合理使用抗菌藥物

1、合理使用抗菌藥品7月 第1頁抗菌藥品濫用及耐藥問題 中國是世界上濫用抗菌藥品最為嚴重國家之一，由此造成細菌耐藥問題尤為突出，抗菌藥品是國內(nèi)消耗量最大藥品 抗菌藥品占門診處方量40%以上，百分比最大我國住院患者抗菌藥品使用率高達80%，其中聯(lián)合使用兩種以上抗菌藥品占58%遠高于30%國際水平 而依據(jù)藥敏試驗選擇只占14%我國住院患者抗菌藥品使用率: 三級醫(yī)院 70% 二級醫(yī)院 80% 一級醫(yī)院 90% 第2頁抗菌藥品濫用嚴重后果國內(nèi)每年有20萬人死于藥品不良反應(yīng)其中40%死于抗菌藥品濫用第3頁抗菌藥品管理抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標準年抗菌藥品臨床應(yīng)用管理相關(guān)問 題通知 -38號文件20關(guān)于做好抗菌藥

2、品臨床應(yīng)用專 項整改活動通知20抗菌藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)標準第4頁抗菌藥品臨床應(yīng)用管理評價指標及要求精神病院抗菌藥品品種數(shù) 10住院患者抗菌藥品使用率 60% (綜合科） 5%(精神科）住院患者抗菌藥品使用強度 40DDDs(綜合科） 5DDDs(精神科）門診患者抗菌藥品處方百分比 20% 住院患者微生物送檢率： 接收抗菌藥品治療 30% 使用限制級抗菌藥品治療 50% 使用特殊使用級抗菌藥品治療 80%第5頁一、抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標準二、抗菌藥品預(yù)防性應(yīng)用基本標準三、抗菌藥品臨床應(yīng)用管理四、抗菌藥品在特殊生理、病理情況 患者中應(yīng)用基本標準五、抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用六、不合理使用抗菌藥品處罰第6頁一

3、、抗菌藥品治療性應(yīng)用基本標準 1.診療為細菌感染者有指征使用抗菌藥品 2.盡早查明感染病原，依據(jù)病原種類及藥敏試驗結(jié)果選取抗菌藥品（危重感染者在送驗標本后馬上經(jīng)驗治療) 3.按藥品抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥 4.抗菌藥品治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥品特點制訂 (1)品種 (2)給藥劑量 (3)給藥路徑 (4)給藥次數(shù) (5)療程 (6)抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用第7頁病原微生物檢測 醫(yī)師應(yīng)依據(jù)臨床微生物標本檢測結(jié)果合理選取抗菌藥品，所以需要不停提升微生物標本尤其無菌部位標本送檢率和標本合格率，提升病原學(xué)診療能力、效率和準確性。促進目標治療、降低經(jīng)驗治療，以到達更有針對性治療目標我

4、院現(xiàn)已開展部分微生物檢測: 普通細菌培養(yǎng)及判定，淋球菌培養(yǎng)等 接收抗菌藥品治療住院患者微生物送檢率： 使用抗菌藥品 30% 限制級抗菌藥品 50% 特殊使用級抗菌藥品 80%第8頁二、抗菌藥品（內(nèi)科）預(yù)防性用藥標準1.用于尚無細菌感染征象但暴露于致病菌感染高危人群2.預(yù)防用藥適應(yīng)證和抗菌藥品選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)3.應(yīng)針對一個或二種最可能細菌感染進行預(yù)防用藥，不宜盲目地選取廣譜抗菌藥或多藥聯(lián)合預(yù)防各種細菌多部位感染4.應(yīng)限于針對某一段特定時間內(nèi)可能發(fā)生感染，而非任何時間可能發(fā)生感染第9頁二、抗菌藥品（內(nèi)科）預(yù)防性用藥標準 5.應(yīng)主動糾正造成感染風(fēng)險增加原發(fā)疾病或基礎(chǔ)情況。能夠治愈或糾正者，預(yù)防

