一例跌倒病例根因分析演示文稿

1、一例跌倒病例根因分析演示文稿第一頁，共十八頁。一例跌倒病例根因分析第二頁，共十八頁。 2013年7月5日,肝脾科（307病區(qū)）上報一例跌倒事件。 跌倒事件第三頁，共十八頁。 事件經(jīng)過患者陸國義，男，87歲，住院號 0000070136，因“外院確診原發(fā)性肝癌介入術(shù)后2年”于2013-06-29 11:23步行入院，既往無特殊病史。介入手術(shù)史不詳。第四頁，共十八頁。 入院后2013-06-29查上腹部CT示: 肝內(nèi)多發(fā)性低密度占位，考慮為肝癌可能，轉(zhuǎn)移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃間隙多發(fā)性淋巴結(jié)腫大。腫瘤標(biāo)記物示：甲胎蛋白258.80ng/ml。血常規(guī)示：血紅蛋白95g/L，生化示：AB25g

2、/L，DBIL 6.9 umol /L，TBIL18.8 umol/L，AST 23U/L,ALT18 U/L。07-0114：00測體溫38.4，遵醫(yī)囑予新癀片口服，現(xiàn)體溫36.2-37.8之間，07-02查白蛋白23g/L,血紅蛋白87g/L,小便量少，大便7天未解，患者主訴納差、下肢乏力、以臥床休息為主。第五頁，共十八頁。 患者于2013-07-05 03：20分獨自如廁時，肢體無力，頭部碰墻，臀部著地，肘部支撐身體，值班護士楊琳聽到呼叫立即趕至病房，查看病人頭部詢問病人，未訴不適，立即就地測血壓為120/67mmHg,脈搏為80次/分，同時立即匯報值班醫(yī)生陳超伍、陳鳳琴護士長，配合醫(yī)生

3、予局部壓迫止血，于03：42在醫(yī)生陪同下于急診查頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)缺血性腦梗死；腦白質(zhì)變性；腦萎縮。檢查后安返病房，未訴不適，協(xié)助其取半臥位休息，測血壓127/66mmhg，予床欄防護，并指導(dǎo)家屬正確陪護。 07-06請外科會診，予枕部頭皮清創(chuàng)縫合4針，加用抗生素治療，患者目前無不適主訴。 第六頁，共十八頁。組織討論：事件還原2013年7月5日03：40 患者在自行下床小便時，不慎跌倒頭部疼痛患者陸國義，男，87歲，住院號701362013年6月29日入院診斷：原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝硬化現(xiàn)頭部縫合處無滲血、滲液立即處置級護理第七頁，共十八頁?；颊哧憞x，男，87歲，住院號701362013年

4、6月29日入院原發(fā)性肝癌介入術(shù)后肝硬化納差臥床高齡組織討論：分析原因二級護理藥物入院第7天入院跌倒評估1分未及時再次評分奧唯加斑蝥酸納達力叮上善第八頁，共十八頁。護士家屬家屬在床邊休息安全意識患者病人角色缺如剛睡醒對跌倒高危因素預(yù)測不足防跌倒宣教以臥床休息為主高齡跌倒的原因分析找出原因高危人群無記錄級別護理高危評估率未達100%培訓(xùn)問題監(jiān)管機制病區(qū)管理環(huán)境標(biāo)識交接班地面夜間光線不足安全知識床與患者的匹配第九頁，共十八頁。 問題的根本原因第十頁，共十八頁。確定要因1、跌倒評估不到位。2、關(guān)鍵時間段巡視不到位3、患者高危人群護理措施不到位。4、培訓(xùn)和監(jiān)管不到位。第十一頁，共十八頁。實施計劃1、連續(xù)

5、性評估：了解患者病情，責(zé)任護士每日評估（床邊活動能力評估和頭部傷口觀察）。2、落實措施：床邊標(biāo)識，安全宣教，床欄使用，提醒，醫(yī)護溝通3、培訓(xùn)監(jiān)管：強化護理人員安全意識，落實安全措施。第十二頁，共十八頁。實施一：連續(xù)性評估1、對該患者及家屬每日進行評估，了解病情、宣教“患者起床活動三步曲”。2、夜班護士每晚在患者入睡前再次提醒并拉好床欄，加強夜間的巡視。3、與家屬溝通，指導(dǎo)家屬交接時，告訴當(dāng)班護士，家屬24小時陪伴，外出前告知護士。第十三頁，共十八頁。實施二、落實高危跌倒預(yù)防措施1、將實施的預(yù)防措施與病人反應(yīng)記錄于護理記錄中。2、建立相鄰床位相互提醒機制。 3、就治療、恢復(fù)狀況與醫(yī)生及時溝通。4

6、、重點督查跌倒高危人群的宣教和指導(dǎo)措施。第十四頁，共十八頁。實施二、落實高危跌倒預(yù)防措施第十五頁，共十八頁。 實施三、加強護士安全防范教育與培訓(xùn)1、科室組織了預(yù)防跌倒的應(yīng)急演練。2、科室加強考核，重點是評估和交接班； 3、設(shè)立專門人員對跌倒評估和措施進行持續(xù)追蹤。及時反饋。 第十六頁，共十八頁。實施四、加強質(zhì)控質(zhì)控護士監(jiān)控 護士對新入院患者進行全面評估，填寫跌倒高危因子評估表，總分4分，建立高危評估患者匯總表，列入重點交班內(nèi)容，嚴格交接班，并通過內(nèi)網(wǎng)不良事件上報系統(tǒng)上報。護士長監(jiān)控 再次評估，檢查評估是否準(zhǔn)確，預(yù)防措施是否落實，患者及陪護的自我防范技巧掌握情況，進行效果評價，提出改進意見。第十七頁，共十八頁。事件反饋該患者已于7月16日好轉(zhuǎn)出院，頭部傷口已痊