室性早搏醫(yī)學(xué)

1、門診病歷 患者郭某某，女性，因“陣發(fā)性心悸20余天”來我院門診就診，訴20多天前開始出現(xiàn)勞累后心悸，伴氣促，呈陣發(fā)性，每次連續(xù)數(shù)秒鐘至三分鐘。癥狀于勞累、熬夜、飲用咖啡后顯著，休息可緩解。查體：血壓110/78mmHg，雙肺無異常，心率100次/分，可及偶發(fā)心律不齊。該患者可能是什么疾??？1第1頁室性期前收縮Premature ventricular beat (PVB)2第2頁定義definition正常心電沖動(dòng)起源： 竇房結(jié)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)：結(jié)間束（Knot bundle）房室結(jié)（ Atrioventricular node）希氏束 （His bundle）左右束支 （Left and rig

2、ht bundles）浦肯野纖維（Purkinje fibers）希氏束分叉以下部位過早發(fā)生，提前使心肌除極心博。 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)3第3頁病因 etiology功效性：正常人、精神刺激、煙、酒、咖啡。器質(zhì)性心臟病：高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂。藥品：洋地黃、奎尼丁，三環(huán)類抗抑郁藥。其它：電解質(zhì)紊亂，缺血、缺氧、左室假腱索、麻醉和手術(shù)。4第4頁室早流行病學(xué) epidemiology 5第5頁臨床表現(xiàn) clinical manifestations癥狀：無癥狀或心悸（palpitation），心臟停搏感、落空感，或代償間歇（compensatory pause）后有力地心臟搏動(dòng)。

3、體征：脈搏減弱、脫漏、提前心臟搏動(dòng)后有一長間歇，第二心音減弱。頸靜脈可見正?；蚓薮骯波。（ 思索：還有什么時(shí)候可見a波？什么時(shí)候a波消失）6第6頁心電圖檢驗(yàn)1、提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波,時(shí)限常0.12秒;ST段與T波方向與QRS波群主波方向相反。2、室性期前收縮與其前竇性搏動(dòng)之間期（稱為配對間期）恒定。3、室性期前收縮極少能逆?zhèn)餍姆?，提前激?dòng)竇房結(jié)，故竇房結(jié)沖動(dòng)發(fā)放未受干擾，室性期前收縮后出現(xiàn)完全性代償間歇，即包含室性期前收縮在內(nèi)前后兩個(gè)下傳竇性搏動(dòng)之間期，等于兩個(gè)竇性RR間期之和。7第7頁ABCD 二聯(lián)律（bigeminy） 三聯(lián)律（trigeminy）成對室早（Conjugate pvb）

4、室性心動(dòng)過速（Ventricular Tachycardia）室性期前收縮類型8第8頁單源、多源性室早單源性室早： 起源于同一個(gè)起搏點(diǎn)；形態(tài)、聯(lián)律間距相同。多源性室早： 同一導(dǎo)聯(lián)，2種以上形態(tài)、聯(lián)律間距不等。9第9頁室早分級1971年國外學(xué)者Lown首先依據(jù)24 小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果, 對室性早搏進(jìn)行了分級：0級, 無早搏;I 級, 偶發(fā)室性早搏, 每小時(shí)少于30次, 或每分鐘少于6 次; II級, 頻發(fā)室性早搏, 每小時(shí)大于30 次, 或每分鐘大于6 次; lII級, 多源、多形性室性早搏; VI A 級, 成正確室性早搏, 重復(fù)出現(xiàn); VI B 級,成串室性早搏(3 個(gè)或3 個(gè)以上室性早

