急性冠脈綜合征診治進(jìn)展

1、急性冠脈綜合征診治進(jìn)展第1頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACS的概念A(yù)CS通常是不穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊侵蝕、破裂及伴隨的血小板聚集、血栓形成，從而導(dǎo)致急性、亞急性心肌缺血、壞死的一組嚴(yán)重進(jìn)展性疾病譜，包括：UA/UNSTEMI 和STEMI 。第2頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三PresentationEmergency DepartmentST Non-ST In-hospitalUnstable AnginaNon-Q Wave MIQ Wave MIAcute Coronary SyndromeBraunwald E et al

2、. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.第3頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三急性冠狀動(dòng)脈綜合征 (ACS) 是動(dòng)脈粥樣血栓形成的典型表現(xiàn)不穩(wěn)定性心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死腦卒中外周動(dòng)脈疾病共同的致病基礎(chǔ)-動(dòng)脈粥樣血栓形成動(dòng)脈粥樣血栓形成事件(心肌梗死、腦卒中、血管性死亡)斑塊破裂血小板活化和聚集血栓形成第4頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三STE-MI和NSTE-ACS病理第5頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACS病理基礎(chǔ)易損斑塊撕裂發(fā)生非阻塞性血栓導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈狹窄UA

3、冠狀動(dòng)脈不完全阻塞NSTEMI冠狀動(dòng)脈完全阻塞或幾乎完全阻塞，但伴有體內(nèi)早期自動(dòng)溶栓或伴有充分的側(cè)枝循環(huán)等STEMI冠狀動(dòng)脈完全阻塞或幾乎完全阻塞，不伴有體內(nèi)早期自動(dòng)溶栓或不伴有充分的側(cè)枝循環(huán)等第6頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三急性冠狀動(dòng)脈綜合征相關(guān)指南ACC/AHA處理不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，2007年更新版）ACC/AHA處理ST段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，2004年第2版) ESC處理ST段抬高的急性心肌梗死指南（2003年）ESC診斷和處理非ST段抬高型急性冠脈綜合癥指南（ 2007年）第7頁(yè)

4、，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACS患者的評(píng)估與處理流程第8頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三92007年ACC/AHA和ESC指南 更新的內(nèi)容和依據(jù) -基于危險(xiǎn)評(píng)估，分層治療癥狀出現(xiàn)，ACS診斷低危保守治療危險(xiǎn)分層（TIMI、GRACE評(píng)分）高危有創(chuàng)性治療第9頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACS-TIMI危險(xiǎn)分層模型危險(xiǎn)因素評(píng)分年齡65歲13個(gè)CAD危險(xiǎn)因素1近7d內(nèi)使用ASA1冠狀動(dòng)脈狹窄50%124h 內(nèi)靜息心絞痛發(fā)作至少1次1ST段改變1心肌標(biāo)志物升高1總分：07分02分：低危34分：中危57分：高危Eur

5、Heart J 2005; 26: 865872第10頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三11TIMI 評(píng)分死亡/非致命性心梗 (%)死亡/非致命性心梗/血運(yùn)重建 (%)0/13523835134720512266/71941TIMI評(píng)分的作用 - 預(yù)測(cè) 14天 MACE發(fā)生率 Antman EM, et al. JAMA. 2000;284:83542.結(jié)論： 對(duì)于A(yíng)CS患者， TIMI 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是一個(gè)簡(jiǎn)單的預(yù)后評(píng)估指標(biāo)，它將患者的死亡和缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分類(lèi)，為治療決策提供基礎(chǔ)。低危中危高危第11頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACS-GRA

6、CE危險(xiǎn)分層模型年齡(歲)分值心率(bpm)分值收縮壓(mmHg)分值肌酐(mg/dL)分值Killip分級(jí)分值400700809120046160-199112-3.99232000431入院時(shí)心跳驟停43心肌標(biāo)志物升高15ST段改變30總分：0258分133分者近、遠(yuǎn)期死亡或MI發(fā)生率明顯增高Eur Heart J 2005; 26: 865872第12頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACS診斷和危險(xiǎn)評(píng)估工具心電圖心臟標(biāo)志物影像學(xué)檢查第13頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACS與心電圖12 導(dǎo)聯(lián)ECG是目前急診篩查ACS的較好檢查所有指南

