護理查體詳解演示文稿

1、護理查體詳解演示文稿第一頁，共二十二頁。（優(yōu)選）護理查體第二頁，共二十二頁。護理查體的目的護理查體是指護士通過自己的感覺器官和輔助工具（例如：體溫表、聽診器），來發(fā)現病人全身或某些部位的病理形態(tài)改變，結合護理病史做出護理評估，使病人得到行之有效的護理。在護理查體時，護士要對病人關心，體貼，舉止端莊，態(tài)度認真，以取得病人的信任配合，動作輕柔，盡量減輕病人痛苦，保護病人的隱私。第三頁，共二十二頁。護理查體的基本方法查體前準備：1、用物準備：體溫計、血壓計、手電筒、壓舌板、叩診錘和聽診器2、環(huán)境準備：病室，安靜溫暖、光線適宜，必要時拉簾，保護病人隱私做好遮擋。3、與病人做好解釋，防止病人的不安。協(xié)助

2、病人取舒適體位。第四頁，共二十二頁。護理查體的基本方法視觸叩聽嗅第五頁，共二十二頁。護理查體的基本方法視診： 通過視覺進行觀察和了解病人全身或局部的病變特征的一種檢查方法。視診要求在自然光線下，而燈光下不能正確識別黃疸，皮疹和出血點等體征。觸診： 通過手的感覺對病人的某些器官或組織的物理特征進行判斷的一種檢查方法。一般用手的掌面或其尺側、掌指關節(jié)部掌面和手指指腹進行觸診。觸診時要壓力適當，由淺入深、先觸診健側后觸診病側。叩診： 用手指叩擊病人身體某部的表面，使之產生震動而發(fā)出音響，根據震動和音響的特點來判斷被檢查部位的臟器狀態(tài)有無異常。叩診可有實音、濁音、鼓音、清音、過清音。聽診： 直接用耳或

3、借助聽診器聽取病人體內有關臟器活動時產生的微弱聲音，體件要緊貼被查部位，避免與皮膚摩擦而產生附加音。嗅診： 一嗅覺辨別發(fā)自病人體表、呼吸音、胃腸道或嘔吐物、排泄物等的異常氣味、以判斷疾病的性質和變化，以及疾病的異常氣味之間的關系。順序：上下，左右，前后第六頁，共二十二頁。護理查體的內容1、生命體征T、P、R、BP。2、發(fā)育與體形：通常以年齡、智力、和體格成長狀態(tài)（身高、體重及第二性征）之間的關系來判斷。3、營養(yǎng)：判斷標準：毛發(fā)、皮膚、皮下脂肪（前臂的內側或上臂下1/3北側）、肌肉（肩胛部、股部）、肋間隙及鎖骨上窩的深淺度。4、意識精神狀態(tài)。5、語調與語態(tài)。語言的音調及語言的節(jié)奏。6、面容與表情

4、。痛苦、猶豫、焦慮等。特殊面容如：二尖瓣面容。（面色晦暗、口唇輕度發(fā)紺、雙頰紫紅）7、體位。自主體位、被動體位、強迫體位。（心肺功能不全的強迫端坐位、先心病法四的強迫蹲位等）。8、姿勢9、步態(tài)。蹣跚步佝僂??；醉酒步小腦疾患；慌張步震顫麻痹；剪刀步腦性癱瘓第七頁，共二十二頁。護理查體內容意識狀態(tài)（1）意識評估，意識狀態(tài)：意識清楚、嗜睡、意識模糊、昏睡、昏迷。（2）精神狀態(tài)評估。評估認知、情感、意志、行為等方面。如：錯覺、幻覺、情緒不穩(wěn)、興奮躁動等。評估患者的理解力、定向力、記憶力、計算力、判斷力判斷是否有智能障礙。1415分為正常；813分意識障礙；7分為淺昏迷；5分為中等昏迷；3分為深昏迷。睜

