醫(yī)學診斷證明書管理制度

1、第 頁醫(yī)學診斷證明書管理制度醫(yī)學診斷證明書管理制度1 城步苗族自治縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學診斷證明書管理暫行規(guī)定 醫(yī)學疾病診斷證明是具有肯定法律效用的醫(yī)療文件，司法鑒定、因病休息、保險索賠等 要以診斷證明書作為依據(jù)之一。為了加強醫(yī)院管理，嚴格規(guī)范出具醫(yī)學疾病診斷證明書，依據(jù)我院實際，特對出具醫(yī)學疾病診斷證明作如下規(guī)定： 一、醫(yī)學診斷證明包括疾病診斷、治療、誕生、死亡等證明文件，是重要的法律依據(jù)。全部醫(yī)生都應(yīng)本著實事求是，仔細肅穆科學地做好此項工作。出具診斷證明書的醫(yī)師應(yīng)對所做出的診斷負法律責任。在本院注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師有權(quán)出具證明，醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)的醫(yī)學證明，進修醫(yī)師、實習醫(yī)師無權(quán)出具任何證明

2、。 二、醫(yī)師必需親自診查患者后方可出具醫(yī)學診斷證明書，醫(yī)學診斷書應(yīng)客觀、全面，每項診斷都應(yīng)具備科學的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符，主要處理看法也應(yīng)在病歷中記載備查。不得不見病人出具證明，也不得補開證明。屬于公傷、交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆致傷者，其診斷證明必需由經(jīng)管或經(jīng)治醫(yī)師開具，方可蓋章。 三、主治醫(yī)師（包括主治醫(yī)師）以上資格的醫(yī)師在開具的診斷證明書、休假證明時，日期應(yīng)填寫就診當日，須在二日內(nèi)蓋章，逾期作廢。原則上，急診開具病休假時間一般不超過3天，門診不超過1周，慢性病不超過2周，特別狀況不超過1個月。門診病休證明書僅供病人單位參考。不得開具先休后補的證明書。 四

3、、各級醫(yī)師在門診病歷及出院記錄中疾病休息的建議權(quán)限為：對門診病人出具休假證明書，應(yīng)從嚴駕馭，住院醫(yī)師可出具一周以內(nèi)證明，主治醫(yī)師可出具二周以內(nèi)證明，二周以上證明由主任級醫(yī)師簽字（對已確診的癌 1癥、骨折及某些傳染病，如肝炎等，住院醫(yī)師可出具一月以內(nèi)證明），產(chǎn)假、安排生育假按國家規(guī)定開。 五、醫(yī)師只能出具在本院死亡患者的死亡證明文件，醫(yī)師未經(jīng)特別授權(quán)不得出具勞動實力、傷殘程度及職業(yè)病等專用診斷證明文件。凡涉及司法辦案、醫(yī)療鑒定及相關(guān)內(nèi)容的證明，如傷情診斷、交通事故醫(yī)療鑒定、勞動力鑒定、病退休、保險理賠病情診斷、殘疾醫(yī)療鑒定、學生免予執(zhí)行體育等等。我院只寫具體病情和疾病診斷，不提出上述詳細建議。辦

4、理不孕癥疾病的診斷證明，由婦產(chǎn)科具備出具不孕癥診斷證明資格的醫(yī)師簽字蓋章，并將病歷資料、身份證、疾病診斷證明單復印留底備查。 六、規(guī)范醫(yī)療管理，避開法律糾紛，門（急）診病人每次就診、住院病人出院只能出具一次疾病證明書，遺失不補。醫(yī)師在開具疾病證明書時應(yīng)向病人及家屬交代清晰，囑其妥當保管。特別狀況，對于患者要求補辦的證明書，住院病人由主管醫(yī)生須憑本院原始病歷，證明書須有科主任簽名批準，門診病人憑門診病歷、門診處方及發(fā)票處具診斷證明書。 七、醫(yī)學診斷證明嚴禁涂改、偽造、弄虛作假，凡利用工作之便，開假疾病證明書者，要肅穆查處，自行擔當由此引發(fā)的后果；造成重大后果者，除追究責任外，醫(yī)院有權(quán)吊銷醫(yī)師處方