7、要求12 導(dǎo)聯(lián)ECG在接診10分鐘內(nèi)完成目前ACS危險(xiǎn)分層中ECG必不可少ECG在一定程度上提示ACS預(yù)后ECG診斷ACS仍有一定局限性第14頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三15ECG II、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 11.5 mm， V5和V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低 0.5 mm。第15頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACC/AHA與ESC指南適應(yīng)證分類(lèi)適應(yīng)證分類(lèi)定 義I已證實(shí)和/或一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作或治療II有用性或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀(guān)點(diǎn)的操作或治療IIa有關(guān)證據(jù)或觀(guān)點(diǎn)傾向于有用/有效IIb有關(guān)觀(guān)點(diǎn)或證據(jù)不能充分說(shuō)明有用

8、/有效III已證實(shí)和一致公認(rèn)沒(méi)有用/無(wú)效并在有些病例可能是有害的操作或治療第16頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三初始評(píng)估和處理ACC/AHA UA/NSTEMI2007年指南ECG作用和相關(guān)規(guī)定適應(yīng)證臨床/解剖所有胸部不適或其他癥狀提示ACS的患者到達(dá)急診科后應(yīng)當(dāng)盡快（目標(biāo)10分鐘）做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并且有有經(jīng)驗(yàn)的急診專(zhuān)科醫(yī)師判讀如果首份心電圖沒(méi)有診斷意義但是患者仍然有癥狀并且l臨床高度擬診ACS，則應(yīng)當(dāng)連續(xù)做心電圖檢查（每1530分鐘檢查一次），發(fā)現(xiàn)ST段抬高或壓低IIa如果初始心電圖是非診斷性的，可以采用連續(xù)12導(dǎo)心電圖監(jiān)測(cè)代替間斷12導(dǎo)心電圖檢查IIa12導(dǎo)心電

9、圖雖然不是完美無(wú)缺，但其作用處于評(píng)估和處理急性心肌缺血患者決策程序中的中心地位IIa在至少2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)上ST段抬高0.1mV的患者中，90%以上的患者通過(guò)一系列的心肌酶測(cè)定而最終確診為心肌梗死。這樣的患者應(yīng)首先考慮為急性再灌注治療的人選第17頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三0 30 60 90 120 150 1801086420天數(shù)ST ACST- waveinversionGUSTO-IIb Study: ACS 患者不同ECG變化的死亡率對(duì)比6個(gè)月死亡率對(duì)比 %Savonitto S, et al. JAMA. 1999;281:707-713.第18頁(yè)，共74

10、頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三血管內(nèi)皮功能不全炎癥反應(yīng)心肌細(xì)胞壞死動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)障礙肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子HGF抗心磷脂抗體ACL P選擇素妊娠相關(guān)蛋白A、PAPP-A基質(zhì)金屬蛋白酶MMPsCD40配體 CD40L肌酸激酶同工酶CK-MB、肌鈣蛋白cTn心肌脂肪酸結(jié)合蛋白H-FABPB型腦鈉肽BNPN末端前腦鈉肽NT-proBNPC反應(yīng)蛋白CRP,高敏C反應(yīng)蛋白 hs-CRP, 髓過(guò)氧化物酶MPOACS 中多種具有策略指導(dǎo)意義的標(biāo)志物第19頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACC/AHAUA/NSTEMI2007年指南心臟標(biāo)志物作用和相關(guān)規(guī)定適應(yīng)