5、眼反應4321正常睜眼 （自動睜眼）對聲音刺激有睜眼反應對疼痛刺激有睜眼反應對任何刺激無睜眼反應運動反應654321可按指令動作對疼痛刺激能定位對疼痛刺激有肢體退縮反應疼痛刺激時肢體過度屈曲（去大腦強直）疼痛刺激時肢體過度伸展（去大腦強直）對疼痛刺激無反應語言反應54321能準確回答時間、地點、人物等定向問題能說話，但不能準確回答時間、地點、人物等定向問題言語不當，但語意可辨言語模糊不清，語意難辨任何刺激無語言反應第八頁，共二十二頁。護理查體內容皮膚檢查1、皮膚的顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失等。2、溫度、濕度。3、彈性。4、皮疹：斑疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹、玫瑰疹（斑疹、顏

6、色鮮紅、壓之褪色、直徑23mm)。5、皮膚或粘膜下出血。直徑35mm為紫癜； 小于2mm者為瘀點；大于5mm者為瘀斑。6、蜘蛛痣。皮膚小動脈末端擴張形成。多分布在面、頸、手臂、上臂、前胸、肩部。7、水腫第九頁，共二十二頁。護理查體內容頭部檢查主要為視診檢查。1、頭發(fā)2、眼：眼瞼（下垂、水腫、閉合不能）結膜、眼球（突出、凹陷、眼球震顫）、鞏膜、角膜、瞳孔、視力。3、耳：外形、聽力、外耳道有無溢液。4、鼻：外形、鼻翼煽動、鼻腔分泌物性質5、口：口唇、口腔粘膜、牙齒、牙齦、舌、口腔內的特殊氣味。第十頁，共二十二頁。護理查體內容頸部檢查1、視診：頸部的形態(tài)、皮膚、甲狀腺的大小及對稱性、頸部包塊、頸靜脈

7、。（正常人坐位及立位時頸靜脈常不暴露。平臥時稍見充盈，但僅限于鎖骨上緣至下頜角距離的2/3處。）2、觸診：包塊或甲狀腺的大小、質地、表面情況等；氣管的位置；頸部淋巴結。3、聽診：血管雜音。第十一頁，共二十二頁。護理查體內容胸部檢查1、視診：胸廓、乳房、肋間隙及鎖骨上窩、呼吸運動、呼吸的頻率及節(jié)律、心前區(qū)有無隆起、心尖博動或胸部異常博動點、脊柱形態(tài)。2、觸診：胸壁有無壓痛、胸廓擴張度、語顫、胸膜摩擦感等。3、叩診：肺部定界、心臟定界。4、聽診：（1）呼吸音及異常呼吸音（哨笛音、哮鳴音、水泡音、捻發(fā)音），以此發(fā)現氣管或者主支氣管有無狹窄或阻塞，有無分泌物等影響通氣的因素。（2）心音、心率、心律、有

8、無心臟雜音及心包摩擦音等第十二頁，共二十二頁。評估胸廓外形：解開患者上衣，評估患者胸廓外形，觀察是否存在桶狀胸，胸廓單側或局限性變形。胸廓前后徑與橫徑之比約為1：1.5。前后徑與橫徑大致相等，胸廓變平，肋間隙增寬飽滿稱為桶狀胸，見于肺氣腫患者。胸廓單側膨隆見于一側大量胸腔積液、氣胸或胸腔巨大腫瘤等。胸廓單側或局限性凹陷見于肺萎縮、肺不張、肺纖維化、廣泛胸膜粘連等護理查體肺部第十三頁，共二十二頁。評估呼吸運動 1、觀察患者胸部起伏，是否存在呼吸增強或減弱 胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強，可能提示有胸和肺的損傷。腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強見于腹腔壓力增加。呼吸運動減弱或消失提示氣胸、胸腔積液等。呼吸運