5、權(quán)，并依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定賜予處分。本規(guī)定在下發(fā)日起執(zhí)行 醫(yī)學診斷證明書管理制度2 xxxx醫(yī)院醫(yī)學證明文件管理規(guī)定為進一步加強我院醫(yī)學證明管理，依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、誕生醫(yī)學證明管理方法和居民死亡醫(yī)學證明管理的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我院實際狀況，制定本規(guī)定。 一、本規(guī)定所指醫(yī)學證明系指醫(yī)院為患者出具的醫(yī)學診斷證明、誕生醫(yī)學證明和居民死亡醫(yī)學證明等證明文件。 二、醫(yī)學證明文件是具有肯定法律效力的醫(yī)療文件，是作為病假休息、安排生育、工傷司法和殘疾鑒定、保險索賠、誕生信息和死亡信息等項工作的重要依據(jù)。 三、臨床醫(yī)務(wù)人員要以科學、嚴謹、求實的看法，完整真實地書寫相關(guān)證明內(nèi)容，

6、表格式文件要逐項精確填寫，與實際病案記載相一樣。 四、醫(yī)學診斷證明管理規(guī)定 1、醫(yī)學診斷證明書只證明患者的疾病狀況，須要證明健康狀況的須到體檢中心參與健康體檢。 2、臨床醫(yī)師開具醫(yī)學診斷證明書要實事求是，符合醫(yī)學規(guī)范，必需親自診治患者后方可開具，不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。 3、為非患者本人的人員開具診斷證明時，辦理人需出具本人及患者的身份證原件復印件和托付書。 4、對學術(shù)上有爭議的診斷，需開診斷證明書者，應(yīng)由醫(yī)院組織會診，經(jīng)過探討后，慎重開出診斷證明書。 5、凡涉及司法部門處理的案件中的醫(yī)療診斷問題，以司法部門經(jīng)過組織鑒定的最終看法為最終診斷。 6、患者因病

7、須要開具病休證明的，要依據(jù)病情從嚴駕馭。可開可不開的一般不開，如病情確需休息的.，門診醫(yī)師可開給一周以內(nèi)的病休時間，一周以上的病休由門診辦主任簽字；對已確診的癌癥、骨折等特別病種及某些傳染病，如結(jié)核、慢性肝炎等，醫(yī)師每次可開給一個月以內(nèi)的病休時間，產(chǎn)假、安排生育假遵照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 7、醫(yī)學診斷證明書的簽名不得代簽或運用印章，醫(yī)師開具的醫(yī)學診斷證明 書須經(jīng)科主任或科副主任簽字，開具日期必需是當天日期。 8、蓋章處工作人員需細致審核證明書內(nèi)容及醫(yī)師簽名，并進行相關(guān)登記后加蓋“xxxx醫(yī)院醫(yī)學診斷證明專用章”。如發(fā)覺診斷證明書未按規(guī)定開具，蓋章人有權(quán)拒絕蓋章并要求開具人進行改正，情節(jié)嚴峻的上報

8、醫(yī)務(wù)科處理。 9、醫(yī)學診斷證明書原則上一次診療活動只能開具一份，帶印戳的復印件不再蓋章?；颊咭蜣k理多項業(yè)務(wù)須要多份醫(yī)學診斷證明書的，可在首份醫(yī)學診斷證明書蓋章前進行復印復制，一同進行蓋章。 10、醫(yī)學診斷證明書的基本內(nèi)容 （1）、患者姓名、年齡、性別、門診號/住院號 （2）、診斷名稱 （3）、病情介紹（接診時間、主訴、診療經(jīng)過，療效、目前狀況等），出院病人還應(yīng)注明出院時間。 （4）、醫(yī)生建議（指后續(xù)治療措施，病休、康復治療建議等） （5）、醫(yī)生簽名和開具日期 11、開具醫(yī)學診斷證明書醫(yī)生的資格要求 （1）、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；已在xxxx醫(yī)院注冊。 （2）、正在xxxx醫(yī)院臨床（不含醫(yī)技）崗位上

