抗菌藥物管理及合理使用20130621

1、11111抗菌藥物管理及合理使用 楊 青 主任藥師 2013-06-212主 要 內(nèi) 容1、我國(guó)抗菌藥物使用現(xiàn)狀2、感染性疾病新特點(diǎn)3、抗菌藥物管理法規(guī)4、常用抗菌藥物的特點(diǎn)及注意事項(xiàng)5、使用抗菌藥物應(yīng)考慮的問(wèn)題31、我國(guó)抗菌藥物使用現(xiàn)狀 4我國(guó)抗菌藥物已經(jīng)形成濫用局面1. 抗菌藥物應(yīng)用指征太松2. 過(guò)度應(yīng)用為主要傾向 重復(fù)使用 過(guò)大劑量使用 過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用 過(guò)多聯(lián)合使用5我國(guó)抗菌藥物已經(jīng)形成濫用局面3對(duì)抗菌藥物了解不足 抗菌活性 抗菌譜 藥代藥效特征 毒副反應(yīng)6我國(guó)抗菌藥物已經(jīng)形成濫用局面4. 利益驅(qū)使5. 抗生素自由購(gòu)買6. 人用抗生素在養(yǎng)殖業(yè)的廣泛使用77777我國(guó)的抗生素一半用于臨床，一

2、半用于畜牧養(yǎng)殖業(yè)。動(dòng)物產(chǎn)品中殘留抗生素，已經(jīng)成為耐藥菌產(chǎn)生的重要原因之一。大腸桿菌和肺炎克雷白桿菌對(duì)喹諾酮高度耐藥主要原因并不完全在于臨床不合理使用。我國(guó)應(yīng)用于飼養(yǎng)供人食用的動(dòng) 物的氟喹諾酮類藥物，與發(fā)達(dá) 國(guó)家相比，無(wú)論是數(shù)量還是種 類都是驚人的！我國(guó)抗生素一半用于畜牧養(yǎng)殖業(yè)8888人與動(dòng)物在臨床使用同類抗菌藥據(jù)報(bào)道，原來(lái)需要50天出籠的肉雞，現(xiàn)在縮短 到40天以下。在山東、遼寧養(yǎng)豬戶中，50%養(yǎng)殖 戶在飼料里不同程度地添加了抗生素等藥物。有調(diào)查顯示，中國(guó)每年生產(chǎn)抗生素原料大約21 萬(wàn)噸，其中有9.7萬(wàn)噸抗生素用于畜牧養(yǎng)殖業(yè)， 占全年總產(chǎn)量的46.1%。醫(yī)學(xué)專家稱，濫用抗生素， 造成人類細(xì)菌耐

3、藥性增加。9在美國(guó)，買抗生素比買槍支還難10濫用抗菌藥物的危害 誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性 直接對(duì)人類造成傷害 浪費(fèi)資源112、感染性疾病新特點(diǎn) 12 以往單純細(xì)菌/單一致病原協(xié)同感染(如需氧菌-厭氧菌)或復(fù)合感染(如細(xì)菌-非典型致病菌) 細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重 菌株變異、種群變遷 已控制疾病死灰復(fù)燃，如結(jié)核病感染性疾病新特點(diǎn)13細(xì)菌的反擊1943年青霉素大規(guī)模使用，1945年院內(nèi)感染的20%金黃色葡萄球菌對(duì)其產(chǎn)生抗性1947年鏈霉素上市，同年該藥耐藥菌出現(xiàn)1952年四環(huán)素上市，1956年其耐藥菌出現(xiàn)1959年甲氧西林上市，1961年其耐藥菌出現(xiàn)1964年頭孢噻吩上市，1966年其耐藥菌出現(xiàn)14細(xì)菌的反擊1

4、967年慶大霉素上市，1970年其耐藥菌出現(xiàn)1981年頭孢噻肟上市，1983年其耐藥菌出現(xiàn)1996年，發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素耐藥菌2001年利奈唑胺上市，2002年其耐藥菌出現(xiàn)2002年耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌出現(xiàn)15細(xì)菌的反擊2000年，我國(guó)MRSA的臨床檢出率達(dá)20%70%2005年發(fā)現(xiàn)，我國(guó)金葡菌感染中，MRSA分離率占69.2%；臨床多重耐藥不動(dòng)桿菌分離率已達(dá)80%左右，泛耐藥不動(dòng)桿菌檢出也呈顯著上升趨勢(shì)16細(xì)菌的反擊2010年8月11日出版的英國(guó)柳葉刀傳染病期刊介紹了一種超級(jí)病菌 - - - 新德里金屬內(nèi)酰胺酶1，簡(jiǎn)稱為NDM1 ，能水解幾乎所有的-內(nèi)酰胺類抗菌藥物，從而導(dǎo)致耐藥性 ，NDM-

