急診心電圖識(shí)別與處理演示文稿

1、急診心電圖識(shí)別與處理演示文稿第一頁，共四十五頁。（優(yōu)選）急診心電圖識(shí)別與處理第二頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常-臨床類型快速性心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速快速心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng) -房顫伴預(yù)激綜合征 室性心動(dòng)過速 -特發(fā)性室速（IVT） -長(zhǎng)QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)型室速心室撲動(dòng)、心室顫動(dòng)緩慢性心律失常嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩 竇性靜止/竇房阻滯 II或III度房室傳導(dǎo)阻滯第三頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理程序和原則病人的評(píng)價(jià)：血流動(dòng)力學(xué)是否穩(wěn)定有無嚴(yán)重的癥狀和體征，這些癥狀和體征是否由心律失常所致 -病史 -常規(guī)心電圖 -食道心電圖第四頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理程序和原則若病人情況穩(wěn)定：

2、 房顫/房撲 窄QRS心動(dòng)過速 穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速 室性心動(dòng)過速（單形或多形）若病人血流動(dòng)力學(xué)情況不穩(wěn)定：一般超過150次/分心率是癥狀和體征的原因不要過份強(qiáng)調(diào)心律失常的診斷，應(yīng)立即準(zhǔn)備電轉(zhuǎn)復(fù)第五頁，共四十五頁。急診心律失常處理程序第六頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲評(píng)價(jià)病人臨床是否穩(wěn)定心功能是否受損有無WPW持續(xù)是否48小時(shí)治療控制室率轉(zhuǎn)復(fù)抗凝第七頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：類型陣發(fā)性房顫( Paraxysmal Af ) 指房顫發(fā)作持續(xù)48h之內(nèi)，?？勺詣?dòng)終止。 持續(xù)性房顫( Persistent Af ) 發(fā)作時(shí)間常 48h 并且難以自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)

3、到竇律。永久性房顫(Permanent Af) 指經(jīng)復(fù)律后不能維持竇性心律的房顫，或者病人和醫(yī)生已經(jīng)決定任房顫繼續(xù)存在、且不做進(jìn)一步努力來恢復(fù)竇律的房顫 。第八頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：要?jiǎng)t 陣發(fā)性房顫對(duì)新發(fā)現(xiàn)的或首次發(fā)作的病例，應(yīng)用抗心律失常藥物來預(yù)防房顫發(fā)作通常并無必要，除非房顫發(fā)作與低血壓、心肌缺血、或心力衰竭等嚴(yán)重的癥狀相關(guān)?？鼓委熒胁磺宄?，具體應(yīng)遵循個(gè)體化原則，視其血栓栓塞的固有危險(xiǎn)而定而對(duì)于反復(fù)發(fā)作的陣發(fā)性房顫，心率控制與抗血栓栓塞都是適宜的第九頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：要?jiǎng)t 持續(xù)性房顫-恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)程度選

4、用抗凝劑；-應(yīng)當(dāng)接受易于進(jìn)展為永久性房顫的事實(shí)，其治療重點(diǎn)相應(yīng)轉(zhuǎn)為控制心室率與抗血栓形成方面。 永久性房顫 -控制心室率和抗血栓栓塞治療十分重要第十頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲：心室率的控制 所有房顫的最初治療目標(biāo)，也是永久性房顫始終如一的目標(biāo)之一 維持適當(dāng)室率有兩個(gè)目的： -改善癥狀 -預(yù)防心室功能障礙包括心動(dòng)過速性心肌病第十一頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲控制房顫心室率的藥理學(xué)：一般是先靜脈給藥以迅速控制快速室率，后口服維持，期望達(dá)到持續(xù)性或永久性房顫心室率控制的目標(biāo)： 靜止時(shí)心率60-80次/分；輕微活動(dòng)時(shí)心率90-115次/分； 動(dòng)態(tài)心電圖：平

5、均心室率90次/分；第十二頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲急診狀況下控制房顫心室率的藥物藥物 負(fù)荷劑量 起效 維持量硫氮卓酮：0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h艾司洛爾：0.5mg/kg iv 美多洛爾：2.5-5mg iv 2min；可重復(fù)3次 5min維拉帕米：2min 3-5min地高辛： 0.25mg iv 每2h可重復(fù)直至*其它類似的-受體阻滯劑以適當(dāng)劑量也可使用第十三頁，共四十五頁。第十四頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-房顫/房撲房顫伴預(yù)激綜合征同步直流電復(fù)律：首選，終止房顫發(fā)作。胺碘酮：150mg靜脈注射，必要時(shí)30分鐘后

