從前庭病理生理學角度指導良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷與治療

1、從前庭病理生理學角度指導良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷與治療（完整版）良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV ）亦稱耳石癥，是臨床最為常見的周圍性眩暈性疾病之一，由橢圓囊耳石脫落并異位至半規(guī)管所致。根據耳石 最終停留的位置分為兩種類型：一種為游離耳石，靜息態(tài)下停留于半規(guī)管 重力最低點，頭位改變時耳石沿重力線方向移動，引起內淋巴異常流動， 導致眩暈發(fā)作；另一種黏附于壺腹嵴嵴帽，此類耳石通過改變壺腹嵴嵴帽 對重力的敏感性，引起毛細胞異常信號傳入，誘發(fā)眩暈發(fā)作。關于良性陣 發(fā)性位置性眩暈的患病率，國外文獻報道占眩暈門診就診患者的 17%-20%，國內文獻報道為 30%-50%；終身患病率約為 2.4%，年發(fā)病

2、率高達 10.7-64.0/10 萬，發(fā)病高峰年齡為 40-60 歲，好發(fā)于女性，男女 比例約為1 : 2。患者常于頭位改變時出現短暫性眩暈發(fā)作，如臥位與坐位 迅速轉換、平臥翻身、抬頭或低頭時，其中 85%-90%患者是由后半規(guī)管 耳石引起， 5%-15%為水平半規(guī)管，僅 1%為前半規(guī)管耳石所致，亦可因 多個半規(guī)管同時受累而誘發(fā)。自 20 世紀 90 年代以 Epley 法為代表的一系列手法復位方法問世后， 良性陣發(fā)性位置性眩暈越來越為臨床醫(yī)師所熟知，特別是近年與其相關的 專家共識或診斷與治療指南的公布，使更多的患者得以明確診斷并從手法 復位治療中獲益，但同時也存在泛化現象，即被誤診為良性陣發(fā)

3、性位置性 眩暈并接受治療。鑒于此，筆者擬從前庭病理生理學角度，結合病因分析， 以指導廣大臨床醫(yī)師更好地診斷與治療該病。一、與良性陣發(fā)性位置性眩暈相關的前庭病理生理學耳石和內淋巴比重及其與半規(guī)管的空間位置關系 由于耳石比重(2.700g/cm3 )遠高于內淋巴比重(1.003g/cm3 )，故耳石總是向重力 最低的方向運動。無論是直立位還是平臥位，后半規(guī)管均位于重力的最低 點，而直立位時前半規(guī)管開口方向向下，因此，脫落的耳石易進入后半規(guī) 管，其次是水平半規(guī)管，然而即使耳石進入前半規(guī)管，直立位時亦可自動 返回橢圓囊，臨床癥狀則隨之緩解。鑒于內耳半規(guī)管的解剖學結構，以及 耳石和內淋巴比重這兩項因素使

4、得良性陣發(fā)性位置性眩暈更好發(fā)于后半 規(guī)管，而前半規(guī)管則十分罕見。Flourens定律 由 Marie-Jean-Pierre Flourens教授(1794-1867 年)在1842年提出，即單個半規(guī)管毛細胞興奮時出現的眼震，其眼震旋 轉平面與興奮的半規(guī)管平面相一致。因此，臨床上主要根據所誘發(fā)的眼震 類型而非變位試驗Dix-Hallpike試驗或滾轉試驗(roll test)判斷受累的 半規(guī)管。Ewald第二定律 該定律是根據J. Richard Ewald教授 (1855-1921年)1892年的發(fā)現所命名的，系指內淋巴向水平半規(guī)管的壺腹部運動時可引起水平半規(guī)管毛細胞興奮，后者引起的反應大于

5、抑制時 弓I起的反應。其原理是：半規(guī)管毛細胞的靜息放電頻率為90次/s,當毛 細胞興奮時其放電頻率可增至400次/s，增加幅度約為310次/s ；當毛細 胞抑制時其放電頻率最低僅能降至零，即抑制幅度最大為90 次/s，這一 興奮不飽和現象和抑制飽和現象較好地詮釋了 Ewald 第二定律，不僅適用 于水平半規(guī)管，同樣適用于前半規(guī)管和后半規(guī)管。耳石移動致內淋巴動力學改變 當游離耳石移動時，可牽拉半規(guī)管 壺腹嵴毛細胞，其牽拉作用力與耳石所在半規(guī)管的橫截面積成反比。半規(guī) 管壺腹部半徑為680pm、管腔半徑為160pm，二者面積之比約為18：1; 相同的耳石移動，若在壺腹部對壺腹嵴嵴帽的作用力為1N，而

