術(shù)后低氧血癥的常見原因演示文稿

1、術(shù)后低氧血癥的常見原因演示文稿第一頁，共二十六頁。術(shù)后低氧血癥的常見原因第二頁，共二十六頁。前 言 低氧血癥既是麻醉手術(shù)后病人最具有臨床意義的常見并發(fā)癥，又是誘發(fā)和加重麻醉手術(shù)后其它并發(fā)癥，及術(shù)后致殘率和死亡率居高不下的重要原因和起動因子,尤其在胸腹部大手術(shù)，高齡和吸煙患者，心肺功能障礙病人的全麻醉病人中更多見，且可持續(xù)好幾天，重者可危及生命。 第三頁，共二十六頁。定義低氧血癥是指血液中含氧不足, 動脈血氧分壓（pao2)低于同齡人的正常下限,主要表現(xiàn)為血氧分壓與血氧飽和度下降。成人正常動脈血氧分壓(PaO2)：83108mmHg。 正常人PaO2隨年齡增長而逐漸降低，PaO2=（100-0.

2、3年齡）5mmHg。 第四頁，共二十六頁。常用血氧指標及其意義 1 氧分壓（ partial pressure of oxygen, P O2 ） 為物理溶解于血液的氧所產(chǎn)生的張力。動脈血氧分壓（ Pa O2 ）約為 13.3kPa （100mmHg），靜脈血氧分壓 (Pv O2) 約為 5.32kPa （ 40mmHg ）， Pa O2 高低主要取決于吸入氣體的氧分壓和外呼吸功能，同時，也是氧向組織彌散的動力因素；而 PvO2 則反映內(nèi)呼吸功能的狀態(tài).第五頁，共二十六頁。常用血氧指標及其意義 2 氧容量（oxygen binding capacity ，CO2max ） CO2max 指 P

3、aO2 為 19.95kPa (150mmHg) 、PaCO2為 5.32kPa(40mmHg) 和38 條件下，100ml血液中血紅蛋白（Hb）所能結(jié)合的最大氧量。CO2max高低取決于Hb質(zhì)和量的影響，反映血液攜氧的能力。正常血氧容量約為 8.92mmol/L(20ml%) 。 第六頁，共二十六頁。常用血氧指標及其意義 3 氧含量（oxygen content, CO2） CO2是指100ml血液的實際帶氧量，包括血漿中物理溶解的氧和與 Hb 化學(xué)結(jié)合的氧。當(dāng)PO2為13.3kPa（100mmHg）時，100ml血漿中呈物理溶解狀態(tài)的氧約為 0.3ml ，化學(xué)結(jié)合氧約為 19ml 。正常動

4、脈血氧含量（CaO2）約為8.47mmol/L(19.3ml/dl) ；靜脈血氧含量（CvO2）為5.35-6.24mmol/L(12ml%-14ml/dl)。氧含量取決于氧分壓和Hb的質(zhì)及量。 第七頁，共二十六頁。常用血氧指標及其意義4 氧飽和度（ oxygen saturation ， SO2） SO2是指Hb結(jié)合氧的百分數(shù)。 SO2 =(氧含量物理溶解的氧量)/氧容量100% 此值主要受PO2的影響，兩者之間呈氧合Hb解離曲線的關(guān)系。正常動脈血氧飽和度為 93%-98% ；靜脈血氧飽和度為 70%-75% 。 第八頁，共二十六頁。常用血氧指標及其意義5 動靜脈氧差（A-Vd O2 ） A

5、-Vd O2為CaO2 減去CvO2 的差值，差值的變化主要反映組織從單位容積血液內(nèi)攝取氧的多少和組織對氧利用的能力。正常動脈血與混合靜脈血的氧差為 2.68-3.57mmol/L(6ml%-8ml%) 。第九頁，共二十六頁。常用血氧指標及其意義6 P50P50 指在一定體溫和血液pH條件下，Hb 氧飽度為 50% 時的氧分壓。P50 代表Hb與O2的親和力，正常值為 3.47-3.6kPa(26-27mmHg) 。第十頁，共二十六頁。低氧血癥的鑒別低氧血癥是指循環(huán)系統(tǒng)中的氧分壓低于正常，定義為PaO2低于60mmHg，PaO2是判斷有無低氧血癥的唯一指標。缺氧（hypoxia）當(dāng)組織得不到充

