護理不良事件管理

1、護理安全管理（不良事件）培訓(xùn) 一、 2015年護理不良事件成因分析年度報告 首先感謝上報不良事件的科室，是你們的及時上報，讓大家了解發(fā)生在我們身邊的每一起不良事件，能夠信息共享。并從這些事件中汲取經(jīng)驗教訓(xùn)，及時發(fā)現(xiàn)潛在的不安全因素；發(fā)現(xiàn)護理安全系統(tǒng)存在的不足；以免重蹈覆轍。2015年全年護理不良事件上報統(tǒng)計 2015年共上報護理不良事件123例第一季度：33例第二季度：34例第三季度：33例第四季度：23例護理不良事件記錄錯誤醫(yī)療器械不良事件標(biāo)本采集錯誤或送檢不及時醫(yī)囑處理執(zhí)行錯誤溝通不良或投訴不良治療意外事件漏記或多記帳身份識別錯誤2015年全年護理不良事件上報分類2015年全院護理不良事件

2、上報統(tǒng)計 分類例數(shù)比重%不良治療3831醫(yī)囑處理執(zhí)行錯誤2823標(biāo)本采集錯誤或送檢不及時1210溝通不良或投訴119意外事件98身份識別錯誤87漏記或多記帳43記錄錯誤43交接失誤43醫(yī)療器械不良事件32與管路相關(guān)的事件21合計：1232015年全院護理不良事件上報統(tǒng)計 情景回放-1案例一、某日，護士為病人輸液，但穿刺未成功，請求另一護士重新穿刺，另一護士在重新穿刺時未核對姓名，錯將另一病人的液體為其輸上，2分后發(fā)現(xiàn)，及時更換液體，雖然兩病人都輸同一種藥，但家屬始終懷疑，造成投訴及不滿。案例二、某日，39床劉松患兒家屬發(fā)現(xiàn)自己的孩子正在輸38床張綺蘊患兒的液體，引起不滿及投訴。案例三、某日，醫(yī)

3、生開具化驗單給新生兒抽血查肝功，但護士誤為產(chǎn)婦抽了血查肝功，但及時發(fā)現(xiàn)并予以補采。案例四、某日，一患兒出院，護士錯將腳印印在另一患兒身份確認單上，家屬簽字時發(fā)現(xiàn)錯誤，予以及時糾正。情景回放-1行為因素其他因素認知因素管理因素 給藥錯誤 低年資護士缺乏相關(guān)安全知識護士思想不重視薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位警示教育不夠違反操作流程操作不帶執(zhí)行單信息系統(tǒng)不完善實習(xí)護士獨立進行操作護理人力不足未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度原因分析：身份識別錯誤P:計劃D:實施C:檢查A:處理S：標(biāo)準(zhǔn)化1.護理部修訂查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案。2.護士各項給藥操作合格率100%。3.嚴(yán)格執(zhí)行交接班流程。4.不

4、允許實習(xí)生單獨操作。5.完善PDA程序，提高PDA使用率。1.護士長帶領(lǐng)病區(qū)護士學(xué)習(xí)并考核查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案。2.嚴(yán)格根據(jù)查對制度，正確核對病人的用藥。3.嚴(yán)格按照治療流程正確給藥。4.依據(jù)交接班流程，交接病人的用藥情況。5.實習(xí)生進行操作時，帶教老師監(jiān)督指導(dǎo)。6.科室配備PDA，執(zhí)行各項操作前，嚴(yán)格使用PDA進行核對。1.護士長或質(zhì)控小組檢查查對制度、給藥流程、用藥錯誤應(yīng)急預(yù)案落實情況。2.護士長檢查病人床尾執(zhí)行單、醫(yī)囑能否一致。3.護士長檢查護士交接班流程是否規(guī)范。4.護士長督導(dǎo)檢查PDA的使用情況。5.護理部、科護士長不定期抽查各項給藥操作流程、查對制度執(zhí)行情況、PDA