5、用藥價值較大；原發(fā)疾病不能治愈或糾正者，藥品預(yù)防效果有限，應(yīng)權(quán)衡利弊決定是否預(yù)防用藥 6.標準上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥品：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾??；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤及應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者 第10頁三、抗菌藥品分級管理依據(jù)安全性、療效、細菌耐藥性、藥品價格分：1.非限制使用級：是指經(jīng)長久臨床應(yīng)用證實安全、有效，對病原菌耐藥性影響較小，價格相對較低抗菌藥品2.限制使用級：是指經(jīng)長久臨床應(yīng)用證實安全、有效，對細菌耐藥性影響較大，或者藥品價格相對較高抗菌藥品3.特殊使用級：是指含有以下情形之一抗菌藥品 含有顯著或嚴重不良反應(yīng)，不宜隨意使用抗菌藥品第11頁三、抗菌藥品分級管理需嚴

6、格控制使用，防止細菌過快產(chǎn)生耐藥抗菌藥品療效、安全性方面臨床資料較少，不優(yōu)于現(xiàn)用藥品抗菌藥品新上市，在適應(yīng)證、療效或安全性方面尚需深入考證抗菌藥品價格昂貴抗菌藥品 特殊使用級抗菌藥品應(yīng)用會診率到達100%第12頁四、特殊生理情況抗菌藥品應(yīng)用（一）老年患者抗菌藥品應(yīng)用1.腎功效呈生理性減退 正常治療量2/3-1/22.宜選取毒性低并具殺菌作用抗菌藥品青霉素類、頭孢菌素類等B-內(nèi)酰胺類3.防止采取腎毒性藥品：氨基糖苷類，萬古霉素等, 必須采取時按腎功效調(diào)整給藥方案 第13頁（二）新生兒患者抗菌藥品應(yīng)用1.應(yīng)防止應(yīng)用毒性大、經(jīng)腎排泄氨基糖苷類抗生素、萬古霉素及經(jīng)肝臟代謝氯霉素等2.禁用影響生長四環(huán)素

7、、氟喹諾酮類，可造成腦性核黃疸及溶血性貧血磺胺類和呋喃唑酮類3.新生兒期因為腎功效尚不完善，主要經(jīng)腎排出青霉素類、頭孢菌素類等-內(nèi)酰胺類藥品需減量應(yīng)用4.抗菌藥品在新生兒藥動學(xué)亦隨日齡增加而改變，需按日齡而調(diào)整給藥方案(1個月內(nèi))第14頁（三）小兒患者抗菌藥品應(yīng)用1.氨基糖苷類：有顯著耳、腎毒性，應(yīng)防止應(yīng)用2.糖肽類：有一定腎、耳毒性，小兒患者僅在有明確指征時方可選取。在治療過程中應(yīng)嚴密觀察不良反應(yīng)有條件者應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測，個體化給藥3.四環(huán)素類：可造成牙齒黃染及牙釉質(zhì)發(fā)育不良，不可用于 8 歲以下小兒4.喹諾酮類：因為對骨骼發(fā)育可能產(chǎn)生不良影響，該類藥品防止用于 18 歲以下未成年人第15

8、頁（四）妊娠期患者抗菌藥品應(yīng)用 1.藥品毒性低，對胎兒及母體無顯著影響，也無致畸作用：青霉素類、頭孢菌素等 2.對胎兒有致畸或顯著毒性作用：利巴韋林，妊娠期禁用 3.對胎兒和母體都有毒性作用：氨基糖苷類、四環(huán)素類等妊娠期防止使用 第16頁四、特殊病理情況抗菌藥品應(yīng)用（一）肝功效減退患者抗菌藥品應(yīng)用1.藥品主要經(jīng)肝臟或有相當量經(jīng)肝臟去除或代謝，肝功效減退時去除降低，可造成毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)防止使用：如氯霉素、利福平等2.藥品主要經(jīng)腎臟排泄，肝功效減退不需要調(diào)整劑量：如氨基糖苷類、糖肽類抗生素3.藥品經(jīng)肝、腎去除，肝功效減退時血濃度增高，如同時伴有腎功效減退，血濃度增高更顯著。嚴重肝病時減量。（青霉