5、1基因已在大腸桿菌、肺炎克雷伯氏菌等細(xì)菌中發(fā)現(xiàn)，能通過(guò)人際傳播或者共用物品傳播。 17 亞胺培南對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥情況18三、抗菌藥物管理相關(guān)法規(guī) 19抗菌藥物管理相關(guān)法規(guī)制度2004年 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2009年 關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有 關(guān)問(wèn)題的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 200938號(hào)2012年 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部令第84號(hào)20 國(guó)家指導(dǎo)原則頒布意義我國(guó)首次頒布的關(guān)于合理應(yīng)用抗菌藥物的指導(dǎo)性文件對(duì)指導(dǎo)我國(guó)臨床抗菌藥物的合理應(yīng)用將產(chǎn)生深遠(yuǎn)的影響：規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥行為提高抗菌藥物的治療效果 降低不良反應(yīng)減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全行政干預(yù)技術(shù)干預(yù)

6、21 抗菌藥物應(yīng)用必須具有明確適應(yīng)癥； 根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物； 根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)應(yīng)用； 根據(jù)患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特 點(diǎn)制訂抗菌治療方案。 應(yīng)用抗菌藥物的基本原則22聯(lián)合用藥的適應(yīng)證1.單一藥物不能控制的混合感染或嚴(yán)重感染：需氧菌及厭氧菌混合感染胸腹部嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)的感染、胃腸穿孔后腹膜炎、感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染2.病因未明又危及生命的嚴(yán)重感染：先聯(lián)合用藥，待確診后再調(diào)整用藥23聯(lián)合用藥的適應(yīng)證3.需長(zhǎng)程治療但易產(chǎn)生耐藥性的感染：如結(jié)核病、深部真菌病4.提高藥物的抗菌活性或降低毒副作用如兩性霉素B+氟胞嘧啶治療隱球菌腦膜炎5.一般藥物不易滲透的感染部位：中樞神經(jīng)系統(tǒng)

7、24聯(lián)合用藥可能的組合繁殖期殺菌劑 繁殖期抑菌劑 靜止期殺菌劑 靜止期抑菌劑協(xié)同穿透生物被膜相加相加Z青霉素類頭孢菌素類喹諾酮類萬(wàn)古霉素類氨基苷類多粘菌素類四環(huán)素類大環(huán)內(nèi)酯類氯霉素類林可霉素類磺胺類TMP25衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（38號(hào)文）以嚴(yán)格控制類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制26類切口手術(shù)預(yù)防用藥一般不預(yù)防使用抗菌藥物確需使用時(shí)，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大

8、于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。27細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872 h數(shù)小時(shí)從10余小時(shí)到數(shù)10小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同28手術(shù)類型抗菌藥物是否使用 抗菌藥物的選擇 給藥方法 外科領(lǐng)域預(yù)防性用藥指征29級(jí)別手術(shù)類型用藥原則類切口手術(shù)(清潔手術(shù)) 手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官提倡不進(jìn)行預(yù)防用藥!預(yù)防使用率30% 僅在下列情況時(shí)：1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；2）手術(shù)涉及重要臟器；3）異物植入手術(shù)4）高齡或免疫缺陷者等高危人群St

9、ep1 手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用30級(jí)別手術(shù)類型用藥原則類切口手術(shù)(清潔-污染手術(shù)) 上下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)如經(jīng)口咽部手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù) 由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群可能污染手術(shù)野，需預(yù)防用抗菌藥物。 Step1 手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用31級(jí)別手術(shù)類型用藥原則類切口手術(shù)(污染手術(shù)) 由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物Step1 手術(shù)類型與抗菌藥物是否使用32常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（

10、含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑33常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊

11、柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）34嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用 氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染、社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥35嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度 非限制使用 限制使用 特殊使用36特殊使用抗菌藥物第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利等碳青霉烯類抗菌藥物：亞胺培南/西司他丁、美羅培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽類與其他抗菌藥物：萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、替考拉寧、利奈唑胺