5、使用情況。護士長定期組織全科護理人員分析討論會，不斷改進工作方法，防止用藥錯誤的發(fā)生。1.流程標(biāo)準(zhǔn)化。2.檢查經(jīng)?；?。3.損害最低化。整改措施：案例五、2015年12月7日，護士錯將美洛西林及氫可為患兒輸上，患兒未做皮試計劃（Plan）1、患者身份識別準(zhǔn)確率零缺陷實施（Do）1、健全患者身份識別制度及流程，加強患者身份識別制度的監(jiān)督檢查。2、加強安全意識，提高護理人員責(zé)任心，定期對護士進行患者身份識別專項培訓(xùn)，并定期抽查患者身份識別的相關(guān)知識，督促其嚴(yán)格遵循工作制度和操作流程。3、及時補全患者的床頭卡及腕帶信息，防止因轉(zhuǎn)床過程中產(chǎn)生信息不準(zhǔn)確或發(fā)生混亂而引起醫(yī)療糾紛。4、加強患者宣教，取得患者

6、的主動配合，邀請患者及家屬一起參與身份識別制度的執(zhí)行和護理安全的管理?？偨Y(jié)、再優(yōu)化(Act)檢查Check)1、不定期對患者身份識別進行督察，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋。整改措施：案例六、2015-8-25上午負責(zé)加藥的護士未嚴(yán)格按照加藥的流程導(dǎo)致有絮狀物液體加入藥物，責(zé)任護士也未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，給病人將液體輸入血管內(nèi)，被患者發(fā)現(xiàn)。情景回放-2其他因素護理人員因素工作流程管理因素輸入絮狀物液體的原因備用液體過多未嚴(yán)格遵守先期先用原則自我主觀意識太強查對不到位雙人核對查對意識欠缺巡視不到位輸液瓶不易辨認原因分析：整改措施：1、庫存擺放液體遵循先進先出原則。2、護士加強責(zé)任心3、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度4、完善查

7、對流程：護理部擬定“靜脈輸液查對專項督查表”，對護士配藥及患者身份識別進行督查。情景回放-3案例七、護士在為患兒肌肉注射時位置錯誤，家屬提出意見案例八、患兒輸液過程中發(fā)生液體外滲情景回放-4病人因素認知因素行為因素液 體 外 滲 其它因素病程長知識缺乏，重視不夠煩躁不安血管彈性差巡視不及時選擇部位不當(dāng)護士思想不重視宣教不到位針頭固定不當(dāng)護士評估病人血管知識缺乏留置針材質(zhì)差使用刺激性藥物護士年資低，技術(shù)不熟練護理人力不足原因分析：藥物外滲防護1.正確選擇穿刺靜脈。高滲性、刺激性強的藥物，宜選擇粗大靜脈，有遠心端向近心端選擇穿刺，穿刺時避免同一部位、長時間、多次穿刺。2.減少對血管壁的損傷。嚴(yán)格執(zhí)

8、行操作規(guī)范，避免在關(guān)節(jié)活動部位及血管易滑動部位進行穿刺，穿刺成功后固定好針頭。對躁動不安者應(yīng)用靜脈留置針，由于留置針對血管刺激性小、易固定、可使靜脈穿刺次數(shù)減少，避免反復(fù)穿刺，保護了血管。3.掌握藥物的性能、特點及使用的注意事項。注意輸入藥物的濃度及速度，持續(xù)輸入多巴胺、間羥胺時，應(yīng)用留置針建立2條靜脈通道，每隔23 h交替使用，以免造成局部組織壞死。靜脈輸入甘露醇時局部熱敷，使血管的通暢性增高，使用刺激性大的藥物時必須確保針頭在血管內(nèi)才能滴入藥物。整改措施：藥物外滲防護4.加強責(zé)任心，多巡視患者。特別是危重患者，巡視時要檢查輸液部位；輸液過程中患兒出現(xiàn)哭鬧，一定要檢查注射部位，發(fā)現(xiàn)藥物外滲如

9、果是高危藥物，立即更換注射部位；輸注化療藥物或其他容易引起組織壞死的藥物時，要進行床頭交接班。5. 做好患者的宣教。 交代使用留置針的好處，保護留置針的方法；在輸注高危藥物時要向患者及家屬說明，要求患者盡量減少活動，并指導(dǎo)患者及家屬自我觀察，如果出現(xiàn)注射部位疼痛、腫脹，及時向護理人員報告。6. 正確拔針。 輸液完畢，擰緊調(diào)節(jié)器，除去膠布，快速拔針，在針尖即將離開皮膚的瞬間，迅速用干棉簽沿血管方向按壓穿刺點及其稍上方，直至不出血為止，一般為510 min，切忌在按壓處來回揉動，按壓的力度要適中；正確拔針可避免血管損傷，提高血管的利用率，防止皮下淤血和再次輸液時發(fā)生滲漏。整改措施：出現(xiàn)外滲的處理方

