食管胃靜脈曲張治療PPT

1、關(guān)于食管胃靜脈曲張治療第一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月EGVB是目前最常見、最緊急、死亡率最高 的內(nèi)科急癥之一！搶救分秒必爭！第二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月急診內(nèi)鏡下所見活動(dòng)性大出血的瞬間第三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月出血靜止時(shí)食管曲張靜脈破口圖第四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月出血靜止時(shí)胃曲張靜脈破口圖第五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月門靜脈高壓癥可以導(dǎo)致消化道不同部位的靜脈曲張，其中以食管胃靜脈曲張最常見，內(nèi)鏡不僅是診斷門靜脈高壓消化道靜脈曲張及其出血的首選方法，而且是止血和預(yù)防再出血的主要方法。內(nèi)鏡治療的目的是控制急性

2、食道胃底靜脈曲張出血，并盡可能使靜脈曲張消失或減輕，以防止再次出血。第六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月無靜脈曲張的肝硬化患者中食管靜脈曲張的年發(fā)生率為8%，學(xué)者內(nèi)鏡隨訪發(fā)現(xiàn)：無靜脈曲張的肝硬化患者中1年后有5%，3年后有28%發(fā)生食管靜脈曲張；輕度食管靜脈曲張患者中1年后有12%，3年后有31%進(jìn)展為重度食管靜脈曲張。第七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月食管靜脈曲張首次出血的年發(fā)生率：5%-15%食管靜脈曲張出血后：1天內(nèi)的再出血率可達(dá)30%-50%，1年內(nèi)的再出血率可達(dá)60%-80%第八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月胃靜脈曲張見于5%-33%的門靜脈高壓患者

3、中。胃靜脈曲張出血的發(fā)生率較食管靜脈曲張出血為低，但出血量往往比較大，病情嚴(yán)重，病死率可高達(dá)45%，十二指腸靜脈曲張、小腸靜脈曲張、結(jié)直腸靜脈曲張雖然少見，但也是門靜脈高壓導(dǎo)致消化道靜脈曲張的一部分，也可以出現(xiàn)靜脈曲張破裂出血。內(nèi)鏡檢查時(shí)消化道靜脈曲張及其出血診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)者發(fā)現(xiàn)用脾大和血小板減少這兩項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測食管靜脈曲張存在的敏感性可達(dá)77%第九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月門靜脈高壓患者的上消化道內(nèi)鏡篩查上消化道出血的患者應(yīng)爭取盡早進(jìn)行內(nèi)鏡檢查；代償期肝硬化且首次內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，可在2年內(nèi)復(fù)查內(nèi)鏡。失代償期肝硬化患者應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡。有輕度靜脈曲張的患者應(yīng)每年復(fù)查內(nèi)鏡。

4、第十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 內(nèi)鏡治療第十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月急性食管、胃靜脈曲張出血的治療患者應(yīng)立即進(jìn)行以下處置：1）補(bǔ)液、輸血以糾正患者低血容量休克、穩(wěn)定生命體征；2）保持氣道通暢3）應(yīng)立即應(yīng)用降低門脈壓力藥物；4）急診內(nèi)鏡檢查與治療應(yīng)該在生命體征平穩(wěn)的條件下盡快進(jìn)行(出血間歇)5）食管靜脈曲張出血治療方法選擇EVL或EIS6)胃靜脈曲張出血的患者，首選內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療（組織膠治療）第十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月出血間歇期內(nèi)鏡檢查前準(zhǔn)備知情同意，告知內(nèi)鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)出血需要進(jìn)行緊急內(nèi)鏡治療及治療的必要性；預(yù)防性應(yīng)用抗生素

5、，以降低細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)；靜脈通路常規(guī)備血第十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 一 級 預(yù) 防 目的： 防止曲張靜脈形成和進(jìn)展，預(yù)防中-重度曲張靜脈破裂出血，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高生存率。第十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 一 級 預(yù) 防不同程度靜脈曲張的預(yù)防措施不推薦無靜脈曲張者使用非選擇性受體阻滯劑預(yù)防出血。建議無靜脈曲張的代償期肝硬化患者每2-3年胃鏡復(fù)查一次。建議有輕度靜脈曲張者1-2年胃鏡復(fù)查一次。建議失代償期肝硬化患者每年胃鏡檢查一次。第十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 一 級 預(yù) 防 輕度靜脈曲張者若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級