12、等；37特殊使用抗菌藥物抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服液、注射劑），伏立康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑等。氨曲南、頭孢噻吩38四、常用抗菌藥物的特點(diǎn)及注意事項(xiàng) 39常用抗菌藥物種類 青霉素 頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán) -內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 氨基糖苷類 林可酰胺類 磷霉素 硝咪唑類 呋喃類 抗結(jié)核藥40內(nèi)酰胺類抗生素作用機(jī)制G+G繁殖期殺菌劑41青霉素類代：天然青霉素：青霉素G、芐星青霉素代：耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林等代：中譜青霉素（氨基）：氨芐西林、阿莫西林代：廣譜青霉素（羥基）：替卡西林、羥芐西林 （酰脲

13、基）：哌拉、阿洛、美洛-內(nèi)酰胺類/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑：阿莫西林克拉維酸鉀青霉素主核的化學(xué)結(jié)構(gòu)是6-氨基青霉烷酸（6-APA）42青霉素類抗生素特點(diǎn)抗菌譜青霉素：G+、厭氧菌、 螺旋體隨升級(jí)，抗G加強(qiáng)對(duì)內(nèi)酰胺酶不穩(wěn)定抗菌活性青霉素G鏈球菌氨芐西林腸球菌哌拉西林綠膿桿菌藥代動(dòng)力學(xué)吸收：大部分需靜脈給藥分布：分布于細(xì)胞外液 不透BBB（腦膜炎時(shí)可以）代謝：大部分經(jīng)腎以原形排出 （腎小管排泌） 哌拉西林經(jīng)腎、膽道排泄超快清除型（除芐星青霉素），時(shí)間依賴型，一日給藥34次 毒、副作用 少，過(guò)敏43使用注意事項(xiàng)過(guò)敏反應(yīng)：必須詢問(wèn)有無(wú)青霉素類過(guò)敏史， 須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。必須現(xiàn)用現(xiàn)配中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉

14、素腦病)：全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等,此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。44 水解天然頭孢菌素得其主核7-氨基頭孢烷酸（7-ACA），再用化學(xué)合成方法在3位和7位接上不同的側(cè)鏈，可得到許多半合成的頭孢菌素 口服 靜脈 代頭胞氨芐、羥氨芐、拉定 頭孢唑啉、拉定、噻吩、硫脒 代 頭胞呋辛、頭孢克洛 頭孢呋辛、替安、尼西 代 頭胞克肟 、頭孢地尼 頭孢曲松、他定、唑肟、噻肟、哌酮 代 頭胞吡肟、噻利、匹羅頭孢菌素繁殖期殺菌劑 抗G+菌 抗G-桿菌代 + +代 + +代 + +代 + +45頭孢類抗生素特點(diǎn)抗菌譜隨著升級(jí)，抗G增強(qiáng)，對(duì)內(nèi)酰胺酶

15、穩(wěn)定性增強(qiáng)；部分抗G+減弱三、四代可抗厭氧菌抗菌活性曲松、噻肟PRPS（多重耐藥的肺炎鏈球菌）吡肟、他定、哌酮綠膿頭孢吡肟G非發(fā)酵菌藥代動(dòng)力學(xué)吸收：可口服、靜脈分布：隨升級(jí)組織穿透力增強(qiáng) 三、四代可透BBB代謝：大多數(shù)經(jīng)腎以原形排出 哌酮肝、腎；曲松腎、肝快速清除型（除頭孢曲松），時(shí)間依賴型，一日給藥2-4次 副作用 腎毒性 過(guò)敏46注意事項(xiàng)對(duì)任何一種頭孢菌素類過(guò)敏及有青霉素過(guò)敏性休 克史的患者禁用。有青霉素類、其他內(nèi)酰胺類及其他藥物過(guò)敏史 的患者,有明確應(yīng)用指征時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎使用。多數(shù)主要經(jīng)腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應(yīng)調(diào)整劑量。中度以上肝功能減退時(shí)，頭孢哌酮、頭孢曲松需調(diào)整劑量。氨基糖苷類和