6、一旦進入 狹窄的半規(guī)管管腔則作用力即增至18N，當耳石返回面積更大的橢圓囊 時，即使耳石仍然移動亦不會對半規(guī)管毛細胞產生任何作用力，這即是手 法復位能夠緩解眩暈癥狀的原理。半規(guī)管耦聯作用 從解剖學結構上看，一側內耳的 3 個半規(guī)管與另 一側內耳的3個半規(guī)管形成3個相互垂直的耦聯平面，其中一側的后半規(guī) 管與另一側的前半規(guī)管在同一平面，兩側水平半規(guī)管也處于同一平面。頭 部在任意角度的加速度運動中，若弓起一側半規(guī)管毛細胞興奮則必然導致 其耦聯的對側半規(guī)管毛細胞抑制，這樣的興奮-抑制作用方式亦稱為“推- 拉”作用方式。這種“推-拉”的方向是一致的，即當一側半規(guī)管毛細胞興奮 時，其所弓起的眼動與該側半規(guī)

7、管耦聯的對側半規(guī)管毛細胞抑制是一致 的，如一側后半規(guī)管毛細胞興奮弓起的眼震與對側前半規(guī)管毛細胞抑制弓 起的眼震是一致的；反之，一側后半規(guī)管毛細胞抑制引起的眼震與對側前 半規(guī)管毛細胞興奮引起的眼震是一致的。半規(guī)管與眼外肌的耦聯關系 僅以半規(guī)管毛細胞興奮時所對應的 興奮性眼外肌作用為例。每個半規(guī)管興奮時均與一對眼外肌形成相對應關 系，如一側后半規(guī)管毛細胞興奮時，同側上斜肌和對側下直肌興奮；一側 水平半規(guī)管毛細胞興奮時，同側內直肌和對側外直肌興奮；一側前半規(guī)管 毛細胞興奮時，則同側上直肌和對側下斜肌興奮。由此推測，后半規(guī)管毛 細胞興奮可以引起同側眼球內旋、向下（上斜肌作用），以及對側眼球向 下、外旋

8、（下直肌作用）運動（即眼震慢相），進而腦干中樞糾正這種慢 相偏移，使同側眼球產生外旋、向上，以及使對側眼球產生向上、內旋的 糾正運動（即眼震快相）。Dix-Hallpike試驗所誘發(fā)的眼震即為扭轉、向 上、向地性眼震，與半規(guī)管和眼外肌的耦聯關系相符。同理，水平半規(guī)管 毛細胞興奮時即表現為向興奮側的水平眼震，而前半規(guī)管毛細胞興奮則呈 現以下跳性為主的眼震；扭轉成分常不明顯，如果觀察到扭轉成分，其扭 轉方向則應為向著毛細胞興奮側的前半規(guī)管。中樞速度儲存 中樞速度儲存系指中樞前庭系統（包括小腦小結、 前庭內側核和舌下前置核等）具有保存和延長外周前庭信息（即半規(guī)管和 耳石器感受到的信息）的能力。動物實

9、驗顯示，半規(guī)管毛細胞被施以一定 的偏斜作用力后，在其壺腹嵴嵴帽的彈性作用下毛細胞恢復至正中位的時 間常數約為5秒，而同時記錄到的眼震時間常數為15秒，即當半規(guī)管毛 細胞恢復至正中位時，放電頻率已恢復至基礎水平，兩側外周前庭信息一 致時仍存在眼震，此時無法用外周前庭系統毛細胞放電頻率改變來解釋， 僅能以中樞速度儲存機制解釋。在日常生活中，頭部水平旋轉運動遠多于 前后翻滾動作，因此，水平半規(guī)管的中樞速度儲存遠高于前半規(guī)管和后半 規(guī)管。二、診斷與鑒別診斷目前，對于良性陣發(fā)性位置性眩暈的診斷主要依據變位試驗即Dix-Hallpike試驗或滾轉試驗。其中，Dix-Hallpike試驗所誘發(fā)的眩暈發(fā) 作具