6、足的氧，或不能充分利用氧時，組織的代謝、機能、甚至形態(tài)結(jié)構(gòu)都可能發(fā)生異常變化，這一病理過程稱為缺氧（hypoxia）。缺氧分為低張性缺氧（hypotonic anoxia）、血液性缺氧（Anemic anoxia）、循環(huán)性缺氧（circulatory anoxia）和組織性缺氧（histogenous anoxia） 氧供（Oxygen delivery，DO2） 又稱為總體氧供（global oxygen delivery），是指單位時間內(nèi)循環(huán)系統(tǒng)向全身組織輸送氧的總量。 第十一頁，共二十六頁。低氧血癥的特點過低的PaO2可直接導(dǎo)致CaO2和SaO2降低；如果Hb無質(zhì)和量的異常變化，CO2m

7、ax 正常； 由于PaO2降低時，紅細胞內(nèi)2,3-DPG增多，故血SaO2 降低； 低張性缺氧時， PaO2 和血SaO2 降低使CaO2降低； 動-靜脈氧差（A-Vd O2 ）減小或變化不大。 當(dāng)毛細血管中脫氧 Hb 平均濃度增加至 50g /L( 5g /dl) 以上（SaO2 80% 85% ）可使皮膚粘膜出現(xiàn)青紫色，稱為紫紺 (cyanosis) 第十二頁，共二十六頁。低氧血癥的分度輕度：PaO2 50mmHg, SaO280%,常無發(fā)紺。 中度：PaO2 3050mmHg, SaO260%80%,常有發(fā)紺 。 重度：PaO2 30mmHg, SaO260%,發(fā)紺明顯。 第十三頁，共二

8、十六頁。術(shù)后低氧血癥的分期早期(early postoperative hypoxemia ，EPO) ,麻醉藥物和麻醉技術(shù)的影響所致；晚期(late postoperative hypoxemia，LPH)使用阿片類藥物所致。 EPO 過后接著出現(xiàn)約持續(xù)1周的LPO。后者在多發(fā)生在胸腔和上腹部手術(shù)病人，尤其在老年病人或原有心肺功能障礙的手術(shù)病人中更易發(fā)生。其特點主要表現(xiàn)為功能殘氣量(functional residual capacity,FRC) 明顯下降，可降至術(shù)前的60以下。 第十四頁，共二十六頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(1)麻醉因素 0.1 肺泡最低有效濃度(MAC)氟烷或異氟醚

9、就足以消除正常的低氧性通氣反應(yīng)，而這種濃度在吸入性全身麻醉病人術(shù)后可持續(xù)幾小時， 連續(xù)或間斷使用阿片類鎮(zhèn)痛藥可引起預(yù)料不到的、短時間的類似于睡眠性呼吸暫停綜合癥(SAS)的通氣方式紊亂，可引起嚴重的低氧血癥，甚至可危及生命安全。 第十五頁，共二十六頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(2)胸壁肌群張力下降或麻痹 如術(shù)中肌松藥的殘余作用或高位硬膜外神經(jīng)阻滯。(3)膈肌功能紊亂 研究證實麻醉病人的橫膈中心區(qū)可發(fā)生明顯移位和膈肌張力下降，從而不能完全低御腹腔內(nèi)容物的靜水壓，尤其在臥位和或頭低位狀態(tài)下手術(shù)病人, 容易導(dǎo)致FRC減少 。第十六頁，共二十六頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(4)血液重新分布 如幾乎

10、所有麻醉藥或麻醉方法都有不同程度的擴血管效應(yīng)，使血容量進行重新分布；機械通氣時胸內(nèi)壓增加，使胸腔內(nèi)血液流向胸腔外臟器尤其是腹腔，此效應(yīng)在麻醉或使用擴血管藥狀態(tài)下更為顯著，且常伴有FRC的下降；麻醉期間肺通氣血流(VQ)比例失調(diào)， 引起肺內(nèi)分流。 第十七頁，共二十六頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(5)RBC 攜氧能力降低：如輸注庫存血、離體后自體血放置過久、或細胞內(nèi)2,3-DPG、ATP 含量下降，或堿血癥等。 (6)呼吸道堵塞、喉痙攣、反流、誤吸、支氣管痙攣 。第十八頁，共二十六頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(7)與阻塞性呼吸暫停(obstructive apnea ，OA)有關(guān)，若OA 的中