16、第一代頭孢菌素合用可能加重腎毒性。頭孢哌酮可導(dǎo)致低凝血酶原血癥或出血，合用維生素K可預(yù)防出血。可引起戒酒硫樣反應(yīng)，用藥期間及治療結(jié)束后72 小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免攝入含酒精飲料。47男，71歲，因“突發(fā)昏迷4h入院”，臨床診斷為“左基底節(jié)出血破入腦室、高血壓期、慢性腎衰、尿毒癥”，已在ICU住院三個(gè)多月?；颊呓?jīng)鉆顱血腫引流、顱內(nèi)減壓、腹膜透析、抗感染、調(diào)整內(nèi)環(huán)境治療后，仍昏迷，但生命體征平穩(wěn)。目前已脫去呼吸機(jī)，停用抗生素，予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，肢體康復(fù)等治療。48但患者近日凝血功能較差，醫(yī)生分析也未能從疾病發(fā)展中找出原因，患者10天前出現(xiàn)過(guò)消化道出血，醫(yī)生很擔(dān)心患者再次出血。49查病歷示：患者在2010.3.26

17、-2010.4.4使用頭孢哌酮他唑巴坦2.25g,q12h藥師分析認(rèn)為，長(zhǎng)期使用頭孢哌酮可能導(dǎo)致腸道內(nèi)合成維生素K的細(xì)菌受到抑制，使維生素K缺乏，導(dǎo)致凝血功能異常。藥師建議給患者補(bǔ)充維生素K1 10mg,im,q8d，建議被接受并記錄病程錄中，6天后，患者凝血功能恢復(fù)正常。50凝血功能變化時(shí)間曲線圖51單環(huán)-內(nèi)酰胺類氨曲南 窄譜，對(duì)G作用強(qiáng)（抗綠膿） 抗菌活性與三代頭孢相似 對(duì)G細(xì)菌產(chǎn)生的-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 對(duì)G+、厭氧菌無(wú)效 主要經(jīng)腎排出52常用抗菌藥物種類 青霉素 頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán) -內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 氨基糖苷類 林可酰胺類 磷

18、霉素 硝咪唑類 呋喃類 抗結(jié)核藥53喹諾酮類代 萘啶酸、 吡哌酸 對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，僅適用于尿路、腸道感染 代 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星 對(duì)G-桿菌作用強(qiáng)，組織分布廣，可用于各系統(tǒng)感染 代 左旋氧氟沙星 、培氟沙星、氟羅沙星、洛美沙星 在第二代基礎(chǔ)上增加了對(duì)G+球菌、衣原體、支原體、軍團(tuán)菌 和結(jié)核桿菌的作用，安全性高，半衰期長(zhǎng)代 莫西沙星、加替沙星 在第三代基礎(chǔ)上增加了對(duì)抗G+球菌的活性，增加了抗厭氧 菌的活性拮抗細(xì)菌DNA旋轉(zhuǎn)酶，干擾細(xì)菌DNA復(fù)制而呈殺菌作用54喹諾酮類抗生素特點(diǎn)抗菌譜隨著升級(jí)，抗G+增強(qiáng)；三、四代對(duì)衣原體、支原體、軍團(tuán)菌有效；可作為抗結(jié)核的二線藥物；莫西沙星對(duì)厭氧菌有

19、效?？咕钚钥咕G膿：環(huán)丙左氧莫西 沙門菌感染首選藥代動(dòng)力學(xué)吸收：口服生物利用度高分布：組織濃度高 （可達(dá)前列腺、骨骼）代謝：大多數(shù)以原形經(jīng)腎排出 （莫西沙星25%經(jīng)膽道排泄）中速清除，濃度依賴，一日給藥1次 副作用：較多， 易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥 55注意事項(xiàng)對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏的患者禁用18歲以下禁用妊娠期及哺乳期禁用本類藥物偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)，有癲癇或其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾病的患者不宜使用?？捎绊懮窠?jīng)肌肉接頭，重癥肌無(wú)力患者禁用。本類藥物可能引起皮膚光敏反應(yīng)、關(guān)節(jié)病變、肌腱斷裂、肝功能異常等，并偶可引起心電圖QT間期延長(zhǎng)等，用藥期間應(yīng)注意觀察?？捎绊懓辈鑹A、