10、法小范圍外滲 （1）外滲的藥液對組織刺激性小、容易吸收的，如普通的溶液、輔助治療的藥液，可以用濕熱敷，或用75%的酒精、25%的硫酸鎂濕敷，腫脹很快就會消退。（2）輸入的藥液為血管活性藥，局部腫脹雖不明顯，但發(fā)紅、蒼白、疼痛明顯的，必須立即更換注射部位，局部可用75%酒精持續(xù)濕敷，紅腫也會很快消失。整改措施：大范圍外滲 輸入的藥液為刺激性大的藥液，如在四肢，局部制動，抬高患肢，用25%的硫酸鎂或75%的酒精持續(xù)濕敷，配合理療，局部封閉，亦可用相對應(yīng)的藥物相拮抗，如縮血管藥物多巴胺、間羥胺、去甲腎上腺素等外滲可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松，鈣劑可用20%的硫酸鎂、山莨菪堿（654-2）濕敷，

11、也有介紹說可用馬鈴薯、生姜外敷。整改措施：化療藥物外滲 化療藥物外滲時應(yīng)立即停止滴入，用生理鹽水皮下注射加以稀釋，并局部冷敷，以防止局部疼痛、腫脹、壞死。局部水皰 水皰小未破潰的盡量不要刺破，可用碘伏外涂；水皰大的，碘伏消毒后用無菌注射器抽去水皰里的滲出液，再用碘伏外涂、外敷，也有介紹用雞蛋清外敷的。整改措施：如：干擾素霧化吸入轉(zhuǎn)抄成肌肉注射并執(zhí)行干擾素肌肉注射未轉(zhuǎn)抄，漏執(zhí)行護士處理醫(yī)囑時將9床液體轉(zhuǎn)抄在8床治療單上醫(yī)生開醫(yī)囑為患兒行光療，護士未執(zhí)行，查對醫(yī)囑時也未發(fā)現(xiàn)，第二日醫(yī)生查房時發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后化驗單漏打，應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)未造成不良后果夜班治療單為打印，導(dǎo)致患兒液體未輸，查對醫(yī)囑時也未發(fā)現(xiàn)，給病

12、人漏輸.情景回放-5醫(yī)囑處理執(zhí)行錯誤 28件個人因素環(huán)境因素流程因素其它因素 執(zhí)行醫(yī)囑錯誤接受教育不夠同事間溝通不足工作較多病人催促空間開放環(huán)境嘈雜空間開放環(huán)境嘈雜工作態(tài)度不嚴(yán)謹、不細心缺乏慎獨修養(yǎng)責(zé)任心不夠強未嚴(yán)格落實三查八對查對人員未確定查對方式有誤原因分析：1、強化醫(yī)囑查對制度，嚴(yán)格執(zhí)行三查八對，堅持兩人核對。轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后要再次核對，責(zé)任明確，分工有序。2、護士長嚴(yán)格管理，執(zhí)行醫(yī)囑大查對制度。強調(diào)工作紀(jì)律，工作時間集中精力，杜絕工作紀(jì)律松懈的現(xiàn)象發(fā)生，以防止責(zé)任差錯的發(fā)生。3、結(jié)合科室的實際情況制定出切實可行的醫(yī)囑處理-執(zhí)行-轉(zhuǎn)抄流程。4、處理醫(yī)囑程序化，并嚴(yán)格執(zhí)行。整改措施：情景回放-6