10、有以下特征：（1）潛伏期，患者由坐位迅速轉換為臥位時并非即刻 誘發(fā)眩暈，而是經過 1-5秒的潛伏期后方才發(fā)作。 （2）短暫性，眩暈持 續(xù)8-40 秒后可自行終止，一般不超過1 分鐘。（3）互換性，患者進行臥 位與坐位的迅速轉換過程中均可出現眩暈和眼震。 （4）伴特征性眼震， 在眩暈發(fā)作過程中患者出現與后半規(guī)管空間位置相一致的扭轉、向上、向 地性眼震。（5）疲勞性，經反復多次試驗后患者的眩暈和眼震程度逐漸 減弱。Dix-Hallpike試驗引起眩暈和眼震發(fā)作的機制是：當頭位發(fā)生改變 時，原來處于重力最低點的耳石在重力的作用下向新的重力最低點移動， 帶動內淋巴流動，引起半規(guī)管壺腹嵴毛細胞偏移致放電

11、頻率改變，從而誘 發(fā)眩暈，這一需克服各種慣性的過程即為潛伏期；耳石移動至新的重力最 低點則停止移動，此時其對毛細胞的牽拉作用消失，毛細胞恢復至正中位， 放電頻率恢復至基礎水平，眩暈隨即停止，故眩暈和眼震發(fā)作呈短暫性； 當患者迅速改為臥位時耳石產生背離壺腹的運動，使受累的后半規(guī)管壺腹 嵴毛細胞興奮，而當患者迅速改為坐位時耳石產生向著壺腹的運動，使受 累的后半規(guī)管壺腹嵴毛細胞受到抑制，患者臥位與坐位的迅速改變均可以 引起兩側前庭張力的不對稱，從而誘發(fā)眩暈，此過程即為互換性；根據 Flourens 定律，后半規(guī)管毛細胞興奮時所呈現的眼震類型為扭轉、向上、 向地性，而毛細胞抑制時則表現為與對側前半規(guī)管

12、相一致的以下跳性為主 的眼震，并可伴輕微的向對側的扭轉成分；患者經過多次反復地變換體位， 其耳石逐漸分散且緊貼膜半規(guī)管管壁，此時即使耳石再移動對毛細胞的牽 拉作用亦較弱，臨床表現為疲勞性。然而，上述病理生理學機制難以解釋后半規(guī)管與水平半規(guī)管良性陣發(fā) 性位置性眩暈在臨床上所表現出的差異：（1）耳石數量在水平半規(guī)管與 后半規(guī)管中應該基本一致，而且變位試驗時，耳石移動過程中對壺腹嵴毛 細胞的牽拉作用也應相當，同樣需要克服耳石移動時所產生的慣性，但水 平半規(guī)管耳石誘發(fā)的眩暈幾乎無潛伏期，而后半規(guī)管耳石常有潛伏期。（2） 當頭位改變時，耳石移動至新的重力最低點的時間應基本一致，但由水平 半規(guī)管耳石引起的

13、眩暈和眼震持續(xù)時間明顯長于后半規(guī)管性眩暈。（3） 由解剖學研究可知，水平半規(guī)管的空間位置高于水平面約 30，根據 Flourens 定律，水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者均應表現為水平略 向上的眼震類型，但大部分患者僅表現為水平眼震，幾乎無向上的眼震成 分。（4）前半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者一側的前半規(guī)管與對側的 后半規(guī)管處于同一平面，但其眼震類型并不符合Flourens定律，臨床上 更多表現為以下跳性為主的眼震，而扭轉成分不明顯。然而，若從其他前 庭病理生理學機制分析，則可以較好地解釋兩種眩暈類型間的差異：（1） 潛伏期差異，直立位時后半規(guī)管的重力最低點是膨大的壺腹部，而水平半 規(guī)管則