20、華法令血藥濃度。56 男，84歲，因“咳痰、喘四個(gè)月，加重半天”入院，入院診斷“肺部感染、呼吸衰竭、冠心病”給予止咳、化痰、平喘、免疫增強(qiáng)劑、抗感染藥物應(yīng)用。其中，環(huán)丙沙星0.4，qd，聯(lián)合氨茶堿0.2，bid已7天，患者體溫恢復(fù)正常，血象不高，但尿素氮17.86 mmol/L，肌酐214umol/L。患者突然出現(xiàn)夜間躁動(dòng)不安， 給予 咪噠唑侖5mg，im，不僅不能安 定下來(lái)，反而更加煩躁不安。 57 喹諾酮類抗生素與茶堿聯(lián)用，可抑制茶堿的代謝，機(jī)制是喹諾酮類抗生素抑制肝藥酶系統(tǒng)中的細(xì)胞色素P-450的同功酶，從而使茶堿的代謝減少。有研究表明，依諾沙星與茶堿合用時(shí)能減少茶堿消除率的40%75%

21、,而環(huán)丙沙星和培氟沙星則減少20%30%,本例患者尿素氮和肌酐均較高，藥物腎臟清除減少，更易造成藥物蓄積，從而誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。停藥2天后患者安靜臥床，未再出現(xiàn)躁動(dòng)。 58常用抗菌藥物種類 青霉素 頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán) -內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 氨基糖苷類 林可酰胺類 磷霉素 硝咪唑類 呋喃類 抗結(jié)核藥59 大環(huán)內(nèi)酯類共同化學(xué)結(jié)構(gòu)：12-16碳內(nèi)酯環(huán)作用于細(xì)菌50S核糖體，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，快速抑菌藥14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素、螺旋霉素、交沙霉素 其中，阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素 為新大環(huán)

22、內(nèi)酯類60大環(huán)內(nèi)酯類抗生素特點(diǎn)抗菌譜老（窄譜）抗G+、部分G-新（中譜）抗G增強(qiáng)抗衣原體、支原體、軍團(tuán)菌抗Hp、彎曲菌肺炎鏈球菌耐藥率高抗菌活性肺炎支原體阿奇霉素軍團(tuán)菌、衣原體克拉霉素藥代動(dòng)力學(xué)吸收：口服生物利用度高分布：組織濃度高，細(xì)胞內(nèi)濃度高 前列腺中濃度高，不透BBB代謝：肝臟代謝，經(jīng)膽汁、腎排出慢速清除（阿奇霉素極慢速清除） 副作用 胃腸道反應(yīng)、肝損害 特殊作用 破壞生物膜；免疫調(diào)節(jié)；促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)；促胃腸動(dòng)力61注意事項(xiàng)禁用于對(duì)紅霉素及其他大環(huán)內(nèi)酯類過(guò)敏者。肝功能損害患者如有指征應(yīng)用時(shí)，需適當(dāng) 減量并定期復(fù)查肝功能妊娠期患者有明確指征用克拉霉素時(shí)，應(yīng)充分權(quán)衡利弊，決定是否采用。哺乳期患

23、者用藥期間應(yīng)暫停哺乳空腹口服吸收好，應(yīng)飯前1小時(shí)或飯后2小時(shí)給藥62常用抗菌藥物種類 青霉素 頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán) -內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 氨基糖苷類 林可酰胺類 磷霉素 硝咪唑類 呋喃類 抗結(jié)核藥63氨基糖甙類抗生素作用機(jī)制：抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成；增加細(xì)菌細(xì)胞膜通透性靜止期殺菌藥分類1 來(lái)自鏈霉菌：鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥 布霉素2 來(lái)自小單孢菌：慶大霉素 3 人工半合成：阿米卡星、奈替米星、依替米星64抗菌譜抗G、葡萄球菌作用強(qiáng)大大部分抗綠膿 (除鏈、卡那)部分抗結(jié)核 (鏈霉素、丁卡)對(duì)鏈球菌、腸球菌無(wú)效對(duì)厭氧菌無(wú)效抗菌活性兔熱