11、證臨床/解剖I肌鈣蛋白已經(jīng)成為心臟壞死的主要生化標(biāo)志物，可以再次證實(shí)NSTEMI，并且改變了其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)和預(yù)后I所有胸部不適提示ACS的患者均應(yīng)檢測(cè)心臟生化標(biāo)志物I心臟特異的肌鈣蛋白是有限的標(biāo)志物，只要可能，所有胸部不適提示ACS的患者均應(yīng)檢測(cè)心臟肌鈣蛋白IACS癥狀發(fā)作6小時(shí)內(nèi)心臟生化標(biāo)志物陰性的患者，應(yīng)當(dāng)在癥狀發(fā)作后812小時(shí)再次檢測(cè)生化標(biāo)志物（監(jiān)測(cè)血清標(biāo)志物的準(zhǔn)確時(shí)間應(yīng)當(dāng)考慮到癥狀發(fā)作的不確定性、所在機(jī)構(gòu)檢測(cè)方法的敏感性和準(zhǔn)確度、以及所監(jiān)測(cè)標(biāo)志物釋放的動(dòng)力學(xué)第20頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACC/AHA STEMI2007年指南影像學(xué)檢查作用和相關(guān)規(guī)定適應(yīng)

12、證臨床/解剖IIaSTEMI病人應(yīng)行床旁便攜式胸部X線(xiàn)堅(jiān)持，但這不應(yīng)延誤再灌注治療的時(shí)間（除非可能的禁忌，如懷疑主動(dòng)脈夾層）。IIa如果已經(jīng)有心電圖診斷STMEI的證據(jù)，則不應(yīng)再檢查單電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯影（SPECT）放射性核素成像來(lái)診斷STMEI影像研究檢查例IIa如高質(zhì)量便攜式胸部X線(xiàn)、經(jīng)胸和/或經(jīng)食道超聲、胸部CT或MRI掃描等，可用于區(qū)別早期診斷不確定的STEMI和主動(dòng)脈夾層病人IIa使用便攜式超聲心動(dòng)圖能更合理闡明STEMI診斷，并為到達(dá)急診室的胸痛病人進(jìn)行危險(xiǎn)度分層，尤其是受左束支阻滯或起搏器影響以及懷疑伴有前壁ST段壓低的后壁STMEI患者第21頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月2

13、0日，23點(diǎn)20分，星期三* x upper limit of normal CK-MB升高水平同ACS患者6個(gè)月死亡率關(guān)系4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681) (n=1,098) (n=294) (n=302) (n=249) (n=211) Normal 1-2* 2-3* 3-5* 5-10* 10*CK-MB 水平Alexander JH et al. Circulation. 1999; Suppl 1:1-629.第22頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三預(yù)測(cè)ACS死亡率危險(xiǎn)的TnI水平42天死亡率Antman EM. N

14、Engl J Med 1996; 335: 12342-1349. 第23頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACS治療NSTE-ACS（UA/NSTEMI）STE-ACS第24頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三25NSTEMI / STEMI同樣的長(zhǎng)期危險(xiǎn) 第25頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三ACS治療的新模式CCU CPC 干預(yù)并發(fā)癥 及早開(kāi)通IRA預(yù)防 MI限制MI面積 CK/CK-MB TnT/I 肌紅蛋白 監(jiān)測(cè)心律失常 監(jiān)測(cè)心肌缺血 （單一導(dǎo)聯(lián)） （12導(dǎo)聯(lián)） 監(jiān)測(cè)除顫分離 監(jiān)測(cè)除顫一體 床旁/袖珍超聲 Q波M

15、I 非ST段ACS 第26頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三NSTE-ACS抗血小板治療2007年ESC指南適應(yīng)證臨床/解剖推薦所有無(wú)禁忌證病人使用阿司匹林；負(fù)荷劑量 160 mg；維持量75100 mg，長(zhǎng)期服用推薦所有病人立即口服氯吡格雷負(fù)荷量 300 mg；繼以維持量75 mg/d；除非病人有嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)，氯吡格雷治療應(yīng)持續(xù)12個(gè)月有阿司匹林禁忌證者以氯吡格雷替代行侵入性手術(shù)/PCI者可予600mg氯吡格雷負(fù)荷量以更快抑制血小板功能對(duì)于選擇早期保守策略的UA/NSTEMI患者，入院后盡快在阿司匹林和抗凝治療基礎(chǔ)上加用氯吡格雷（負(fù)荷劑量后每天維持劑量），并且至少1個(gè)