9、工作。 （3）、其他人員一律不得開具診斷證明書。 五、誕生醫(yī)學證明管理規(guī)定 1、根據(jù)衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生行政部門有關(guān)誕生醫(yī)學證明發(fā)放管理規(guī)定執(zhí)行誕生醫(yī)學證明的領(lǐng)取、發(fā)放、登記和存檔工作。 2、我院只為在院內(nèi)誕生的嬰兒開具誕生醫(yī)學證明書，其他非院內(nèi)誕生的一律不予開具。 3、由在我院誕生嬰兒的父母攜帶其身份證、結(jié)婚證及出院結(jié)賬發(fā)票等材料的原件和復印件到我院產(chǎn)科核查核對相關(guān)信息后，由產(chǎn)科專職人員開具衛(wèi)生部統(tǒng)一印制的誕生醫(yī)學證明，并到醫(yī)務(wù)科加蓋“河南省誕生醫(yī)學證明xxxx醫(yī)院專用章”后生效。 4、特別狀況（單親、非婚生育、延遲開具）的，根據(jù)上級主管部門的有關(guān)規(guī)定程序辦理。 5、誕生醫(yī)學證明書的存根和相關(guān)辦

10、理資料由醫(yī)務(wù)科根據(jù)要求歸檔保存。 六、死亡醫(yī)學證明管理規(guī)定 1、根據(jù)衛(wèi)生部、省市衛(wèi)生行政部門有關(guān)死亡醫(yī)學證明發(fā)放管理規(guī)定執(zhí)行死亡醫(yī)學證明的領(lǐng)取、發(fā)放、登記和存檔工作。 2、我院只為接診的急診死亡患者和在我院搶救無效死亡的患者開具死亡醫(yī)學證明書，其他非院內(nèi)死亡的一律不予開具。 3、由在我院死亡患者的配偶、子女、父母或其其他親屬攜帶死者身份證（或駕駛證、軍官證、戶口薄等）原件及辦理人的身份證原件到死者的就診科室核查核對相關(guān)信息后，由死者的主管醫(yī)師攜帶病案資料到醫(yī)務(wù)科開具衛(wèi)生部統(tǒng)一印制的居民死亡醫(yī)學證明書，醫(yī)務(wù)科審核無誤后加蓋“xxxx醫(yī)院醫(yī)務(wù)科”印章后生效。 4、主管醫(yī)師還需填寫死亡報告卡，由醫(yī)務(wù)

11、科進行網(wǎng)絡(luò)直報。 5、死亡醫(yī)學證明書的存根和相關(guān)辦理資料由醫(yī)務(wù)科根據(jù)要求歸檔保存。 七、其他證明 1、如有患者姓名或年齡出現(xiàn)錯誤，則應(yīng)由主管醫(yī)師在核對患方供應(yīng)的患者有效身份證件（身份證或戶籍證明）后，在該患者有效身份證件復印件上標注清晰。規(guī)范更改格式要求如下： 證 明 患者：*，年齡：*，科室：*，住院號：*，依據(jù)患方供應(yīng)的有效身份證件，其姓名應(yīng)為“*”（或其年齡應(yīng)為“*”）。 主管醫(yī)師簽名：* 時間：* 2、主管醫(yī)師更改姓名范圍，僅限姓名中同姓、名字中音同字不同。如出現(xiàn)姓名中字音完全不同時，必需有科室主任簽名，否則無效。如發(fā)生與患方共同作弊狀況，將取消其開具診斷證明書的資格，將狀況記入個人檔