24、病、鼠疫鏈霉素心內(nèi)膜炎鏈霉素+青/氨芐綠膿奈替/依替+哌拉堿性環(huán)境抗菌作用增強(qiáng)藥代動(dòng)力學(xué)吸收：口服難吸收腸道感染全身感染需靜脈給藥分布：分布于細(xì)胞外液，不透BBB腎皮質(zhì)、耳淋巴液濃度高代謝：經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)排出快速消除型，明顯抗菌素后效應(yīng)，濃度依賴，一日給藥1次。 氨基糖甙類抗生素特點(diǎn)副作用較大耳腎毒性、神經(jīng)肌肉阻滯、過(guò)敏 易出現(xiàn)細(xì)菌耐藥 65注意事項(xiàng)對(duì)氨基糖苷類過(guò)敏的患者禁用。腎毒性、耳毒性(耳蝸、前庭) 和神經(jīng)肌肉阻滯作用, 一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)先兆時(shí),須及時(shí)停藥。需注意局部用藥時(shí)亦有可能發(fā)生上述不良反應(yīng)。對(duì)常見(jiàn)的上、下呼吸道細(xì)菌性感染不宜選用本類藥物。不宜用于單純性上、下尿路感染初發(fā)病例的治療。

25、腎功能減退患者需根據(jù)其腎功能減退程度減量給藥。66注意事項(xiàng)新生兒、嬰幼兒、老年患者應(yīng)盡量避免使用本類藥物。妊娠期避免使用；哺乳期應(yīng)避免使用或用藥期間停止哺乳。不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經(jīng)肌肉阻滯劑或強(qiáng)利尿劑同用。與注射用第一代頭孢菌素類合用時(shí)可能增加腎毒性。不可用于眼內(nèi)或結(jié)膜下給藥,因可能引起黃斑壞死。67常用抗菌藥物種類 青霉素 頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán) -內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 氨基糖苷類 林可酰胺類 磷霉素 硝咪唑類 呋喃類 抗結(jié)核藥68抗菌譜抗G、厭氧菌作用強(qiáng)對(duì)MRSA、G-無(wú)效對(duì)肺炎支原體無(wú)效抗菌活性克林霉素林可霉素金葡引

26、起的骨髓炎首選藥代動(dòng)力學(xué)吸收：克林可口服分布：分布廣，骨組織中濃度高 不透BBB代謝：肝代謝，經(jīng)膽汁、糞便排出快速消除型，時(shí)間依賴型，一日給藥23次。 林可酰胺類抗生素特點(diǎn)副作用 消化道反應(yīng)、血尿 腸道菌群失調(diào)包括：林可霉素、克林霉素抗菌機(jī)制：作用于細(xì)菌核糖體50s亞基，抑制蛋白合成。69注意事項(xiàng)禁用于對(duì)林可霉素或克林霉素過(guò)敏 的患者。應(yīng)注意假膜性腸炎的發(fā)生,如有可疑應(yīng)停藥。有神經(jīng)肌肉阻滯作用,應(yīng)避免與其他神經(jīng)肌肉阻滯劑合用。70注意事項(xiàng)有前列腺增生的老年男性患者使用 劑量較大時(shí),偶可出現(xiàn)尿潴留。妊娠期患者有指征時(shí)方可慎用。哺乳期用藥期間暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應(yīng)用指征時(shí)宜減量應(yīng)用。71

27、常用抗菌藥物種類 青霉素 頭孢菌素類 -內(nèi)酰胺類 頭霉素類 碳青霉烯類 單環(huán) -內(nèi)酰胺類 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 喹諾酮類 大環(huán)內(nèi)酯類 氨基糖苷類 林可酰胺類 磷霉素 硝咪唑類 呋喃類 抗結(jié)核藥72G-無(wú)芽孢桿菌 脆弱類桿菌 產(chǎn)黑色素普雷沃菌G+無(wú)芽孢桿菌 放線菌屬 丙酸桿菌屬 真桿菌屬G-厭氧球菌 韋容球菌屬 氨基酸球菌屬 大球菌屬磷霉素 G+厭氧球菌 消化球菌屬 消化鏈球菌屬 G+產(chǎn)芽孢桿菌 產(chǎn)氣莢膜梭菌 破傷風(fēng)梭菌 艱難梭菌G-球菌 腦膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌 卡他莫拉菌G+桿菌 白喉棒狀桿菌 單核細(xì)胞增生李斯特菌 炭疽桿菌G-桿菌 大腸埃希菌 肺炎克雷伯菌 產(chǎn)氣腸桿菌 痢疾桿菌 傷寒、副傷寒沙