16、月（證據(jù)級(jí)別：A），理想的是1年（證據(jù)級(jí)別：B）第27頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三Yusuf S, et al. N Engl J Med. 2001;345:494-502.0.000.020.040.060.080.100.120.14Cumulative Hazard Rate氯吡格雷+ ASA369安慰劑+ASAMonths of Follow-upP .00101220%RRRMI/中風(fēng)/心血管死亡共入選12562例UA/NSTEMI患者，隨機(jī)分組兩聯(lián)抗血小板治療改善ACS長(zhǎng)期預(yù)后聯(lián)合抗血小板治療的獲益與風(fēng)險(xiǎn)第28頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，2

17、3點(diǎn)20分，星期三NSTE-ACS早期有創(chuàng)治療策略2007年ACC/AHA指南適應(yīng)證臨床/解剖UA/NSTEMI患者有頑固性心絞痛或血流動(dòng)力學(xué)或電活動(dòng)不穩(wěn)定時(shí)（沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥或早期有創(chuàng)策略的禁忌癥），有指征采用早期有創(chuàng)策略（即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）開(kāi)始穩(wěn)定的UA/NSTEMI患者（沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥或早期有創(chuàng)策略的禁忌癥）但臨床事件風(fēng)險(xiǎn)增加時(shí)，有指征采用早期有創(chuàng)策略（即診斷性血管造影并擬行血管重建治療）第29頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三20151050Days from randomizationCumulative percentage of pat

18、ients051015202530UFHEnoxaparinHR = 0.80995% CI: 0.702, 0.93315.612.8P = 0.0029RRR = 17.9%*Consistent therapy = no prerandomization therapy, or pt. randomized to the prerandomization therapy高危且擬行早期介入治療的NSTE-ACS患者：依諾肝素連貫治療組30天死亡和心梗風(fēng)險(xiǎn)降低17.9%Ferguson JJ, et al. JAMA. 2004;292:45-54.第30頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日

19、，23點(diǎn)20分，星期三31長(zhǎng)期藥物治療 ( 阿司匹林、波立維、 他汀類(lèi)、-阻滯劑、ACEI )ACC/AHA Cannon CP. Circulation 2002;106:15881591.ACC/AHA處理UA/NESTEMI的指南保守治療介入性治療加 GP IIb/IIIa 抑制劑 高危+肌鈣蛋白、ST s、TIMI 3 缺血復(fù)發(fā)、CHF、既往血運(yùn)重建阿司匹林、波立維、肝素/LMWH (IIa 依諾肝素)*-阻滯劑、硝酸甘油類(lèi)低危ECG、標(biāo)記物、TRS 0-2第31頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三32NSTE-ACS建議采用PCI的指征術(shù)式指征推薦級(jí)別A或B級(jí)的

20、隨機(jī)研究早期PCI (72h)緊急P(pán)CI (120m)新病灶常規(guī)植入支架高危NSTE-ACS極高危NSTE - ACS所有NSTE-ACS I IIa IFRISC-II, TATICS TIMI18RITA 3 ISAR-COOL歐洲NSTE-ACS治療指南NSTE-ACS患者ASA /波立維 /UFH /LMWH/硝酸甘油/阻滯劑高危低危初步計(jì)劃介入治療初步計(jì)劃保守治療計(jì)劃馬上（120min）行血管成形術(shù)計(jì)劃早期（72 h）行血管成形術(shù)早期行非介入的應(yīng)激試驗(yàn)PCI+阿昔單抗或epifibatidePCI+替羅非班 或epifibatidePCI臨時(shí)給予阿昔單抗或epifibatide藥物治