12、案，并自行擔當由此引起的法律責任。 3、患者住址或聯(lián)系人出現(xiàn)錯誤的，主管醫(yī)師應(yīng)在核對患者身份證或戶口薄等相關(guān)證明文件后據(jù)實開具。 4、住院患者的陪護證明由主管醫(yī)師依據(jù)患者病情及護理級別據(jù)實開具。 5、門診醫(yī)師不得開具外購藥品證明。如有缺藥，可與藥房聯(lián)系或用其他藥品代替。 6、上述（3、4、5項）證明材料須統(tǒng)一運用xxxx醫(yī)院信紙（整張）書寫，不得運用診斷證明專用紙等其他類紙張書寫，開具醫(yī)師應(yīng)簽全名及日期。 八、屬于下列狀況之一的，須在接到有關(guān)部門介紹信后方可開具診斷證明書： 1、涉及司法辦案須要，主管醫(yī)師在接到公檢法機關(guān)、交通管理部門等執(zhí)法機關(guān)的介紹信、2人以上工作人員證件和辦案函后，報請醫(yī)務(wù)

13、科或院領(lǐng)導批準后方可出具診斷證明書。醫(yī)務(wù)科應(yīng)將執(zhí)法機關(guān)的介紹信及工作人員證件復印件存檔并登記。 2、因病退休、損害、殘疾、保險索賠等狀況，主管醫(yī)師應(yīng)接到相關(guān)部門的介紹信，并附有患者本人的托付書及患者和受托付人雙方的身份證明原件及復印件，報請醫(yī)務(wù)科批準后方可出具診斷證明書。醫(yī)務(wù)科應(yīng)將有關(guān)部門的介紹信、患者本人的托付書及患者和受托付人雙方的身份證明復印件存檔并登記。 3、患者本人要求開具涉法涉規(guī)涉保類診斷證明書的，須由經(jīng)治醫(yī)生報請主治醫(yī)師以上醫(yī)師或科主任簽字，醫(yī)務(wù)科審核蓋章后生效。出具診斷證明書的醫(yī)生應(yīng)對所做出的診斷負法律責任。 九、本規(guī)定自下發(fā)之日起執(zhí)行。 醫(yī)學診斷證明書管理制度3 醫(yī)學診斷證明

14、書是證明病人就診過程及診休看法的文字憑據(jù)，它是病人考勤、工傷診斷、肇事賠償、司法鑒定以及各類保險報銷的重要憑據(jù)。依據(jù)中華人民共和國醫(yī)療機構(gòu)管理條例的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本單位詳細狀況，現(xiàn)對醫(yī)學診斷證明書管理作以下規(guī)定： 一、凡本院有處方權(quán)的醫(yī)師，有資格為患者開具醫(yī)學診斷證明書。實習醫(yī)師出具證明，必需經(jīng)上級醫(yī)師批閱簽字，方為有效。 二、醫(yī)師填寫診斷證明要慎重仔細，不能單憑患者簡潔主訴，而不以科學檢查為依據(jù)，或因人情關(guān)系利用職權(quán)濫開醫(yī)學診斷證明書，更不允許出具虛假醫(yī)學診斷證明書。 三、原則上規(guī)定出具醫(yī)學診斷證明必需由首診醫(yī)師書寫。 四、醫(yī)師開具的診斷證明書、休（病）假證明，日期應(yīng)填寫就診當日，當日蓋章有

15、效，非當日開具不予蓋章（特別狀況見下一條規(guī)定）。病休的時間依據(jù)病情而定，急診一般不超過3天，門診不超過1周，慢性病不超過2周，特別狀況不超過1個月。 五、對事后的醫(yī)學診斷證明書，一般不予補辦。確有特別狀況的，要以事實為依據(jù)，核實后并經(jīng)院領(lǐng)導批準才能補辦，補辦落款日期必需書寫為 補辦當日日期，同時注明“補辦”二字。 六、因打架斗毆、兇殺或交通事故，不開病休證明。遇有特別狀況必需有公安部門要求開病休證明的介紹信。 七、下列狀況須接到有關(guān)部門介紹信，經(jīng)主管院長審查，指定專人辦理，方可蓋章生效： 1、凡涉及司法辦案須要，應(yīng)有公檢法機關(guān)、交通管理部門等執(zhí)法機關(guān)的介紹信； 2、因病退休、損害、保險索賠、建