14、是其后臂，耳石在壺腹移動時對毛細胞幾乎不產生牽拉作用，直到 移動至狹窄的半規(guī)管管腔方才產生明顯的牽拉作用；而水平半規(guī)管耳石始 終處于狹窄的管腔內，一旦移動即可對毛細胞產生明顯的牽拉作用。因此， 以耳石移動而引起的內淋巴動力學解釋水平半規(guī)管與后半規(guī)管良性陣發(fā) 性位置性眩暈潛伏期的差異更合理。（2）時間與癥狀特征差異，水平半 規(guī)管的中樞速度儲存遠大于后半規(guī)管，故由前者耳石移動引起的眼震持續(xù) 時間明顯長于后者，與此同時，水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者的 眩暈癥狀更嚴重，出現惡心、嘔吐的比例也更高。（3）眼震類型差異， 半規(guī)管與眼外肌之耦聯作用可以解釋水平半規(guī)管和前半規(guī)管良性陣發(fā)性 位置性眩暈患者

15、存在的眼震類型差異。水平半規(guī)管耦聯的內外直肌僅有內 轉和外轉運動，而無上下運動，因此其眼震類型以水平型為主；前半規(guī)管 耦聯的同側上直肌主要是進行向上的運動，其次才是輕微的內旋運動，因 此腦干中樞糾正的眼震類型主要是下跳性眼震，而扭轉性眼震則十分輕 微。耦聯作用尚可以進一步解釋良性陣發(fā)性位置性眩暈眼震的變化規(guī)律。 例如，后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患者在Dix-Hallpike試驗過程中誘 發(fā)出扭轉、向上、向地性眼震，此時如向患側凝視則該眼震以扭轉為主， 而向健側凝視則眼震以上跳為主。上述眼震的變化與耦聯的上斜肌走行密 切相關：當眼睛平視時上斜肌的作用方向與視軸成角 23，上斜肌附著于 眼球赤道

16、的后外側，于眼球上方向前內走行，經眶內側壁上方滑車，再向 后止于眶尖腱環(huán)，故平視時即可產生眼球內旋、向下運動；患側眼球外展（即向患側凝視）時上斜肌作用方向與視軸垂直，上斜肌收縮時眼球僅內 旋而無向下的運動，故主要表現為扭轉性眼震；患側眼球內收（即向健側 凝視）時上斜肌的作用方向與視軸平行，上斜肌收縮眼球的作用僅向下運 動，而無旋轉運動，故主要表現為上跳性眼震。三、手法復位治療手法復位治療是通過一系列頭位改變，使異位的耳石在重力作用下不 斷移動，最終返回至橢圓囊。復位過程中耳石總是向著橢圓囊的方向運動， 即背離半規(guī)管壺腹方向，每次頭位改變引起的耳石移動對該側半規(guī)管壺腹 嵴毛細胞的作用方向都是一致

17、的，復位過程中常出現眼震發(fā)作，如出現與 變位試驗誘發(fā)的眼震類型一致，則表明耳石繼續(xù)向橢圓囊方向移動，提示 手法復位成功；若出現與變位試驗誘發(fā)的眼震類型不一致，則提示耳石向 半規(guī)管壺腹方向移動或臨床受累半規(guī)管判斷有誤；復位過程中未出現眼 震，則提示耳石不再繼續(xù)移動、耳石移動速度緩慢或耳石所處管腔較大而 不引起眼震發(fā)作。目前，主要采用改良Eple y法復位治療后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩 暈。以右側為例：第一步，患者坐位，頭部向右轉45，快速轉換為臥位， 頭部下垂約 30，此時會出現扭轉、向上、向右性眼震，待眩暈和眼震停 止后維持頭位1-2分鐘；第二步，頭部向左轉90 ，保持1-2分鐘；第三 步，頭

18、部繼續(xù)向左轉90 ，同時由平臥位迅速轉變?yōu)樽髠扰P位，保持 1-2 分鐘；第四步，患者由側臥位迅速變?yōu)樽唬^部前傾 30。復位過程中 應注意觀察眼震，特別應注意第二和第三步時是否出現眼震，此時的眼震 類型將有助于判斷并指導其后的治療：（1）對于復位過程中出現的扭轉、 向上、向左性眼震，此時既不能以右側后半規(guī)管毛細胞興奮或抑制來解釋， 則應注意進行鑒別診斷，切勿將具有水平略向上眼震的水平半規(guī)管良性陣 發(fā)性位置性眩暈誤診為后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈，應通過滾轉試驗 明確診斷。（2）復位過程中若出現下跳性眼震，并同時伴有輕微扭轉向 左的成分，表明右側后半規(guī)管毛細胞受到抑制，耳石向著右側后半規(guī)管壺