6、或紅色征陽性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑預(yù)防首次靜脈曲張出血； 出血風(fēng)險(xiǎn)不大時(shí)，使用非選擇性受體阻滯劑的長期益處 并未得到證實(shí)。 對于輕度靜脈曲張未使用受體阻滯劑者，應(yīng)每1-2年復(fù)查胃鏡。若有肝臟失代償證據(jù)，應(yīng)每年檢測1次。第十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 一 級 預(yù) 防 對于肝硬化伴中、重度靜脈曲張但從未出血者，若出血風(fēng)險(xiǎn)較大（Child-Pugh B、C級或紅色征陽性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑或行內(nèi)鏡下套扎治療預(yù)防首次靜脈曲張出血；若出血風(fēng)險(xiǎn)不大（Child-Pugh A級或紅色征陰性），推薦使用非選擇性受體阻滯劑而不行內(nèi)鏡下治療。對于有受體阻滯劑禁忌癥或不能耐受者可

7、考慮內(nèi)鏡下套扎治療。有高危出血風(fēng)險(xiǎn)者也可進(jìn)行內(nèi)鏡下硬化劑注射治療（EIS)。第十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月EVL是預(yù)防出血的常規(guī)內(nèi)鏡治療手段，但對于曲張靜脈粗、近期有出血風(fēng)險(xiǎn)的患者可以EIS治療；TIPS及外科手術(shù)分流不用于一級預(yù)防；第十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 二 級 預(yù) 防對于未接受一級預(yù)防者，建議使用非選擇性受體阻滯劑、套扎治療、硬化治療或藥物與內(nèi)鏡聯(lián)用。對于已接受非選擇性受體阻滯劑進(jìn)行一級預(yù)防者，二級預(yù)防建議行套扎和硬化治療。一般二級預(yù)防在首次靜脈曲張出血1周后開始進(jìn)行。第十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月 二 級 預(yù) 防內(nèi)鏡治療二級預(yù)

8、防的目的是根除靜脈曲張急診內(nèi)鏡治療者繼續(xù)治療+非選擇性受體阻滯劑采用雙腔二囊管壓迫者內(nèi)鏡治療+非選擇性受體阻滯劑（一周內(nèi)）初次出血后，內(nèi)鏡治療可使再出血發(fā)生率由大約80%降為20%-30%第二十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月靜脈曲張?jiān)俪鲅念A(yù)防（二級預(yù)防）有靜脈曲張出血史的患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行內(nèi)鏡治療急性靜脈曲張出血終止后的患者應(yīng)繼續(xù)接受治療二級預(yù)防的目的：根除靜脈曲張第二十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月二級預(yù)防的常用治療方法1）EVL2)EIS3)組織膠注射4）聯(lián)合治療治療方法選擇：參照靜脈曲張位置和直徑第二十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月療效判定急診止血成

9、功：治療后72 小時(shí)沒有活動(dòng)出血證據(jù)出血復(fù)發(fā)：曲張靜脈根除的標(biāo)準(zhǔn)：是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍、糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下完全看不到曲張靜脈，消化道粘膜呈現(xiàn)其基本色澤。曲張靜脈基本消失的標(biāo)準(zhǔn)：是內(nèi)鏡治療結(jié)束，消化道潰瘍、糜爛完全消失后，內(nèi)鏡下仍可見殘留的細(xì)小血管。需繼續(xù)治療，直到完全消失為止。第二十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月達(dá)到曲張靜脈根除和基本消失不同方法的療程1）EIS：每周一次，直到曲張靜脈根除或基本消失2）EVL:每二周一次，直到曲張靜脈根除或基本消失3）組織膠注射，一般進(jìn)行一次，在曲張靜脈栓塞治療效果不滿意時(shí)可以重復(fù)治療。第二十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月