5、搏) 重復(fù)出現(xiàn); V 級,Ro n T 現(xiàn)象。10第10頁二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖-holter一個(gè)能夠長時(shí)間連續(xù)統(tǒng)計(jì)并編輯分析人體心臟在活動(dòng)和平靜狀態(tài)下心電圖改變方法。于二十四小時(shí)內(nèi)可連續(xù)統(tǒng)計(jì)多達(dá)10萬次左右心電信號。能夠提升對非連續(xù)性心律失常檢出率。可確定病人心悸、頭暈、 昏厥等癥狀是否與心律失常相關(guān)，如極度心動(dòng)過緩、心臟停搏、傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速等，這是當(dāng)前holter最主要、應(yīng)用最廣泛情況之一。holter也是監(jiān)測心肌缺血標(biāo)準(zhǔn)化方法之一。11第11頁二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖-holter12第12頁心電監(jiān)護(hù)儀心電監(jiān)護(hù)儀是醫(yī)院實(shí)用精密醫(yī)學(xué)儀器，能同時(shí)監(jiān)護(hù)病人動(dòng)態(tài)實(shí)用精密醫(yī)學(xué)儀器。該設(shè)備含有心電

6、信息采集、存放、智能分析預(yù)警等功效。并具備精準(zhǔn)監(jiān)測、觸屏操控、簡單便捷等特點(diǎn)。13第13頁討論：這是什么心電圖？答案：心臟按壓波14第14頁治療應(yīng)對患者室早類型、癥狀及其原有心臟病作全方面了解；然后，依據(jù)不一樣臨床決定是否給予治療，及采取何種方法治療。（一） 無器質(zhì)性心臟病室性期前收縮不會(huì)增加這類患者心臟性死亡危險(xiǎn)，如無顯著癥狀，無需藥品治療。如癥狀顯著，治療以消除癥狀為目標(biāo)。減輕患者焦慮與不安，去除誘因如吸煙、咖啡、應(yīng)激等，藥品宜選取受體阻滯劑。15第15頁治療（二）急性心肌缺血以前觀點(diǎn)：AMI早期如出現(xiàn)室性期前收縮（提醒室顫發(fā)生可能性高），應(yīng)予治療：（可選取利多卡因）。因?yàn)槿芩肮诿}介入治

7、療普及，室顫發(fā)生已經(jīng)大大下降,故不再主張預(yù)防性使用。若AMI發(fā)生竇速與室性期前收縮，早期選取受體阻滯劑靜注能有效降低心室顫動(dòng)發(fā)生。急性肺水腫或嚴(yán)重心力衰竭合并室性早搏，治療應(yīng)針對改進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，同時(shí)注意有沒有洋地黃中毒或電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂）。16第16頁治療（三）慢性心臟病變心肌梗死后或心肌病患者并發(fā)室性早搏，有很高心臟性猝死危險(xiǎn)性，尤其是LVEF顯著降低時(shí)。受體阻滯劑對室性早搏療效不顯著，但可降低MI后猝死發(fā)生率；低劑量胺碘酮對MI后合并CHF伴有室性早搏者，能有效降低心律失常及心臟性死亡率。17第17頁預(yù)后室早本身并不會(huì)造成死亡。主要關(guān)切之點(diǎn)是室早預(yù)后意義。CAST試驗(yàn)以后，人們已

8、經(jīng)認(rèn)識到，抑制室早并不總是能夠降低隨訪中死亡。Epstein A E, Bigger J T, Wyse D G, et al. Events in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST): mortality in the entire population enrolledJ. Journal of the American College of Cardiology, 1991, 18(1): 14-19.藥品抗心律失常藥分類作用研究胺碘酮類抗心律失常藥不降低死亡率，薈萃分析還證實(shí)可降低死亡危險(xiǎn)。薈萃分析索他洛爾類死亡率增加臨床試驗(yàn)-受體阻斷劑類抑制室早作用并不強(qiáng)，但在心肌梗死和心衰患者，能夠改進(jìn)預(yù)后，尤其是能降低猝死發(fā)生率。臨床試驗(yàn)英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪c類抑制了室早情況下卻使長久死亡率較對照組成倍增加。CAST試驗(yàn)18第18頁課堂小結(jié)掌握：室性期前收縮定義、臨床表現(xiàn)、心電圖診療特點(diǎn)、治療。了解：室性期前收縮