《臨床醫(yī)學》第五節(jié) 心臟檢查3

1、第五節(jié) 心臟檢查3（聽診2）復習：心臟聽診內容心臟聽診26314心率 心律心音心包摩擦音額外心音5心臟雜音聽什么心音改變心音分裂概念：形成S1或S2的兩個主要成分的關閉時間明顯不同步，導致聽診時出現一個心音分裂成兩個聲音，稱為心音分裂。臨床以S2分裂多見。成分改變肺動脈瓣關閉明顯落后 二狹、肺狹主動脈瓣關閉明顯提前 二閉、室缺S2分裂產生機制：主、肺動脈瓣關閉明顯不同步（ 0.035s）分類：通常分裂固定分裂逆分裂生理分裂右室射血時間延長左室射血時間縮短房間隔缺損完全性左束支傳導阻滯、重度高血壓呼吸對不同類型S2分裂的影響吸 氣（四）額外心音額外心音收縮期舒張期喀喇音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律

2、S3S4S3 S4二尖瓣狹窄縮窄性心包炎房性奔馬律室性奔馬律重疊奔馬律收縮期額外心音收縮早期噴射音： 分肺動脈、主動脈噴射音兩種。收縮中、晚期喀喇音： 見于二尖瓣脫垂。醫(yī)源性額外音： 人工瓣膜、起搏器等。奔馬律 (gallop rhythm)： 概念：由出現在S2之后的病理性S3和/或S4與原有的S1，S2組成的節(jié)律。意義：心肌嚴重受損的表現。有額外心音心率快形成條件左：心尖區(qū) 稍內側右：胸骨左緣3、4肋間S1之前房性奔馬律左：心尖部右：胸骨下端左緣S2之后 室性奔馬律產生機制聽 診 特 點音調出現時間最清楚部位與呼吸的關系低 鈍低 鈍左：呼強右：吸強 重疊 奔馬律心室壁的緊張性震動心房壁的緊

3、張性震動室性和房性奔馬律同時存在且相互重疊三種類型奔馬律的區(qū)別較近較遠與S2距離有（臥位出現）無體位影響100次/分100次/分心率健康的兒童、青少年器質性心臟病發(fā)病人群生理性S3奔馬律奔馬律與生理性S3的區(qū)別開瓣音：二尖瓣狹窄病人行瓣膜分離術的指征。心包叩擊音：見于縮窄性心包炎。腫瘤撲落音：見于左房粘液瘤。心臟雜音除心音和額外心音之外，在心臟舒縮過程中出現的不同頻率、不同強度、持續(xù)時間較長的異常聲音。產生機制聽診特點臨床意義復習體循環(huán):左心室主動脈 各級分支 毛細血管 各級靜脈 上下腔靜脈 回右心房.肺循環(huán):右心室 肺動脈干肺內各級分支 肺泡毛細血管 各級靜脈 左右兩對肺靜脈 回左心房.問題

4、心室瓣膜動脈靜脈心房產生機制血流因各種原因由層流變?yōu)橥牧鞑⒆矒粜谋?、大血管壁等使之振動。流速流向異?湍流血流加速瓣膜口狹窄瓣膜關閉不全異常血流通道心腔內異常結構大血管瘤樣擴張具體機制劇烈運動后發(fā)熱、甲亢中、重度貧血血液粘稠度降低2、雜音聽診的要點部位傳導影響性質時期強度病變類型部位時期性質室間隔缺損胸骨左緣3.4肋間收縮期動脈導管未閉胸骨左緣第2肋間連續(xù)性機器樣雜音性質收縮期雜音舒張期雜音連續(xù)性雜音房室瓣：吹風樣半月瓣：噴射樣A導管未閉：機器樣病理性功能性器質性柔和粗糙房室瓣：隆隆樣半月瓣：嘆氣樣沿血流方向傳導。二尖瓣狹窄：局限，不傳導。二尖瓣關閉不全： 向左腋下、左肩胛下區(qū)傳導。主動脈瓣狹

5、窄：向頸部傳導主動脈瓣關閉不全： 向心尖部，或沿胸骨下傳。雜音的傳導 影響因素：湍流形成原因： 狹窄程度血流速度 壓力階差心肌收縮力雜音傳導因素： 胸壁厚度、肺氣腫、心包積液舒張期雜音不分級，收縮期雜音可根據響亮程度分為六級。雜音強度收縮期雜音(SM)的強度通常分6級級別聽診特點記錄意義1很弱，安靜，仔細聽1/62弱，較易聽到2/63不太響亮，中等強度3/64響亮，通常伴震顫4/65很響亮，有明顯震顫5/66極響亮，有強震顫6/6多為功能性多為器質性收縮期一貫型二尖瓣關閉不全收縮中期遞增遞減型主動脈瓣狹窄舒張早期遞減型主動脈瓣關閉不全舒張中、晚期遞減遞增型二尖瓣狹窄連續(xù)型動脈導管未閉圖2-5-

6、34 心臟雜音示意圖影響因素體位：與瓣膜的位置改變及回心血量增加有關。呼吸：吸氣時來源右心的雜音增強；呼氣時來源于左心的雜音增強。 Valsalva動作時，雜音減輕。運動：雜音增強。雜音的臨床意義分為功能性和器質性兩大類器質性：雜音產生部位有器質性病變。功能性：相對性：屬病理性雜音。生理性：兒童、青少年多見代償性：發(fā)熱、甲亢等心臟雜音分類生理性代償性相對性正常兒童青少年運動激動等心臟疾病導致心內結構改變心臟疾病導致心臟瓣膜相對性關閉不全或狹窄非心臟疾病導致心肌收縮力血流病理性雜音功能性雜音器質性雜音收縮期生理性與器質性雜音的鑒別鑒別點生理性器質性年齡兒童、青少年多見任何年齡部位肺A瓣區(qū)、心尖區(qū)

