護(hù)理文書書寫規(guī)范幻燈片

1、護(hù)理文書書寫規(guī)范節(jié)約護(hù)士書寫時(shí)間提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量一、護(hù)理病歷更改的目的2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證二、護(hù)理文書書寫的重要性基本要求：客觀、真實(shí) 準(zhǔn)確、及時(shí)完整、規(guī)范三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范四、護(hù)理記錄單的適用范圍1、體溫單 2、長期醫(yī)囑單 3、臨時(shí)醫(yī)囑單 4、護(hù)理記錄單 5、新生兒護(hù)理記錄單 6、產(chǎn)科新生兒護(hù)理記錄單 7、重癥監(jiān)護(hù)病房護(hù)理記錄單 8、手術(shù)清點(diǎn)記錄9、單項(xiàng)監(jiān)測(cè)記錄單10、血糖監(jiān)測(cè)記錄單 五、我院歸檔護(hù)理文件1.整體護(hù)理大病歷（2份/月教學(xué)、查房用）2.護(hù)理評(píng)估單取消不評(píng)估 （作為護(hù)士評(píng)估指南）3.交接記錄單4.護(hù)理措施（壓瘡、跌倒評(píng)估等）執(zhí)行記錄

2、單5.巡視單等（翻身、氧療記錄等）6.血液凈化治療記錄單六、我院不歸檔護(hù)理文件 1.表格日期、時(shí)間格式: 采取24小時(shí)制記錄。 上午08:00 中午12:00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一頁填寫年、月、日，幾時(shí)幾分; 轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時(shí)幾分; 其他只記錄幾時(shí)幾分。 七、護(hù)理記錄單的填寫方法七、護(hù)理記錄單的填寫方法5.靜脈置管： 穿刺部位有無異常 敷貼情況、 導(dǎo)管外露長度 在位、通暢與否。七、護(hù)理記錄單的填寫方法6.引流管管路護(hù)理：如導(dǎo)尿管、引流管等（管道標(biāo)識(shí)）7.皮膚情況：如壓瘡、出血點(diǎn)、破損、水腫8.病情觀察及措施（符合病人的實(shí)際情況） 7:00-18:59記錄用藍(lán)筆； 1

3、9:00-次日6:59記錄用 紅筆書寫9.入量項(xiàng)目包括： 使用靜脈輸注的各種藥物 口服的各種食物和飲料 經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等。七、護(hù)理記錄單的填寫方法10.出量：患者的排泄（大小便）量嘔吐量咯血量痰量胃腸減壓液量胸腹腔抽出液量各種引流量等七、護(hù)理記錄單的填寫方法11.出入量總結(jié)：出入液量應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)在護(hù)理記錄單上總結(jié)1次將總量記錄在體溫單前1日相應(yīng)的欄目內(nèi)灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量液體以毫升為單位記錄七、護(hù)理記錄單的填寫方法 護(hù)理記錄單記錄內(nèi)容患者一般信息病情和體征生命體征、皮膚情況，有無褥瘡特殊管路壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估跌倒評(píng)估疼痛評(píng)估 護(hù)理記錄單記錄頻次危重患者每班至

4、少記錄1次一級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定的慢性病患者每周至少記錄2次二、三級(jí)護(hù)理:患者每周至少記錄1次病人病情變化隨時(shí)記錄護(hù)理記錄頻次護(hù)理等級(jí)病情變化隨時(shí)記錄：根據(jù)醫(yī)囑：監(jiān)測(cè)生命體征 臨時(shí)給藥 操作治療 輸血患者出現(xiàn)不適主訴癥狀：?？撇∏榘l(fā)生變化，或出現(xiàn)主要診斷之外的病情體征出現(xiàn)明顯改變術(shù)后發(fā)熱、出血、引流液異常 首次護(hù)理記錄客觀反應(yīng)患者情況，記錄無漏項(xiàng)，無缺項(xiàng)輸血護(hù)理觀察記錄體現(xiàn)三個(gè)點(diǎn)的內(nèi)容 1、輸血開始時(shí)：輸血開始時(shí)間及輸血品種、輸血量 2、輸血后15分鐘：輸血速度及有無輸血反應(yīng) 3、輸血結(jié)束后：輸血結(jié)束時(shí)間、輸血品種、輸血量及有無輸血反應(yīng) 體溫測(cè)量的頻率新入院患者 每天測(cè)量體溫、脈搏2次（6：0014：00）一般患者 每天測(cè)量1次（14：00）口溫：37.5T38（腋溫：37.2T37.7） 每天測(cè)量3次（6：0014：00 18：00）口溫：38T39（腋溫：37.7T38.7） 每天測(cè)量4次口溫：T 39（腋溫：T 38.7）每4小時(shí)測(cè)量1次物理或藥物降溫半小時(shí)后，復(fù)測(cè)一次體溫注 意 點(diǎn) ：1.危急患者搶救結(jié)束后， 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。2. 護(hù)理記錄單可根據(jù)病情交替選擇使用，頁碼順記。3.危重癥患者在住院期間轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出科室都應(yīng)記錄病情及實(shí)際的轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出時(shí)間