21、療第32頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三STE-ACS早期處理2004年ACC/AHA指南適應(yīng)證臨床/解剖適合院前溶栓：EMS實(shí)施院前溶栓30min內(nèi)將患者轉(zhuǎn)至不能實(shí)施PCI醫(yī)院30min內(nèi)溶栓將患者轉(zhuǎn)至能實(shí)施PCI醫(yī)院90min內(nèi)PCI第33頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三STE-ACS早期處理2004年ACC/AHA指南適應(yīng)證臨床/解剖對(duì)所有STEMI病人應(yīng)該快速評(píng)估是否需要再灌注治療，與醫(yī)院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略STEMI病人首診醫(yī)院如果沒(méi)有在90分鐘內(nèi)行急診PCI的條件，若沒(méi)有溶栓禁忌證則均應(yīng)該行溶栓治療病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)開(kāi)始溶栓

22、時(shí)間：應(yīng)少于30分鐘病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)開(kāi)始球囊擴(kuò)張：應(yīng)少于90分鐘第34頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三“時(shí)間就是心肌” - 時(shí)間與死亡率的關(guān)系 NRMI-2 研究P=0.01P=0.0007P=0.0003NRMI 2: Primary PCI door-to- balloon time vs mortalityn = 2,2305,734Door-to-balloon time (minutes)6,6164,4612,6275,412第35頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 再灌注治療策略的選擇 第一步：評(píng)估時(shí)間和危險(xiǎn)性出現(xiàn)癥狀的時(shí)間；ST

23、EMI的危險(xiǎn)性；溶栓的風(fēng)險(xiǎn)；轉(zhuǎn)運(yùn)到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時(shí)間第二步：選擇溶栓治療或介入治療 假如在3小時(shí)之內(nèi)且介入治療能及時(shí)進(jìn)行，則兩種再灌注治療沒(méi)有優(yōu)劣之分。第36頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三以下情況優(yōu)先選擇溶栓治療A 早期表現(xiàn)（癥狀出現(xiàn)小于3小時(shí)且不能及時(shí)行介入治療）B 不能選擇介入治療 1 導(dǎo)管室被占用或不能用； 2 進(jìn)入血管困難； 3 缺乏熟練進(jìn)行PCI的導(dǎo)管室條件C 不能及時(shí)行介入治療 1 轉(zhuǎn)運(yùn)延遲； 2（就診介入治療）比（就診開(kāi)始溶栓治療）時(shí)間要延遲1小時(shí)以上； 3 就診導(dǎo)管室介入治療時(shí)間超過(guò)90分鐘第37頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)2

24、0分，星期三以下情況優(yōu)先選擇介入治療A 有外科支持的熟練PCI技術(shù)及條件 1 就診導(dǎo)管室介入治療時(shí)間小于90分鐘； 2（就診導(dǎo)管室介入治療）比（就診溶栓治療）時(shí)間小于1小時(shí)B 高危STEMI患者 1 心源性休克 2 Killip3級(jí)以上C 有溶栓治療的禁忌癥，包括出血和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)增加D 后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過(guò)3小時(shí)E 診斷STEMI有疑問(wèn) 第38頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三PRAGUE 2p = nsp 0.02Widimsky et al Eur Heart J 2003; 24: 94不同時(shí)間段直接PCI和溶栓治療對(duì)死亡率的影響第39頁(yè)，共74頁(yè)，2022年

25、，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三STE-ACS再灌注治療2004年ACC/AHA指南診斷性冠脈造影適應(yīng)證臨床/解剖準(zhǔn)備直接或補(bǔ)救性PCI者準(zhǔn)備血運(yùn)重建的心源性休克病人室間隔破裂或嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全（MR）準(zhǔn)備外科修補(bǔ)者持續(xù)血液動(dòng)力學(xué)和/或心電不穩(wěn)定的病人第40頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三STE-ACS再灌注治療2004年ACC/AHA指南直接PCI適應(yīng)證臨床/解剖直接PCI應(yīng)盡快完成，目標(biāo)：就診-介入治療/入院-介入治療在90分鐘內(nèi)若癥狀持續(xù)時(shí)間在3小時(shí)內(nèi)且預(yù)期的就診-介入治療減去預(yù)期的就診-溶栓時(shí)間是：i）1小時(shí)內(nèi)，則首選直接PCI. ii）超過(guò)1小時(shí)，則首選

