(yǎng)甜味劑是安全的。(A)有飲酒習(xí)慣的成