11、斷是由于低血氧刺激呼吸中樞所為，則術(shù)后吸氧因延長了達到低血氧刺激閾時間，反而會延長呼吸暫停時間，應(yīng)引起注意。 (8)睡眠性呼吸暫停綜合癥(sleep apnea syndrome，SAS) 正常情況下，SAS病人通過乏氧性或高CO2 性呼吸興奮，不太會發(fā)生嚴重低氧血癥。但麻醉狀態(tài)下或麻醉作用未完全消失之前，這種機體自我保護性反射性呼吸興奮調(diào)節(jié)機制受到明顯抑制， 第十九頁，共二十六頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(9)疼痛 術(shù)后劇烈疼痛不僅可明顯影響患者的胸廓活動，還可明顯抑制患者的咳嗽排痰，是麻醉后引起肺氣體交換功能障礙、低氧血癥、肺部感染并發(fā)癥的重要原因。因此，術(shù)后給予完善的鎮(zhèn)痛可大部消除因疼

12、痛所致的各種并發(fā)癥。 (10)阿片類藥鎮(zhèn)痛 包括直接的呼吸抑制作用，及與睡眠的協(xié)同作用。 第二十頁，共二十六頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(11)肺內(nèi)右向左分流增加如術(shù)后低心排、氣胸、肺萎 陷； (12)氧債及氧耗增加。故控制心率和體溫很重要 (13)肥胖 與正常體重病人比較，橫膈中心向胸腔移位的可能性更多、更大，且胸廓代償能力更加有限，麻醉期間或麻醉后更易發(fā)生嚴重肺氣體交換功能障礙或低氧血癥。 第二十一頁，共二十六頁。引起術(shù)后低氧血癥的可能因素(14)胸腹部彈力繃帶綁扎 表現(xiàn)為限制性通氣障礙。 (15)高齡及吸煙患者 氧貯備力或?qū)θ毖醯哪褪芰ο陆担g(shù)后容易發(fā)生低氧血癥。 (16)基礎(chǔ)心肺疾病

13、。心功能不全，CO(17)其它 如肺水腫、肺栓塞、感染性肺部并發(fā)癥等。 第二十二頁，共二十六頁。低氧血癥的預(yù)防1 掌握拔除氣管導(dǎo)管的指征 2 留置氣管導(dǎo)管的管理 3 維持呼吸道通暢的基本方法(1)下頜前推法(推下頜法) (2)抬(提)頦法(3)抬頸法(4)器械輔助。4 清除呼吸道分泌物 5 支氣管痙攣的解除 第二十三頁，共二十六頁。低氧血癥的治療1 氧治療 應(yīng)常規(guī)鼻導(dǎo)管持續(xù)吸入濕化氧36Lmin，吸氧濃度不宜超過40 。2 早期活動和深呼吸 3 激勵性肺量計訓(xùn)練 術(shù)后應(yīng)每小時練10 次，手術(shù)后24h 內(nèi)開始較術(shù)后24h 后開始更有效。 4 創(chuàng)口止痛 5 預(yù)防嘔吐、返流和誤吸 6 持續(xù)氣道正壓通

14、氣(CPAP)或間歇正壓通氣(IPPV) 第二十四頁，共二十六頁。典型病例例1：患者，男，66歲，62公斤。因“左肺肺癌”在氣管內(nèi)全麻下行肺葉切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg后，入手術(shù)室后接好心電監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)給予咪唑安定0.05mg/kg，丙泊酚1.0mg/kg，芬太尼4ug/kg，萬可松0.1mg/kg，常規(guī)插入右側(cè)雙腔氣管導(dǎo)管,在纖維支氣管鏡下定位。右上中下肺葉對位良好。右側(cè)臥位開胸后即開始單肺通氣，30min后SpO2就開始下降,一直到87-88%。立即進行纖支鏡檢查,發(fā)現(xiàn)右上肺開口已錯位,沒有通氣，經(jīng)調(diào)整后, SpO2逐漸上升98-99.手術(shù)麻醉順利,術(shù)畢送病人安返病房. 第二十五頁，共二十六頁。典型病例例2：患者，男，53歲，68公斤。因“右上葉肺癌”在氣管內(nèi)全麻下行肺葉切除術(shù)。常規(guī)術(shù)前肌