26、溶栓治療若癥狀持續(xù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，且就診-介入時(shí)間盡可能縮短至90分鐘之內(nèi)完成，首選直接PCI第41頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三比較直接PCI和溶栓療法的23個(gè)隨機(jī)研究的匯萃分析PCILytics7%7%5%9%死亡(包括心源性休克)1%P=0.0002P=0.0003(n = 7739) (%) Events死亡(排除心源性休克)非致命性再次心梗中風(fēng)Hemorrhagic CVA0.05%2%1% 7%3%P0.0001P0.0001P0.0001Keeley et al Lancet 2003; 361:13-20第42頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，2

27、3點(diǎn)20分，星期三STE-ACS抗栓治療2004年ACC/AHA指南適應(yīng)證臨床/解剖在STEMI的第一天應(yīng)給予阿司匹林162-325 mg，若沒(méi)有禁忌癥，應(yīng)無(wú)限期維持日常基礎(chǔ)治療劑量75-162 mg由于對(duì)阿司匹林高度敏感或有嚴(yán)重胃腸疾病不能耐受的病人，應(yīng)給予噻氯匹定（優(yōu)先考慮氯吡格雷）對(duì)那些接受診斷性心臟導(dǎo)管檢查和計(jì)劃行PCI的病人，應(yīng)即刻開(kāi)始服用氯吡格雷，安放裸金屬支架后持續(xù)至少1個(gè)月，如果安放藥物涂層支架需要數(shù)月（雷帕霉素需要3個(gè)月，紫杉醇需要6個(gè)月），對(duì)那些沒(méi)有出血高度危險(xiǎn)的病人可長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月第43頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三依諾肝素與氯吡格雷聯(lián)用 為急性

28、心梗PCI病人提供更強(qiáng)保護(hù)P值0.00050.0006n=14,752(78%)n=5,727(28%)事件率051015未聯(lián)合氯吡格雷聯(lián)合氯吡格雷依諾肝素普通肝素10.48.7相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降24相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降1512.211.4第44頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三冠心病介入造影的歷史1929年，Werner Forssmann 通過(guò)外周靜脈將導(dǎo)管送入右心房 1967年， Melvin P. Judkins發(fā)明以其名字命名的Judkins冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)1958 Dr. Sones 進(jìn)行了第一次意外的非選擇性的冠脈造影第45頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)2

29、0分，星期三冠心病介入診療簡(jiǎn)介造影適應(yīng)證：典型心絞痛、不典型胸痛鑒別急性心肌梗死、陳舊性心肌梗死無(wú)癥狀性心肌缺血重大手術(shù)前了解冠狀動(dòng)脈情況高危職業(yè)懷疑冠心病者造影禁忌證：不能平臥的嚴(yán)重心衰者電解質(zhì)紊亂、肝腎功能?chē)?yán)重受損者碘過(guò)敏、凝血功能障礙者，周身感染者第46頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三冠狀動(dòng)脈造影簡(jiǎn)介造影過(guò)程:導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈或其它周?chē)鷦?dòng)脈插入，然后找到左或右冠狀動(dòng)脈口，并向冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入造影劑，在X線(xiàn)照射下，使冠狀動(dòng)脈顯影。這樣能較明確地反映冠狀動(dòng)脈狹窄病變的位置、程度、范圍和數(shù)量等。診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”第47頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，

30、星期三冠心病介入診療簡(jiǎn)介 股動(dòng)脈穿刺技術(shù)第48頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三冠心病介入診療簡(jiǎn)介經(jīng)橈動(dòng)脈介入穿刺技術(shù)第49頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三冠心病介入診療簡(jiǎn)介常用冠脈造影導(dǎo)管第50頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三冠狀動(dòng)脈造影示意圖第51頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果右冠狀動(dòng)脈近端狹窄第52頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三通過(guò)不同的投照體位發(fā)現(xiàn)冠脈病變正位+頭: 左冠狀動(dòng)脈前降支中運(yùn)段,間隔支第53頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，