13、其它案例：1、患兒哭鬧，手將鋼針拔出，導(dǎo)致手背及腹部劃傷2、因輸液單簽名不規(guī)范，導(dǎo)致非計劃拔針，患兒一組水溶性維生素未輸，發(fā)現(xiàn)時病人已離開3、為患兒肌肉注射干擾素，配藥前未查對，誤將靜脈輸液用的碳酸氫鈉作為生理鹽水溶解了干擾素4、血標(biāo)本未及時送檢，造成重采，增加了病人的痛苦5、護士未消毒腔鏡器械，也未交班，接班護士發(fā)現(xiàn)及時滅菌，未影響手術(shù)6、家屬投訴護士為產(chǎn)婦會陰沖洗時馬虎7、皮試做了未及時看結(jié)果造成重做皮試其它案例：8、為患兒更換尿布濕時發(fā)現(xiàn)患兒左足踝擦傷9、加藥時發(fā)現(xiàn)治療車碳酸氫鈉藥盒內(nèi)有10%氯化鈉，鹽酸氨溴素盒內(nèi)有神經(jīng)節(jié)苷脂10、西咪替丁與頭孢西丁兩類藥物護士未分清，導(dǎo)致錯配藥物11、

14、調(diào)監(jiān)控時發(fā)現(xiàn)護士在上夜班時間，未嚴(yán)格遵守各項規(guī)章制度，存在未按時巡視病房、書寫護理記錄不真實、未按時測體溫等現(xiàn)象。情景回放-4護理工作領(lǐng)域中與患者安全相關(guān)的因素 導(dǎo)致原因？ 設(shè)備和環(huán)境因素護理人員因素管理因素患者因素技術(shù)因素 護理不良事件的危害 增加病人痛苦 增加病人費用 影響醫(yī)院效率 影響醫(yī)院信譽（一）防范原則：一般所看到和暴露出來的護理不良事件只是冰山一角，其大部分非嚴(yán)重的不良事件，對未發(fā)現(xiàn)的隱患要做到有效防范。對所有的風(fēng)險事件進行收集，并通過分析制定出相對應(yīng)的對策，才能夠有效的減少意外事件和不良事件的爆發(fā)。護理不良事件的防范（二）轉(zhuǎn)變觀念預(yù)防：工作中加強對各種不良事件發(fā)生的預(yù)防，如給錯藥

15、、輸錯血，可能會發(fā)生病情變化沒有觀察到，可能會發(fā)生壓瘡、脫管、跌倒、墜床或自殺等情況，也可能會因工作態(tài)度以及技術(shù)的缺失造成病人的投訴發(fā)生醫(yī)療糾紛。預(yù)防再發(fā)生：針對可能會再次發(fā)生的同類事件，近似意外事件加強預(yù)防，持續(xù)改進護理質(zhì)量管理。護理不良事件的防范（三）控制風(fēng)險環(huán)節(jié)以病人安全為中心把握住院患者各個環(huán)節(jié)，只要病人住院了，每個環(huán)節(jié)都和護士息息相關(guān)，做好病人飲食、化驗檢查、治療用藥、手術(shù)搶救、功能鍛煉、健康教育、轉(zhuǎn)科出院等各個環(huán)節(jié)風(fēng)險的控制。護理不良事件的防范重點環(huán)節(jié)重點提示：醫(yī)院病區(qū)安全重視控制院內(nèi)感染，規(guī)范醫(yī)療行為及醫(yī)療用品，在有風(fēng)險的環(huán)境里面做到有效的提示；按病情做好級別護理，在基礎(chǔ)護理、轉(zhuǎn)

16、科護理、病情觀察和健康宣教等方面加強安全管理；對于手術(shù)、危重、嬰幼兒、精神障礙、意識障礙及機械性通氣的患者應(yīng)做好交接班，做好藥品保管、配制、輸送、使用等各個環(huán)節(jié)；護士安全方面也應(yīng)控制護患的關(guān)系，在護生教學(xué)中重點提示風(fēng)險防控。護理不良事件的防范（四）建立預(yù)案（五）落實并修訂應(yīng)急預(yù)案（六）落實并修訂制度和流程（七）提供工作防護屏障：（八）臨床護士應(yīng)急能力培養(yǎng)護理不良事件的防范工作中我們要怎么做？1、工作人員上班時，注意力要高度集中，不準(zhǔn)閑談，不做與工作無關(guān)的事情。2、嚴(yán)格執(zhí)行護理三查七對制度。3、嚴(yán)格執(zhí)行護理分級管理和交接班制度，密切觀察病情變化。4、加強各種藥品管理，分類放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標(biāo)記，遠期先用，及時調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。5、定時檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。6、各項護理措施實施到位，健康教育達到預(yù)期效果，降低護理風(fēng)險。7、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫(yī)源性感染。8、嚴(yán)格執(zhí)行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即