房顫與心律失常治療現(xiàn)狀

1、房顫與心律失常治療現(xiàn)狀第1頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三(一) 房顫(AF)的治療 第2頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三1. 房顫是常見的心律失常發(fā)病趨勢占成人居民人口的2發(fā)病隨年齡增長而上升，65歲以上者發(fā)病趨勢5.9第3頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三2. AF治療(1) 依次有藥物、消融、手術(shù)、起搏(2) 各種治療方法互相補(bǔ)充，不是互相否定(3) 按病人情況，選擇較合適的治療方案 藥物是首選方案第4頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三3. 轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物IA 類：奎尼丁、普酰胺IC 類：氟卡尼、

2、普羅帕酮III 類：依布利特、多非利特、索他洛爾、胺碘酮(可達(dá)龍)第5頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三4. 奎尼丁(1) 第一個(gè)用于轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物 (20世紀(jì) 2030年代)(2) AF轉(zhuǎn)復(fù)、維持竇律最有效的藥物(3) 上世紀(jì)80年代后少用的原因 消化道癥狀明顯(腹瀉、低鉀) 血小板減少 加重或誘發(fā)收縮期心衰 QT間期延長，誘發(fā)TdP (3%) 胺碘酮、阻滯劑等的應(yīng)用第6頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三(4) 現(xiàn)有為奎尼丁(Q)恢復(fù)名譽(yù)之勢，重新在維持竇律中應(yīng)用 PAFAC試驗(yàn)(848例成功轉(zhuǎn)復(fù)竇性者)入選：AF者平均病史 1年 輕度HF 50%

3、、瓣膜病40、冠心病30分組： Sotalol 320mg/d； 奎尼丁維拉帕米480mg+240mg/d； 安慰劑結(jié)果：維持竇律一年者，Q+V占61，S為51，pl 23% Tdp S 占2.3 Q+V占 0結(jié)論：Q+V優(yōu)于Sotalal 和安慰劑 (Europ. H. J. 2004:25:1385-1394) 第7頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三5. 普酰胺(1) 第一個(gè)靜脈轉(zhuǎn)復(fù)AF的藥物 (1980年)(2) 主要不足低血壓、誘發(fā)心衰、QT延長誘發(fā)TdP(3) 現(xiàn)有被 IC類藥物替代之勢 氟尼卡、普羅帕酮 (Eurp. N.J 2004：25：12741276)

4、第8頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三6. 普羅帕酮(1) PAF48h 左室功能良好(2) 頓服 600mg (我國現(xiàn)用300mg400mg)(3) 平均轉(zhuǎn)復(fù)率80 (3h內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù))第9頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三7. 氟尼卡(1) PAF48h，左室功能良好(2) 頓服300mg (我國未用過)(3) 氟尼卡可靜注應(yīng)用2mg/kg/20min iv (最大劑量 200mg)第10頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三8. 胺碘酮(可達(dá)龍)(1) PAF48h，轉(zhuǎn)復(fù)率不低于IC類藥物(2) 適用于血流動力學(xué)障礙、AMI、HF、

5、寬QRS波，電復(fù)律 不能轉(zhuǎn)復(fù)，或轉(zhuǎn)復(fù)竇律不持久，屬IC類推薦(3) 用法：150300mg iv+20mg/kg/24h靜滴 600mg/d口服一周 400mg/d口服23周 200mg/d口服維持(4) 既終止PAF發(fā)作，又持久地維持竇律，有效率可達(dá)55 95 (Europ. H. J. 2004:25:1274-1276)第11頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三9. 索他洛爾SOPAT試驗(yàn)(1032例)評價(jià)陣發(fā)性AF的療效隨機(jī) Q 480mg/d+V 240mg/d 263例 Q 320mg/d+V 160mg/d 255例 S 320mg/d 264例 pl 251