31、23點(diǎn)20分，星期三左前斜+頭: 便于展開(kāi)左冠脈及其分支 通過(guò)不同的投照體位發(fā)現(xiàn)冠脈病變第54頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三55冠脈造影顯示右冠狀動(dòng)脈長(zhǎng)段狹窄+血栓，左冠狀動(dòng)脈無(wú)顯著狹窄 球囊擴(kuò)張后 植入Cypher 3.028 mm藥物支架后冠脈造影及PCI手術(shù)第55頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 死亡率： 0.2% 造影劑： 過(guò)敏 心腎功能損害 嚴(yán)重心律失常： 室顫 停搏 血管內(nèi)膜夾層 ： 機(jī)械創(chuàng)傷所致 周?chē)埽?出血 血腫 痙孿 血栓形成 栓塞 動(dòng)靜脈瘺 假性動(dòng)脈瘤 閉塞 感染： 局部或全身 器械斷裂： 導(dǎo)絲或?qū)Ч芄诿}造影并發(fā)癥第

32、56頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三冠心病的介入治療的歷史Andreas Gruentzig1939-1985 1977年, 實(shí)施了世界上首例PTCA術(shù), 并由此開(kāi)創(chuàng)了一個(gè)嶄新的介入心臟病學(xué)時(shí)代第57頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三器械的進(jìn)步推進(jìn)了PCI的發(fā)展!第58頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 藥物洗脫支架置入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為510%。冠脈介入治療的發(fā)展歷程介入治療史上的三座里程碑金屬裸支架置入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%。單純球囊擴(kuò)張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達(dá)50%第59頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23

33、點(diǎn)20分，星期三PCI治療的適應(yīng)證 不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEMI） 惡化的心絞痛、強(qiáng)化藥物治療效果不佳、動(dòng)態(tài)的ST-T變化、心肌標(biāo)記物水平升高、左心功能下降等高危患者應(yīng)在阿司匹林、低分子肝素治療后早期冠狀動(dòng)脈造影、介入治療（I類(lèi)適應(yīng)證）。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及惡性心律失常等，對(duì)于沒(méi)有高危特點(diǎn)的UA/NSTEMI患者，只要患者的冠狀動(dòng)脈血管病變適合且無(wú)PCI的禁忌證，ACC/ AHA/SCAI指南亦推薦選擇早期侵入治療策略（a類(lèi)適應(yīng)證）。第60頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三PCI治療的適應(yīng)證不穩(wěn)定性心絞痛/非ST段抬高心肌梗死（UA/NSTEM

34、I） 2005年ESC指南：將高危的NSTE-ACS的早期PCI（48小時(shí)內(nèi)）規(guī)為I類(lèi)適應(yīng)證。FRISC研究：近年來(lái)由于介入技術(shù)的提高以及有效的抗血小板治療和抗凝治療的應(yīng)用，并發(fā)癥發(fā)生率已顯著下降。TACTICS-TIMI-18研究：對(duì)UAP患者PCI可有效地緩解心絞痛癥狀，UAP和非Q波心肌梗死患者PCI組死亡和心肌梗死發(fā)生率明顯低于非PCI組 。第61頁(yè)，共74頁(yè)，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 ST抬高的心肌梗死（ STEMI ）的PCI選擇STEMI的治療原則是盡快、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)血管，溶栓與PCI都是重要的再灌注手段。2005年的指南中主要指征包括：發(fā)病3小時(shí)的STEMI，溶栓和PCI在縮小梗死面積和死亡率方面效果相似將STEMI發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的直接PCI列為IA類(lèi)適應(yīng)證 對(duì)于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI，若首診醫(yī)院不 能進(jìn)行直接PCI或有溶栓的禁忌證，應(yīng)該直接 轉(zhuǎn)運(yùn)患者行直接PCI對(duì)于發(fā)病312小時(shí)的STEMI，轉(zhuǎn)運(yùn)PCI盡管延遲了再灌注，仍然優(yōu)于溶栓對(duì)于心源性休克中，急診PCI應(yīng)當(dāng)考慮早期進(jìn)行具