19、腹部的方向運動，提示手法復位失敗。其原因可能與復位時頭位未低于水 平面有關，應重新施行手法復位。（3）當出現扭轉、向上、向右性眼震 時，代表右側后半規(guī)管毛細胞興奮，提示耳石繼續(xù)向背離半規(guī)管壺腹部的 方向運動，提示手法復位成功，在隨后的第四步改為坐位時不再出現眼震。 （4）復位過程中不出現眼震者，提示耳石未再繼續(xù)向前移動或移動速度 較慢，在此位置停留較長時間有利于耳石繼續(xù)向前移動，亦可采取震蕩乳 突、甩頭等方法使耳石獲得足夠的動力，從而提高手法復位的成功率；另 一種可能是耳石移動時產生的牽拉作用較小，故而未引起眼震發(fā)作。復位 第四步時也應注意觀察眼震，出現扭轉、向上、向右性眼震，提示手法復 位成

20、功；下跳性眼震則表明耳石重新返回右側后半規(guī)管，提示手法復位失 敗。同樣的原理亦可用于 Barbecue 法復位治療水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位 置性眩暈，如果手法復位成功，僅在向健側轉頭第 1個90時出現水平向 地性眼震，而在第2 和第3個轉頭 90時不出現眼震；若在第2和第 3個 轉頭90時出現與第 1個轉頭90不同的眼震類型，則提示手法復位失敗 或并非良性陣發(fā)性位置性眩暈。四、診斷與治療中的思考后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈耳石類型的區(qū)別 游離耳石可以 通過改變內淋巴動力學對半規(guī)管毛細胞產生作用，使其在半規(guī)管膨大的壺 腹部幾乎不產生牽拉作用力，而一旦到達狹小的半規(guī)管管腔，其牽拉作用 力增大 18

21、倍，當耳石停止移動，牽拉作用力即消失，隨著中樞速度儲存 作用的消失眼震亦隨即停止。后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈眼震的臨床 特征表現為可有潛伏期、持續(xù)時間短、漸強漸弱等，相應的手法復位易獲 得成功。黏附于半規(guī)管的耳石對毛細胞的作用取決于其重力，以及壺腹嵴 嵴帽與重力之間的角度，壺腹嵴嵴帽與重力不處于同一水平，黏附的耳石 即可導致壺腹嵴嵴帽偏斜，當最大偏斜力等于耳石重量時壺腹嵴嵴帽即與 重力方向垂直，若偏斜力為零則壺腹嵴嵴帽與重力方向平行，患者維持在 某一特定的頭位，施加外力作用于毛細胞且這種外力作用一直存在，此時 理論上眼震無潛伏期、持續(xù)時間長、無漸強漸弱等特點，手法復位治療難 以奏效。值得注意

22、的是，盡管有文獻報道甚至臨床指南或共識均建議以眼 震持續(xù)時間判斷耳石類型，如眼震時間少于 1 分鐘為游離耳石、大于1 分 鐘為黏附耳石。然而，這 1 分鐘的標準是人為設定的，迄今尚未獲得有效 的臨床證據的支持；此外，臨床所見的后半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈患 者的眼震持續(xù)時間幾乎均少于 1 分鐘。從理論上講，直立位時后半規(guī)管耳 石位于壺腹部、水平半規(guī)管耳石位于半規(guī)管內，即后半規(guī)管耳石比水平半 規(guī)管耳石更有可能形成黏附耳石，實際上水平半規(guī)管黏附耳石比后半規(guī)管 更為常見。根據筆者的臨床經驗，除眼震持續(xù)時間（不限于 1 分鐘）外， 還應結合眼震潛伏期、漸強漸弱特點，以及復位難易程度加以區(qū)分兩種耳 石類型。水平半規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈耳石類型的區(qū)別 對于水平半 規(guī)管良性陣發(fā)性位置性眩暈的判斷，除了1 分鐘的時間界定，滾轉試驗誘 發(fā)的眼震類型亦為重要判斷標準。試驗過程中若出現水平向地性眼震，則 提示眼震強的一側為患耳，其病因為游離耳石；若出現水平背地性眼震， 則眼震弱的一側為患耳，病因多為黏附耳石，但也可以是位于水平半規(guī)管 前臂的游離耳石。對于前者的診斷業(yè)已取得共識，但對于后者