6、例終點(diǎn) 首次PAF復(fù)發(fā)時(shí)間 PAF發(fā)作總數(shù) 結(jié)果 隨訪一年 Q+V與S等效，優(yōu)于pl，Q+V大小劑量等效 Q+V組 1例VT、1例死亡 (Erop. H. J. 2004:25:1395-1404) 第12頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三10. 依布利特(1) 依布利特為靜注復(fù)律藥物 1mg/iv/10min，觀察10min，不中止AF給第二劑 1mg/iv/10min 體重60ml/min 0.5mg Bid 肌酐清除率 4060ml/min 0.25mg Bid 肌酐清除率 2040ml/min 0.125mg Bid 肌酐清除率 48h，復(fù)律(2) 持續(xù)AF復(fù)律，

7、或心率控制治療(3) 孤立性AF，中風(fēng)發(fā)生率1.3/年(4) Framingham 研究 (11年AF隨訪) 高血壓病、心臟擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率28.2 無高血壓病、心臟不擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率6.8(5) 既往有過中風(fēng)或一過性腦卒中，隨后中風(fēng)發(fā)生率1012/年第19頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三17. 中風(fēng)高危因素(1) 年齡65歲，女性(2) 高血壓病、冠心病者(3) 糖尿病(4) 心衰、EF0.35(5) 風(fēng)心瓣膜病、人工瓣膜(6) 有過栓塞史(7) TEE上顯示LA血栓(8) 甲亢第20頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三18. AF抗凝治療建議 病

8、人特征 抗栓治療 推薦級別60歲，Lone AF ASP 325mg/d，或不治療 I48h AF復(fù)律應(yīng)抗凝(5) 心律或心率控制都屬一線治療，應(yīng)人而定 第22頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三 (二) 室性心律失常藥物治療第23頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三1. 藥物和選擇(1) 用于中止VT/VF的藥物：靜脈制劑有胺碘酮、普酰胺、 利多卡因等(2) 用于防治VT/VF的藥物：口服制劑有胺碘酮、普酰胺、 普羅帕酮、索他洛爾、阻滯劑、維拉帕米等(3) 在藥物選擇上與以往有了不同第24頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三2. 室

9、律失常(1) 孤立性室早無脈搏VT/VF(2) 發(fā)生于健康心臟嚴(yán)重心肌疾患、心衰 在治療選擇上與以往有了不同第25頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三3. 治療選擇(1) 孤立性室早non-SVT 無血流動力學(xué)障礙，不誘發(fā)SVT/VF者，可不治療(2) 急診終止發(fā)作 無脈搏VT/VF，多形性VT需立即電復(fù)律或除顫 血流動力學(xué)穩(wěn)定單形性持續(xù)性VT可選藥物中止(3) 遠(yuǎn)期防治 ICD、藥物 ICD優(yōu)于藥物 消融、手術(shù) 各有適應(yīng)范圍第26頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三4. 抗心律失常藥物選擇和治療評價(jià)(用于急性中止)(1) 利多卡因(IB類)作用強(qiáng)度相關(guān)

10、因素 頻率依賴，失活通道敏感，快速心率時(shí)有效 電壓依賴，低膜電位敏感，用于AMI APD依賴，長APD敏感，用于VT 短APD作用弱，房速無效 對健康心肌鈉通道作用小，特發(fā)性VT療效差第27頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三 推薦應(yīng)用 (ACLS 2000，STEMI 2004指南) 血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT未推薦應(yīng)用利多卡因 首選胺碘酮 (ARREST，ALIVE) AMI及溶栓治療中，不再預(yù)防性應(yīng)用利多卡因(III、B) ESC 2003年STEMI指南 血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT 首選利多卡因，無效時(shí)胺碘酮第28頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三(2)普

11、酰胺 (IA類) 促心律失常相關(guān)因素 代謝產(chǎn)物為N-acetylprocainamide NAPA 具III類AAD活性，半衰期610h，延長QT間期 母藥及NAPA依賴腎臟排出，腎功能不全能引起TdP 推薦應(yīng)用(ACLS2000指南，STEMI 2004指南) 血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS波心速 (IIb，C) 優(yōu)于利多卡因 AF+WPW靜注普酰胺保留首選地位第29頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三(3) 普羅帕酮(IC類)促心律失常相關(guān)因素 作用于開放狀態(tài)鈉通道，結(jié)合/解離常數(shù)長、作用強(qiáng) 對正常心肌就有作用，靜注使QRS增寬 對異常心肌敏感，不用于MI、LVH、DCM、寬

