手工縫合在全腹腔鏡食管胃結(jié)合部癌根治術(shù)消化道重建中的應(yīng)用

1、手工縫合在全腹腔鏡食管胃結(jié)合部癌根治術(shù)消化道重建中的應(yīng)用摘要本研究比較全腹腔鏡根治性全胃切除術(shù)中倒刺線連續(xù)手工縫合法與Overlap吻合。結(jié)果表明：手工縫合組吻合時間更短，腫瘤切緣距離更長，空腸開口部位距離空腸殘端距離更短。手工倒刺線縫合法食管空腸吻合術(shù)是安全可行的。機(jī)械吻合技術(shù)已成為食管胃結(jié)合部癌（adenocarcinoma of esophagogastric junction，AEG）手術(shù)消化道重建的主要操作手段。但在器械吻合難度大、吻合失敗時手工縫合就成為一項(xiàng)重要選擇。本中心簡化了手工倒刺線連續(xù)縫合，降低縫合難度以增強(qiáng)實(shí)用性，現(xiàn)將體會報道如下。資料與方法1.一般資料：回顧性分析202

2、0年1月至2021年10月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸外科因Siwert、型AEG施行全腹腔鏡根治性全胃切除+D2淋巴結(jié)清掃術(shù)患者的臨床資料，其中全腹腔鏡下使用3-0倒刺線連續(xù)手工縫合法完成食管空腸吻合術(shù)的患者30例，并納入30例同期行Overlap吻合術(shù)的患者作為對照組。本研究已通過西京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。2.手術(shù)方法：常規(guī)五孔法臍部切口全腹腔鏡下完成胃癌淋巴結(jié)清掃及腸腸吻合。于近殘端約23 cm（手工縫合組）處電刀打開約0.5 cm切口，放入腹腔后重新建立氣腹。腹腔鏡Overlap法：60 mm直線切割閉合器完成食管空腸吻合后使用3-0倒刺線關(guān)閉共同開口。手工縫合法：以超聲刀離斷食管

3、殘端，并用碘伏紗布消毒。主刀和一助更換位置，主刀于右側(cè)，一助站左側(cè)，以3-0可吸收縫線于食管空腸吻合端后壁中央（P點(diǎn)，圖1）全層縫合1針并打結(jié)固定剪斷縫線后剩余約5 cm，同法在前壁中央（A點(diǎn)，圖2）全層縫合1針后剪斷縫線后剩余約5 cm。依據(jù)縫針點(diǎn)將吻合端分為左壁、右壁；主助手右手將前壁（A點(diǎn)）縫線向左前方牽拉，左手將后壁（P點(diǎn)）縫線向右后側(cè)牽拉，使吻合口右壁變?yōu)椤扒氨凇保g(shù)者使用3-0倒刺線自A點(diǎn)牽拉處行“前壁”的全層縫合（圖3），針距0.50.7 cm，避免過度收緊，縫合至P點(diǎn)縫線處完成“前壁”即右側(cè)壁縫合后剪斷倒刺線（圖4）；逆時針旋轉(zhuǎn)180，將后壁（P點(diǎn)）縫線向左前側(cè)牽拉，前壁（A點(diǎn)

4、）縫線向右后側(cè)牽拉，使食管空腸吻合端左側(cè)壁變?yōu)榍氨?，自P點(diǎn)縫線處行右側(cè)壁的全層縫合（圖5），針距0.50.7 cm，直至與A點(diǎn)重合1針，此時完成左側(cè)壁縫合，全層縫合完畢（圖6）；繼續(xù)上述牽拉方向（P點(diǎn)左前方，A點(diǎn)右后側(cè)），助手右手可適當(dāng)調(diào)整牽引方向，使用3-0倒刺線完成左側(cè)壁漿肌層加強(qiáng)包埋縫合（圖7），同法順時針旋轉(zhuǎn)后使用3-0倒刺線完成右側(cè)壁漿肌層加強(qiáng)包埋縫合（圖8）。3.觀察指標(biāo)：收集患者基本資料，記錄手術(shù)時間、腫瘤距離近切緣距離、空腸開口距殘端距離、是否離斷空腸2支血管弓、食管空腸吻合時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)目、術(shù)中出血量、首次進(jìn)食水時間、首次排氣時間及住院時間、術(shù)后吻合口并發(fā)癥及其他并發(fā)癥，

5、采用Clavien-Dindo并發(fā)癥分級系統(tǒng)進(jìn)行吻合口并發(fā)癥嚴(yán)重程度評價。4.統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以xs表示，兩組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P0.05）。兩組患者總體手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但手工縫合組吻合時間更短、腫瘤切緣距離更長，在行空腸食管吻合時，手工組空腸開口部位距離空腸殘端距離明顯更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P0.05）。詳見表2。2.兩組患者吻合口并發(fā)癥及其他并發(fā)癥比較：兩組術(shù)后均無吻合口出血發(fā)生。手工縫合組有1例發(fā)生遲發(fā)性吻合口漏，1例吻合口狹窄，3例因肺部感染出現(xiàn)發(fā)熱癥狀。Overlap

6、組中有3例影像學(xué)吻合漏，有2例患者出現(xiàn)肺部感染發(fā)熱癥狀，2例為不明原因發(fā)熱，均予以對癥治療好轉(zhuǎn)出院（表3）。討論對于Siewert型和Siewert 型AEG應(yīng)采取經(jīng)胸入路和經(jīng)腹膈肌食管裂孔入路，這已達(dá)成我國專家的共識。而經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療Siewert型AEG是國內(nèi)采用較多的手術(shù)方式。但在狹小的縱隔空間內(nèi)行Overlap吻合存在較大難度，尤其是對于食管壁水腫病例，極易對食管或空腸造成隱匿性損傷，顯著增加吻合口漏風(fēng)險1，而腹腔鏡下手工縫合可以較好地避免此類問題2。本研究采用3-0倒刺線連續(xù)雙層縫合，助手只需以固定角度牽拉兩側(cè)壁縫線，只要有一定腔鏡縫合經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生均可完成，度過學(xué)習(xí)曲線后縫合時間明顯

7、縮短；同時由于器械吻合時需使用直線切割閉合器，操作時需反復(fù)調(diào)整操作方向3，并且共同開口需要倒刺線連續(xù)縫合，因而平均手術(shù)時間短于器械縫合組。在縫合過程中可全程直視4，避免器械縫合對食管、空腸的隱匿性損傷。由于Overlap器械吻合需更長的食管斷端和空腸4, 5，在離斷時往往對切緣有所保留，而手工縫合對食管長度要求不高，因而平均腫瘤切緣距離更長。在行空腸食管吻合時，手工縫合組的空腸開口部位距離空腸殘端距離明顯更短，這對于肥胖及小腸系膜短的患者尤為重要，可減少吻合口張力5，并減少因離斷2支血管弓造成的空腸缺血概率?？p合時應(yīng)注意牽拉倒刺線的力度及方向，把握針距，尤其是黏膜層的進(jìn)針距離，否則可能會造成吻合口狹窄、吻合不完整等后果。熟練掌握該縫合方法可以展現(xiàn)出以下優(yōu)點(diǎn)6：方法簡便，倒刺線全層縫合不影響血液供應(yīng)，利于吻合口