6、重復(fù)靜脈注射75150mg。之后11.5mg/分靜脈維持。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。普羅帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者1015分鐘后可重復(fù)，總量不宜超過210mg。如無效，應(yīng)立即選用同步直流電復(fù)律。第十五頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-窄QRS心動(dòng)過速 盡量明確診斷 -12導(dǎo)心電圖 -臨床資料 -刺激迷走操作 可能的類型 -異位性房速 -多源性房速 -室上速 按室上性心律失常治療第十六頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心臟正常、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：維拉帕米：5-10mg+5%GS 10-20ml 10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者1

7、0分鐘后可再注射一次，總量不超過25mg。地爾硫卓：10mg+5%GS 10-20ml 10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10分鐘后可再注射一次。三磷酸腺苷（ATP）10-20mg+5%GS 2-5ml快速靜注。普羅帕酮：70mg+5%GS 20ml，10分鐘內(nèi)緩慢靜注，無效者10-15分鐘后可重復(fù)一次，總量不超過210mg。第十七頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全：原則上首選直流電復(fù)律或食管心房調(diào)搏。 西地蘭：首劑0.4mg+5%GS 20ml緩慢靜注，對(duì)正在服用洋地黃患者首劑減半，無效者半小時(shí)后重復(fù)一次，總量不超過1.2mg。 -預(yù)激綜合征伴有

8、房顫史者禁用。第十八頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速伴高血壓、心絞痛、交感神經(jīng)張力亢進(jìn)，首選-受體阻滯劑：艾司洛爾：負(fù)荷量0.3mg/kg，然后按50-200ug/kg/min維持量滴注4分鐘。美多洛爾：5mg+5%GS 20ml緩慢靜注。第十九頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-寬QRS心動(dòng)過速室速最常見，約95%； 伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的室上速 竇律時(shí)存在束支或室內(nèi)阻滯的室上速 經(jīng)房室旁道前傳的快速室上性心律失常（如預(yù)激伴房顫/房撲）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的寬QRS心動(dòng)過速，即使不能立即明確心動(dòng)過速的類型，也應(yīng)盡早行電復(fù)律；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，宜先進(jìn)行鑒別診斷，在能夠

9、確診的情況下按照各自的治療對(duì)策處理有心功能損害時(shí)除電轉(zhuǎn)復(fù)外，只可使用胺碘酮第二十頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-寬QRS心動(dòng)過速用于寬QRS心動(dòng)過速鑒別診斷的線索：房室分離竇性奪獲或融合波無人區(qū)電軸Ashman現(xiàn)象（長(zhǎng)短心動(dòng)周期現(xiàn)象）腺苷或ATP頸動(dòng)脈竇按壓第二十一頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-寬QRS心動(dòng)過速Brugada四步法：1。胸前導(dǎo)聯(lián)沒有一個(gè)呈RS形者為室速，否則進(jìn)行下一步2。有一個(gè)導(dǎo)聯(lián)RS間距（R波起點(diǎn)至S波谷底）100ms為室速，否則進(jìn)行下一步3。有房室分離為室速，否則進(jìn)行下一步4。觀察V1和V6導(dǎo)聯(lián)的QRS波形態(tài)第二十二頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-

10、室性心律失常：分類以預(yù)后分類良性：無器質(zhì)性心臟?。皇倚栽绮蚨剃囀倚孕膭?dòng)過速潛在惡性：有器質(zhì)性心臟??；室性早搏或無癥狀的短陣室性心動(dòng)過速惡性：有器質(zhì)性心臟??；持續(xù)室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)以心臟基礎(chǔ)分類不合并器質(zhì)性心臟病合并器質(zhì)性心臟病 第二十三頁，共四十五頁。室性心律失常治療：總則合并器質(zhì)性心臟病、特別是合并缺血和/或心功能不全患者的室性心律失常有預(yù)后意義，應(yīng)作為臨床治療的依據(jù)抗心律失常藥物的應(yīng)用宜針對(duì)直接導(dǎo)致明顯臨床癥狀或血液動(dòng)力學(xué)后果及/或有預(yù)后意義的心律失常第二十四頁，共四十五頁。穩(wěn)定的單形或多形室速處理程序第二十五頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的單形室速可首先進(jìn)行