7、任何瓣膜區(qū)性質柔和、吹風樣粗糙，吹風或噴射樣持續(xù)時間短促較長，常為全收縮期強度多為2/6級或以下常在3級以上，有震顫傳導局限、傳導不遠傳導廣而遠心臟形態(tài)正常心房和/心室增大生理性雜音收縮期二尖瓣、肺動脈瓣區(qū)柔和、弱、無震顫、不傳導問題最常受累的心臟瓣膜是？該瓣膜狹窄時的聽診特點？（不考慮原發(fā)疾病）心臟雜音心音改變額外心音S1亢進（拍擊性S1）P2亢進、分裂開瓣音練習題1.開瓣音提示：A.二尖瓣關閉不全 B.二尖瓣狹窄瓣葉硬化 C.二尖瓣狹窄兼關閉不全 D.二尖瓣狹窄且瓣膜彈性尚好 E.二尖瓣狹窄兼主動脈瓣關閉不全2.奔馬律提示：A.心肌嚴重損害 B.心律不齊 C.心肌肥厚 D.心動過速 E.心

8、腔擴大3.診斷二尖瓣狹窄下列哪項最有意義：A.心尖區(qū)第一心音增強 B.肺動脈瓣區(qū)第二心音增強 C.心腰部向外膨出 D.心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音 E.心尖搏動向左移位位置低垂肺動脈高壓左房肥大、肺動脈擴張右心室肥大病例復習思考題心臟雜音的產生機制具體有哪些？功能性和器質性雜音的鑒別。各瓣膜區(qū)雜音的聽診特點。簡述生理性與器質性雜音的鑒別 Austin Flint雜音 Graham Steel雜音 雜音的特點及臨床意義收縮期雜音- 二尖瓣區(qū)：功能性-多見于發(fā)熱、貧血、甲亢等 雜音柔和，吹風樣，2級以下，較局限相對性-見于左室擴大，二尖瓣相對性關閉不全 較柔和，3級以下，吹風樣，傳導有限器質性-見于二尖

9、瓣關閉不全、脫垂， 吹風樣、粗糙、響亮、持續(xù)時間長， 3/6級以上，向左腋下傳導 收縮期雜音主動脈瓣區(qū)功能性-見于升主動脈擴張、左心室擴大 雜音柔和。器質性-見于主動脈瓣狹窄， 雜音為響亮、粗糙的收縮期噴射 音，向頸部傳導，常伴有震顫。收縮期雜音肺動脈瓣區(qū) 功能性：見于兒童和青少年，柔和、吹風樣、2級以下，持續(xù)時間短相對性：肺A高壓肺A擴張，肺A瓣相對性狹窄，雜音較柔和，P2亢進器質性：見于肺A瓣狹窄。雜音呈噴射性、粗糙響亮、3級以上，伴有震顫，P2減弱.三尖瓣區(qū)功能性：右心室擴大致三尖瓣相對性關閉不全 吹風樣、柔和，吸氣增強，3級以下器質性：極少見其他部位室間隔缺損、肥厚梗阻型心肌病 胸骨左

10、緣第3-4肋間響亮、粗糙的收縮期雜音伴有震顫舒張期雜音二尖瓣區(qū)：相對性：重度的主動脈瓣關閉不全、二尖瓣相對性狹窄產生雜音，稱 Austin Flint（奧-弗）雜音。器質性：二尖瓣狹窄，心尖部S1亢進，二尖瓣區(qū)局限性舒張中晚期低調隆隆樣雜音，伴震顫。主動脈瓣區(qū)主A瓣關閉不全：為舒張期、哈氣樣雜音，向心尖部及胸骨左緣傳導，前傾坐位、主A瓣第二聽診區(qū)最響三尖瓣區(qū)：三尖瓣狹窄：少見，為低調的隆隆樣雜音肺動脈瓣區(qū)肺A瓣相對性關閉不全：吹風樣、柔和、遞減型，P2亢進，Graham Steell（格-斯）雜音連續(xù)性雜音先天性心臟病動脈導管未閉。雜音位于胸骨左緣第2肋間，粗糙、響亮，似機器樣，連續(xù)于整個收縮和舒張期。常伴有震顫。主、肺動脈間隔缺損：雜音位于胸骨左緣第3肋間.心包摩擦音纖維素的沉積使光滑的臟層與壁層心包膜粗糙，導致心臟搏動時產生摩擦而出現的聲音，稱為心包摩擦音。多見于急性心包炎。音質粗糙、高音調、類似紙張摩擦的聲音，與心搏一致，收縮舒張期均可出現，與呼吸無關，屏氣時摩擦音仍存在。循環(huán)系統(tǒng)常見疾病體征二尖瓣狹窄：1、視診：二尖瓣面容，心尖搏動位置？2、觸診：心尖部？期震顫；3、叩診：心濁界呈梨形；4、聽診：1）心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音，2）S1增強，3）開瓣音，4）肺動脈瓣S2增強及分裂，5）有時可聽到Graham steell雜音（肺動脈瓣相對