28、門菌 費(fèi)勞地、異型枸櫞酸桿菌 粘質(zhì)沙雷菌 奇異變形桿菌 摩根摩根菌 銅綠假單胞菌 洋蔥伯克菌 鮑曼、醋酸鈣不動(dòng)桿菌 嗜麥芽窄食單胞菌 流感嗜血桿菌 嗜肺軍團(tuán)菌 鼠疫桿菌、布氏桿菌G+球菌 金葡菌(甲氧西林敏感) 溶血、肺炎、草綠鏈球菌 腸球菌73注意事項(xiàng)既往對(duì)磷霉素過(guò)敏者禁用與內(nèi)酰胺類、氨基糖苷聯(lián)合時(shí)呈協(xié)同作用經(jīng)腎排出，腎功能減退和老年患者應(yīng)根據(jù)腎功能減退程度減量應(yīng)用。每克磷霉素鈉含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽有患者應(yīng)注意74五、使用抗菌藥物應(yīng)考慮的問(wèn)題 75使用抗菌藥物應(yīng)考慮的問(wèn)題 過(guò)敏反應(yīng) 抗菌譜 年齡 生理狀況 給藥途徑 溶媒76使用抗菌藥物應(yīng)考慮的問(wèn)題劑量及給藥頻次

29、 時(shí)間依賴性藥物 濃度依賴性藥物藥物配伍禁忌 同瓶 接續(xù)使用用藥交待 食物 酒精的影響用藥監(jiān)測(cè) 療效 不良反應(yīng)771、過(guò)敏反應(yīng) 藥物過(guò)敏反應(yīng)：藥物（有時(shí)可能是雜質(zhì)）作為抗原或半抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生免疫反應(yīng)引起生理功能障礙或組織損傷。過(guò)敏反應(yīng)類型：型、型、型、型 主要有兩種形式：一種是在用藥當(dāng)時(shí)就發(fā)生，稱為即發(fā)反應(yīng)；另一種是潛伏半個(gè)小時(shí)甚至幾天后才發(fā)生，稱為遲發(fā)反應(yīng)。 用藥之前應(yīng)詢問(wèn)過(guò)敏史！78易致過(guò)敏反應(yīng)的藥物青霉素類 口服、注射劑型均要做皮試頭孢菌素 皮試？鏈霉素磺胺藥 SASP 塞來(lái)昔布 氫氯噻嗪 吲達(dá)帕胺 乙酰唑胺喹諾酮類 79喹諾酮類致過(guò)敏性休克 患者，女，67歲，因“上感發(fā)熱”2007.

30、4.29使用加替沙星0.3g，加入5%GS 中靜滴，輸入約400ml時(shí)，患者出現(xiàn)胸悶、惡心，立即鼻導(dǎo)管吸氧，繼而出現(xiàn)雙瞼上翻、四肢抽搐、面色蒼白、寒顫。心電圖示：BP：80/50、脈搏52次/分，竇性心動(dòng)過(guò)緩、心律不齊。予低右500ml，阿托品0.5mg應(yīng)用并加蓋被保暖，急診留觀，第二天早上好轉(zhuǎn)。80喹諾酮類致過(guò)敏性剝脫性皮炎死亡 患者，男，72歲，因“前列腺肥大”于2010.11月行“前列腺電切術(shù)，術(shù)后予加替沙星0.4g靜滴，用藥第二天，患者全身瘙癢伴大面積皮疹，部分水皰融合成片，表皮剝脫后，后背、臀部鮮血淋漓，后因感染致多臟器功能衰竭，死亡。81克林霉素致過(guò)敏反應(yīng)患者，男，16歲，因”咽痛

31、一天“于2012年2月某日上午于某院就診，攝胸片示無(wú)異常，診斷為“上呼吸道感染”，予克林霉素0.9g，炎琥寧0.4g，加入100ml生理鹽水中靜脈滴注，當(dāng)日下午，患者出現(xiàn)發(fā)熱39伴皮膚搔癢，全身布滿皮疹，予抗過(guò)敏、退熱治療，患者體溫持續(xù)38.6-39.9 ，并出現(xiàn)抽搐、呼吸急促、胸部悶痛，第二天上午，患者出現(xiàn)呼吸衰竭，死亡。82磺胺藥致過(guò)敏反應(yīng)患者，男，28歲，2008年，因”上呼吸道感染“自服coSMZ，用藥三天后，患者全身出現(xiàn)皮疹，發(fā)熱，入院治療，予退熱、抗過(guò)敏藥應(yīng)用，皮疹進(jìn)行性加重，全血細(xì)胞下降，最后肝、腎功能衰竭，死亡。83舒肝和胃丸致嚴(yán)重肝損害患者，男，26歲，因“胃部不適1天” 自