9、動增強，常見于嚴重酸中毒。2、觀察患者呼吸肌的使用，是否存在吸氣性或呼氣性呼吸困難。 當上呼吸道部分梗阻時，因吸入氣流受阻，胸腔內負壓增加，可出現胸骨上窩、鎖骨上窩和肋間隙凹陷（三凹癥），此時吸氣時間延長，稱為吸氣性呼吸困難。當下呼吸道狹窄或部分梗阻時，呼吸費力，呼氣時間延長，稱為呼氣性呼吸困難。第十四頁，共二十二頁。評估呼吸頻率 評估呼吸深度和節(jié)律如果患者呼吸規(guī)則，計數1分鐘呼吸頻率，包括吸氣和呼氣。如果患者呼吸不規(guī)則，則需要計數1分鐘以上。如果有呼吸頻率增快、減慢或短時的呼吸暫停，須報告醫(yī)生做進一步的檢查在計數呼吸頻率的同時評估患者呼吸深度和節(jié)律。 嚴重代謝性酸中毒患者可出現呼吸深大，頻率

10、增快的呼吸，稱為Kussmanul呼吸。潮式呼吸或間停呼吸（Biot呼吸）是呼吸中樞嚴重抑制的表現，常見于顱壓增高、糖尿病酮癥酸中毒、安眠藥中毒等。如果患者出現這兩種異常呼吸節(jié)律，需要立刻報告醫(yī)生第十五頁，共二十二頁。評估呼吸音 聽診順序由肺尖開始，自上而下，由前胸部到側胸部及背部，在左右對稱部位進行對比。聽診雙側肺部呼吸音，干/濕啰音前，鎖骨中線（肺尖）兩乳頭上方，兩乳頭下方，第五肋間，肋前線或腋中線，后，肩胛尖區(qū)，肩胛下角，肺底（肩胛下角三橫指）第十六頁，共二十二頁。聽診部位和順序第十七頁，共二十二頁。常見異常呼吸音濕羅音：吸氣時氣體通過呼吸道內分泌物，如滲出液，痰液，血液，膿液，黏液等，

11、形成的水泡破裂所產生的聲音 局限的濕羅音提示局部有炎癥；兩肺底濕羅音常見于心功能不全之肺淤血；濕羅音滿布兩肺野，多見于急性肺水腫，嚴重的支氣管肺炎。干羅音：亦稱哮鳴音,是由于氣管、支氣管或細支氣管狹窄或部分阻塞，氣流通過時發(fā)生旋渦或管腔內粘稠分泌物受震動所致。呼吸音減弱或消失：常見于胸廓活動受限如肋骨骨折，肺不張，肺氣腫，胸腔積液，氣胸，腹水，腹腔巨大腫瘤等。第十八頁，共二十二頁。評估呼吸道分泌物 評估呼吸系統(tǒng)相關其它指標詢問患者是否有咳嗽，如有咳嗽，是否同時有分泌物。詢問并查看患者咳出的分泌物顏色、性狀及量。如果患者存在呼吸困難或其它潛在的呼吸問題，須監(jiān)測指脈搏氧飽和度、心率和血壓，并根據醫(yī)

12、囑采集動脈血氣標本。第十九頁，共二十二頁。護理查體內容腹部檢查1、視診：腹部外形（膨隆或凹陷）、腹壁狀態(tài)（呼吸運動、腹壁皮膚、疝、臍部）、腹壁靜脈、蠕動波及胃腸形。2、觸診：最重要。腹壁緊張度、壓痛、反跳痛、液波震顫、腹部臟器。3、叩診：移動性濁音、類脊角叩擊痛、膽囊區(qū)叩擊痛、膀胱叩診。檢查臟器的大小、有無叩痛、胃及膀胱的擴大程度、腹腔有無積氣、積液和包塊等。4、聽診：腸鳴音*肝臟的觸診 正常成人的肝臟一般觸不到。當深吸氣時在肋弓的下緣可觸及肝臟的下緣，但在1cm以內，在劍突下可觸及肝臟下緣多在3cm以內。質地柔軟，表面光滑，無壓痛。 膀胱的觸診 正常膀胱空虛時不能查到。但當膀胱積尿，充盈脹大時，在下腹正中可觸到圓形、具有壓痛的彈性腫物。第二十頁，共二十二頁。護理查體內容神經系統(tǒng)的檢查顱神經檢查運動功能檢查感覺功能檢查反射功能檢查第二十一頁，共二十二頁。顱神經檢查1、特殊感覺神經：嗅神經、視神經、聽神經2、運動神經：動眼神經、滑車神經、展神經 （1）主要觀察眼裂的大小、