12、QRS波等 負(fù)性肌力作用強(qiáng)，不用于HF推薦應(yīng)用 FDA未批準(zhǔn)靜脈制劑，批準(zhǔn)口服制劑用于室上性心律不齊 我國用于 終止PSVT 終止心臟無結(jié)構(gòu)異常的PVT第30頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三(4) 胺碘酮(III 類) 靜注(急性)電生理效應(yīng) 阻滯INa、IC50 3.6M 阻滯ICa-L、IC50 0.25 M 阻滯鉀外流作用小于阻滯INa、ICa-L 阻滯IkrIks 作用失活通道，呈使用、電壓依賴 急性作用起效快，QT影響小第31頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三 推薦應(yīng)用(ACLS 2000，STEMI 2004指南) 無脈搏VT/VF電擊

13、三次(200j，200-300j，360j)無效者 首選胺碘酮靜注300mg或5mg/kg后，再次電擊(IIa B) 持續(xù)單形性VT，血流動力學(xué)穩(wěn)定 胺碘酮150mg/10min，如需要隔10-15min可重復(fù) 1mg/min靜滴 6h (360mg) 0.5mg/min靜滴 18h (540mg) 累計(jì)總劑量24h不超過2200mg (I，B) 血流動力學(xué)障礙的AF/AFL，顯出心肌缺血加重的AF/AFL ，對電復(fù)律無反應(yīng)或重建竇律不持久，靜注胺碘酮減慢心 室率或再次電復(fù)律 (I，C)第32頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三5. 藥物選擇和治療評價(jià)(用于遠(yuǎn)期防治)(1)

14、 胺碘酮 口服(遠(yuǎn)期)電生理效應(yīng) 基本不顯I 類作用，不影響室內(nèi)傳導(dǎo) 降低ICa-L 13-43% 被APD延長糾正，不顯負(fù)性肌力作用 抑制鉀外流，降低Ikr、Iks、Ik1、Ito 40以上 阻滯IksIkr 構(gòu)成QT間期延長，縮小跨壁復(fù)極離散(TDR) QT延長不誘發(fā)TdP第33頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三 推薦應(yīng)用 危及生命的室性心律失常 VT/VF的一級預(yù)防 CAMIAT試驗(yàn) MI+室早 EMIAT試驗(yàn) MI+LVD 胺碘酮與安慰劑比較：AM明顯降低VT/VF事件， 但未影響總死亡率 GESICA試驗(yàn) 非缺血性心臟病HF 胺碘酮比安慰劑降低死亡率28第34頁

15、，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三VT/VF二級預(yù)防CASCADE 研究：VF復(fù)蘇者，無Q波MI，VF復(fù)發(fā)高危病例隨機(jī)胺碘酮治療與按電生理指導(dǎo)下其他AAD治療比較隨訪 第2 年存活率82 vs 69% 第4 年存活率66 vs 52% 第6年存活率53 vs 40% 胺碘酮優(yōu)于其他AAD第35頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三SCDHeFT試驗(yàn)(2004)降低HF猝死率的試驗(yàn)，入圍2521例分組： 常規(guī)HF治療+安慰劑 常規(guī)HF治療+胺碘酮 常規(guī)HF治療ICD隨訪2.5年： 組死亡率22 組死亡率24 組死亡率17可見HF病人不用胺碘酮作一級預(yù)防，但可作二級防治用藥第36頁，共38頁，2022年，5月20日，13點(diǎn)7分，星期三(2) 胺碘酮與ICD比較 總體來說ICD優(yōu)于胺碘酮 SCD高危病例，未植入ICD者，胺碘酮替代治療 植入ICD