16、議療養(yǎng)、變更工作、外地治療等，應(yīng)有有關(guān)部門的介紹信。 八、診斷證明書一般交本人帶回，特別狀況由醫(yī)院轉(zhuǎn)交患者單位。涉及法律的診斷證明，由患者單位派人取回。 九、對學術(shù)上有爭議的診斷，需開診斷證明書的，應(yīng)由醫(yī)院組織專家會診，經(jīng)探討后，慎重開出診斷證明書。 十、凡涉及司法部門處理的案件中的醫(yī)療診斷問題，以法醫(yī)部門經(jīng)過組織鑒定的最終看法為最終診斷。 十一、醫(yī)院不作勞動實力及傷殘程度鑒定。工傷、殘疾鑒定應(yīng)介紹至勞動保障部門，職業(yè)病診斷應(yīng)介紹至職業(yè)病防治機構(gòu)。 十二、醫(yī)生多開具的醫(yī)學診斷證明書在加蓋“重慶宏仁醫(yī)院業(yè)務(wù)專用章”后生效，“重慶宏仁醫(yī)院業(yè)務(wù)專用章”由院辦公室保管，蓋章人員具有審查醫(yī)學診斷證明書權(quán)

17、利，對不符合規(guī)定的醫(yī)學診斷證明書賜予扣留并剛好上報院領(lǐng)導。 十三、填寫醫(yī)學診斷證明書時要求診斷明確，字跡清楚，不能缺項、漏項，不得隨意涂改。醫(yī)學診斷證明書開具日期應(yīng)與門（急）診病歷及出院記錄相符。 十四、凡不負責任違反上述規(guī)定亂開證明或供應(yīng)偽證或出具虛假醫(yī)學診斷證明書的醫(yī)務(wù)人員，一經(jīng)查出，一律嚴懲，責任自負。 醫(yī)學診斷證明書管理制度4 醫(yī)學診斷證明書是具有肯定法律效用的醫(yī)療文件，是醫(yī)生依據(jù)病情為病人開具的各種診斷醫(yī)療文書生效的最終憑證，維護著醫(yī)生和病人雙重的合法權(quán)益，并干脆反映了醫(yī)院的診療水平。為進一步加強管理，依據(jù)中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法及醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定等有關(guān)文件精神，特規(guī)定如下。 一

18、、醫(yī)學診斷證明書是包括疾病診斷、治療、誕生、死亡等的證明文件，是重要的法律依據(jù)。 二、出具醫(yī)學診斷證明書的人員應(yīng)為具有主治醫(yī)師及以上職稱，在本醫(yī)療機構(gòu)注冊的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，出具診斷證明書的醫(yī)生對所做出的診斷負法律責任。醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學證明文件。 三、醫(yī)學診斷證明書診斷專用章由門診部、急診科分別保管，急診科負責急診、夜間及節(jié)假日期間醫(yī)學診斷證明書的蓋章。無醫(yī)務(wù)處批準，不得離院運用。 四、醫(yī)師必需親自診查患者并有我院的相關(guān)檢驗、檢查結(jié)果后方可出具醫(yī)學診斷證明書。醫(yī)學診斷書應(yīng)客觀、全面，每項診斷都應(yīng)具備科學的、客觀的診斷依據(jù)，并與病歷中記載的病情和檢查結(jié)果相符，主要處理看法也應(yīng)在病歷中記載備查。否則，不予蓋章。 五、醫(yī)師開具的診斷證明書、休假證明，當日蓋章有效。診斷證明書必需填寫完整（包括姓名、性別、年齡、職別、疾病標準全稱、建議、當日時間及醫(yī)生簽字、主任簽字）后方能簽章。原則上，急診開具病休假時間一般不超過3天，門診