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文檔簡介

1、精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)專心-專注-專業(yè)精選優(yōu)質文檔-傾情為你奉上專心-專注-專業(yè)重癥慢性病認定申請表 姓名性別年齡人員類別身份證號碼所在單位信陽師范學院醫(yī)療保險編號申請就診醫(yī)院或藥店申請認定內容病種：用藥、診療： 單位意見情況屬實，同意申請。 （蓋章） 年 月 日 專家意見病種|：二、用藥、診療： 簽字： 年 月 日認定結果醫(yī)保中心（蓋章） 年 月 日重癥慢性病申請注意事項一、重癥慢性病認定申請表“姓名”、“性別”、“年齡”欄以身份證為準填寫，“人員類別”欄填寫在職或退休，“所在單位”欄填寫信陽師范學院，“申請就診醫(yī)院”欄填寫后續(xù)就診、購藥的醫(yī)院或

2、藥房。二、申請病種：（1）惡性腫瘤放化療；（2）異體器官移植抗排異；（3）肝硬化（失代償期）；（4）糖尿??；（5）期以上高血壓；（6）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（7）肺結核；（8）精神?。ň穹至寻Y、狂躁抑郁癥）；（9）帕金森病綜合癥；（10）類風濕性關節(jié)炎；（11）強直性脊柱炎；（12）阻塞性肺氣腫（肺源性心臟?。?；（13）冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ǚ请[匿型者）；（14）急性腦血管疾病后遺癥；（15）癲癇??；（16）地中海貧血；（17）重癥肌無力；（18）伊文氏綜合癥；（19）干燥綜合癥；（20）慢性腎功能不全（非透析）（信陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險重癥慢性病病種及報銷標準詳見“人事信息網(wǎng)服務指南社會保

3、險”）?；加卸喾N重癥慢性病的人員可同時申請認定多個病種，每申請認定一個病種填寫一份重癥慢性病認定申請表并附一份病歷復印件和病情證明材料。三、申請人員：新發(fā)生的符合規(guī)定病種的重癥慢性病患者和原已申請但未通過認定病情加重后重新申請的患者。四、受理單位和時間：重癥慢性病申請認定工作受理單位為信陽市醫(yī)療保險中心；受理時間為每年6月和12月。五、申請人員請按如下程序辦理有關手續(xù)：（1）填寫；（2）復印病歷（信陽市就診的須加蓋紅章）及其他病情證明材料；（3）請將上述材料于每年5月下旬或11月下旬（惡性腫瘤患者不受此時間限制，出院即可申報）送交人事處社?？疲ňC合行政樓434室）；（4）社保科匯總、整理材料后上報信陽市醫(yī)療保險中心。信陽市醫(yī)療保險中心受理時間為每年6月和12月。五、異地居住重癥慢性病患者在異地門診治療時，應在居住地選擇一家縣級以上的

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