11、藥物治療應(yīng)用的藥物為靜脈普魯卡因胺、索他洛爾、胺碘酮和-阻滯劑利多卡因終止室速相對(duì)療效不好有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮可以使用電轉(zhuǎn)復(fù)第二十六頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常 惡性室性心律失常即致命性心律失常 頻率在230 bpm以上的單形性室性心動(dòng)過速 心室率逐漸加速的室速，有發(fā)展成室撲或/和心室顫動(dòng)的趨勢(shì) 室速伴血液動(dòng)力學(xué)紊亂，出現(xiàn)休克或左心衰 多形性室性心動(dòng)過速，發(fā)作時(shí)伴暈厥 特發(fā)性心室撲動(dòng)或/和心室顫動(dòng)第二十七頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常 病因：器質(zhì)性心臟病 冠心病，心肌梗死，非缺血性心肌?。〝U(kuò)張型心肌病，致心律失常性右室心肌病，等

12、），心肌炎，瓣膜病，等無器質(zhì)性心臟病 LQTS,Brugada綜合癥，特發(fā)性室速，特發(fā)性心室撲動(dòng)或/和心室顫動(dòng)，等第二十八頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-惡性室性心律失常：治療病因治療 查找并解除誘因 缺血，缺氧，酸中毒，電解質(zhì)紊亂等終止發(fā)作血流動(dòng)力學(xué)障礙者立即電復(fù)律靜脈用抗心律失常藥物： 胺碘酮、利多卡因、普羅帕酮預(yù)防復(fù)發(fā)ICD無條件ICD者可給予胺碘酮單用胺碘酮無效或療效不滿意者：胺碘酮+阻滯劑心功能正常者可選用索他洛爾或普羅帕酮第二十九頁，共四十五頁。第三十頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-多形性室速一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動(dòng)力學(xué)

13、穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長(zhǎng)伴QT延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)性室速不伴QT延長(zhǎng)的多形性室速 病因治療 缺血者可使用-阻滯劑、利多卡因 其他情況可用胺碘酮、利多卡因、普魯卡因胺、索它洛爾、-阻滯劑、苯妥英鈉第三十一頁，共四十五頁。第三十二頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-長(zhǎng)QT綜合征和尖端扭轉(zhuǎn)型室速 臨床特征：心電圖QT間期延長(zhǎng)（QTc0.45）多型性室性心動(dòng)過速心臟性暈厥和猝死。先天遺傳性LQTS后天獲得性LQTS第三十三頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-長(zhǎng)QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速 獲得性LQTS與尖端扭轉(zhuǎn)室速：病因常由藥物（如類抗心律失常藥）引起電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鎂、低血鈣）各種原因心動(dòng)過緩也

14、可找不到原因第三十四頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-長(zhǎng)QT綜合征與尖端扭轉(zhuǎn)室速獲得性LQTS尖端扭轉(zhuǎn)室速：治療：祛除誘因異丙腎上腺素：可提高心率，至90次/分以上，縮短QT間期。劑量1-10g/分。合并冠心病者慎用。起搏治療：以90-110次/分的頻率起搏。硫酸鎂：可在上述治療基礎(chǔ)上應(yīng)用硫酸鎂，先予靜脈注射1-2g，再予0.5-1g/小時(shí)維持靜點(diǎn)。直流電復(fù)律：對(duì)部分扭轉(zhuǎn)室速患者室速發(fā)作時(shí)間長(zhǎng)、心室率快、不能自行終止者應(yīng)選用直流電復(fù)律。第三十五頁，共四十五頁。嚴(yán)重心律失常的急診處理-竇性心動(dòng)過緩：治療HR=5-10mm，V6=2-3mm可排除（3）ST-T改變導(dǎo)聯(lián)分布：左側(cè)型局限在V3-V5，右側(cè)型局限在V1-V2，均無對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)改變（4）ST-T改變的可變性：差，持續(xù)多年不變（5）對(duì)運(yùn)動(dòng)、過度換氣及藥物