32、服舒肝和胃丸45丸 1次。 ALT:199U/L，AST:287U/L 、D-Bil:35.5umol/L、IBil:106umol/L、T-Bil:141umol/Ld7:ALT:1262U/L、AST:2261U/L 、D-Bil:82.1umol/L d11:患者血壓90/52mmHg，多臟器衰竭，自動(dòng)出院.842、抗菌譜廣譜抗生素：抗菌譜比較寬的藥物，簡(jiǎn)單說(shuō)就是能夠抵抗大部分細(xì)菌的藥物。窄譜抗生素：它是專門殺滅某一種或一類細(xì)菌的藥物。如氨曲南、多粘菌素E、克林霉素 廣譜抗生素主要是用在致病菌還未知，但需要?dú)⒕臅r(shí)候，當(dāng)明確了致病菌，就要用窄譜抗生素特異性的殺菌了。 85不同的病種可能的

33、主要病原菌感染主要病原CAP（社區(qū)獲得性肺炎）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體HAP（醫(yī)院獲得性肺炎 ）肺炎克雷伯、銅綠假單胞、嗜麥芽窄食單胞菌AECB（慢性支氣管炎急性發(fā)作 ）肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌急性竇炎肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌皮膚軟組織感染溶血性鏈球菌MSSA，g-b急性腎盂腎炎大腸埃希菌單純性下尿路感染大腸埃希菌862、抗菌譜 患者，女，62歲，無(wú)診斷。 5%葡萄糖注射液 250ml 頭孢噻肟鈉 4.5g iv gutt,qd 地塞米松 5mg 5%葡萄糖注射液 250ml 丁胺卡那霉素 0.6g iv gutt,qd 維生素C 3.0g 利巴韋林 0.

34、6g 左氧氟沙星葡萄糖 100ml，iv gutt,qd872、抗菌譜 患者，男，7歲，無(wú)診斷。 5%葡萄糖注射液 250ml 阿奇霉素 0.25g iv gutt,qd 654-2 3mg 維生素B6 0.2g 5%葡萄糖注射液 150ml 克林霉素 0.6g iv gutt,qd 利巴韋林 0.3g 地塞米松 2mg88893、年齡 生理狀況聯(lián)合國(guó)世界衛(wèi)生組織提出新的年齡分段： 44歲以下為青年人，45歲至59歲為中年人， 60歲至74歲為年輕老年人，75歲至89歲為老年人， 90歲以上為長(zhǎng)壽老人。 (140-年齡）體重 CCLml/min= 0.814 Cr（mol/L） 女性0.859

35、03、年齡 生理狀況兒童 喹諾酮類十八歲以下禁用 四環(huán)素類八歲以下兒童禁用 克林霉素新生兒禁用，4歲以內(nèi)慎用 替硝唑十二歲以下患者禁止全身用藥 奧硝唑三歲以下兒童不建議使用注射劑 利巴韋林有致癌和影響生殖能力的遠(yuǎn)期毒性，兒童用藥應(yīng)充分權(quán)衡利弊91例：男，10歲，臨床診斷為喘息性支氣管炎0.9%氯化鈉注射液100ml注射用氟羅沙星0.2g 靜脈滴注 qd5%葡萄糖注射液250ml維生素C注射液0.5g 靜脈滴注 qd氨茶堿注射液100mg 大家一起找錯(cuò)誤924、給藥途徑口服注射： 肌肉注射、皮下注射、靜脈注射。舌下給藥直腸給藥眼結(jié)膜給藥鼻腔噴霧口腔噴霧(吸入劑)皮膚局部(表面)或全身(經(jīng)皮)用藥934、注射劑的給藥途徑皮內(nèi)注射：0.2ml皮下注射：1-2ml肌肉注射： 1-5ml靜脈注射：脊柱腔注射： MIC時(shí)間40% ，細(xì)菌清除率85； 超過(guò)6070更佳 一天多次給藥106藥效學(xué)/藥動(dòng)學(xué) 濃度依賴性 PAE長(zhǎng) Cmax/MIC： 810 AUC/MIC ：G+ 2530， G-100125 良