9、素類、頭孢菌素類）4.藥品主要經(jīng)肝去除、肝功減退去除顯著降低，可正常使用，必要時減量：林可霉素、大環(huán)內(nèi)酯類等第17頁（二）腎功效減退時抗菌藥品應(yīng)用1.基本標準.盡可能防止使用腎毒性抗菌藥品，有應(yīng)用指征需嚴密監(jiān)測腎功.依據(jù)感染嚴重程度、病原菌及藥敏選取無腎毒性或腎毒性低抗菌藥品.使用經(jīng)腎排泄藥品，須依據(jù)患者腎功效減退程度及抗菌藥品在人體內(nèi)去除調(diào)整給藥劑量及方法第18頁（二）抗菌藥品選取及給藥方案調(diào)整1.主要經(jīng)腎排泄、藥品本身無毒性或輕度毒性，腎功減退時可用，按照腎功效減退程度（ Ccr為準）調(diào)整給藥方案2.主經(jīng)肝膽系統(tǒng)排泄或腎和肝膽系統(tǒng)同時排出抗菌藥品用于腎功效減退者，維持原劑量或略減3.防止使

10、用腎毒性藥品，如確有使用指征，監(jiān)測血濃度4.接收腎臟替換治療患者應(yīng)據(jù)治療方法調(diào)整給藥方案第19頁腎功效減退時給藥方案調(diào)整1.依據(jù)腎功效試驗結(jié)果(反應(yīng)腎功效損害程度)調(diào)整劑量2.依據(jù)內(nèi)生肌酐去除率調(diào)整劑量3.依據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果調(diào)整 可自血肌酐值按下式計算內(nèi)生肌酐去除（Ccr） (140-年紀)標準體重(kg) - = Ccr(男,ml/min) 血肌酐值(mg/dl) 72內(nèi)生肌酐去除率(男) 0.85內(nèi)生肌酐去除率（女性值）第20頁 腎功效損害程度腎功效試驗 正常值 腎功效減退 輕度 中度 重度Ccr（ml/min) 90120 50-80 10-50 442BUN(mmol/L) 2.5-

11、6.4 7.1-12.5 12.5-21.4 21.4 血非蛋白氮 14.3-25 28.6-42.8 42.8-71.4 71.4 (mmol/L)第21頁五、抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用（一）抗菌藥品按作用機制分類 A.繁殖期殺菌劑： -內(nèi)酰胺類、萬古霉素類 B.靜止期殺菌劑：氨基糖苷類，喹諾酮類、多粘菌素類 C.快速抑菌劑：氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、林可霉素類 D.慢效抑菌劑：磺胺類二、聯(lián)適用藥相互作用A+B: 協(xié)同 作用加強A+C: 拮抗 效果降低C+D： 相加 作用互補 A+D 無關(guān)或者相加B+C: 相加 作用互補 第22頁（二）抗菌藥品聯(lián)合應(yīng)用指征： 1.病因未明而又危及生命嚴重感染 2.單用藥品不能控制混合感染 3.長久用藥易產(chǎn)生耐藥感染 4.降低藥品不良反應(yīng)第23頁（三）不合理應(yīng)用抗菌藥品后果 1.使耐藥菌株增多 2.使療效減低 3.不良反應(yīng)增多(毒性反應(yīng)，過敏反應(yīng)) 4.二重感染發(fā)生機會增多 5.浪費藥品，增加醫(yī)藥費用 6.貽誤正確治療第24頁六、不合理使用抗菌藥品處罰（一）醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該對出現(xiàn)抗菌藥品超常處方3次以上且無正當理由醫(yī)師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥品處方權(quán)；限制處方權(quán)后