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歡迎下載歡迎下載第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表企業(yè)名稱(公章)：備案人：聯(lián)系電話：填表日期：企業(yè)名稱組織機(jī)代碼第二類醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)備案表營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)成立日期住所經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所營(yíng)業(yè)期限長(zhǎng)期請(qǐng)?zhí)顚懀?111-11-11注冊(cè)資本郵編庫(kù)房地址聯(lián)系電郵編經(jīng)營(yíng)范圍以上范圍可提供貯存、配送服務(wù)（僅當(dāng)經(jīng)營(yíng)模式為其他生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)提供貯存、配送服務(wù)時(shí)勾選）人員情況姓法定代表人企業(yè)負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人證件號(hào)職務(wù)學(xué)歷職稱聯(lián)系人姓名證件號(hào)聯(lián)系電話傳真電子郵箱企業(yè)人情況人員總數(shù)（人質(zhì)量管理人員（人）售后服務(wù)人員（人）專業(yè)技術(shù)人員（人）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和庫(kù)房情況經(jīng)營(yíng)面積（）庫(kù)房面積（）第 3 頁(yè)/共 3 頁(yè)歡迎下載12、庫(kù)房分區(qū)（3 5；34、無(wú)垃圾，無(wú)污5、庫(kù)房?jī)?nèi)電器，照明設(shè)備符合6、庫(kù)房符合消防，安全要求。設(shè)排水設(shè)備；3、干（濕）經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所條件（包括 潮，防塵，防毒設(shè)備。用房性質(zhì)、設(shè)施設(shè)備情況等）庫(kù)房條件簡(jiǎn)述庫(kù)房條件（包括環(huán)境控制、設(shè)施設(shè)備等）照法律法規(guī)的要求從事醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)活動(dòng)。法定代表人（簽字）（企業(yè)蓋章）年月日

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