10、常用內(nèi)鏡治療方法EIS硬化劑：常用聚桂醇注射方法：曲張靜脈內(nèi)注射為主，注射點(diǎn)：每次1-4點(diǎn)注射量：初次注射每只血管以10毫升左右為宜，一次總量一般不超過40毫升，之后依據(jù)血管的不同情況減少劑量。單次終止治療指證：內(nèi)鏡觀察無活動(dòng)性出血。第二十五張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥：急性食管靜脈曲張破裂出血；二級預(yù)防外科術(shù)后靜脈曲張復(fù)發(fā)禁忌癥：肝性腦病有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸。并發(fā)癥：食管狹窄、穿孔、出血、縱膈炎、異位栓塞等。第二十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月為了便于記憶、方便使用，靜脈曲張的記錄方法參照以下3個(gè)因素進(jìn)行：(1)曲張靜脈位置(Locati

11、on，L)；(2)曲張靜脈直徑(diameter，D)；(3)危險(xiǎn)因素(risk factor，Rf)。第二十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月硬化劑注射治療內(nèi)鏡下曲張靜脈硬化劑治療（EVS）是通過內(nèi)鏡下注射硬化劑使曲張靜脈產(chǎn)生化學(xué)性炎癥，血管內(nèi)膜破壞面相互粘連，血栓形成閉塞管腔，靜脈周圍粘膜凝固壞死組織纖維化。第二十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月治療的影響因素：1.硬化劑治療的次數(shù)：為4次以上治療效果好，曲張靜脈基本消退。2.治療時(shí)間：一般認(rèn)為擇期EVS效果較緊急EVS好

12、且安全。3.肝病的嚴(yán)重程度：Child-PughA、B級患者效果好，C級患者效果差。第三十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月硬化劑治療有效控制食管靜脈曲張急性出血，重復(fù)硬化劑治療能有效根除曲張靜脈，從而明顯減少致命性大出血的發(fā)生。第三十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月EVL適應(yīng)癥：同EIS禁忌癥：肝性腦病有嚴(yán)重的肝腎功能障礙、大量腹水、重度黃疸曲張靜脈直徑2厘米Le、g患者，胃靜脈直徑2厘米乳膠過敏環(huán)咽部或食管狹窄、穿孔并發(fā)癥：食管狹窄、大出血、發(fā)熱等。第三十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共

13、四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月操作方法包括單發(fā)結(jié)扎術(shù)、多發(fā)連結(jié)扎術(shù)、尼龍繩結(jié)扎術(shù)。通過套扎術(shù)可即時(shí)阻斷曲張靜脈血流緊急止血，隨后套扎處靜脈血栓形成、組織壞死，逐漸纖維化使曲張靜脈消失達(dá)到止血和減少再出血的目的。被結(jié)扎的曲張靜脈繼發(fā)形成血栓，然后腐爛脫落，使曲張靜脈閉鎖，可有控制活動(dòng)性曲張靜脈出血，并可快速消除曲張靜脈。第三十六張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月套扎壞死后壞死脫落時(shí)間約12周，術(shù)后1周可因局部潰瘍造成大出血、皮圈脫落、曲張靜脈機(jī)械切割出血等 結(jié)扎術(shù)靜脈曲張根除快，并發(fā)癥少，但靜脈曲張復(fù)發(fā)比例偏高。第三十七張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月注意點(diǎn)：對中重度食管靜脈曲

14、張采取由下而上螺旋上升方式對每條曲張靜脈結(jié)扎，結(jié)扎器應(yīng)盡可能接近曲張靜脈的目標(biāo)結(jié)扎點(diǎn)，使每個(gè)點(diǎn)均結(jié)扎得飽滿，有研究認(rèn)為一次完成多條靜脈曲張7處靶點(diǎn)以上的密集套扎術(shù)較傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)套扎術(shù)見效快，療效更好，并可減少遠(yuǎn)期靜脈曲張的復(fù)發(fā)率。第三十八張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月組織膠注射：使用23G注射針組織粘合劑為康派特注射針內(nèi)預(yù)充碘油，內(nèi)鏡下選好靶靜脈刺入靜脈內(nèi)快速注入組織膠1-2 ml每點(diǎn)再注入碘油將注射針內(nèi)的組織膠推入靜脈，退出注射針 第三十九張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月適應(yīng)癥：擇期治療食管以外的消化道靜脈曲張急診治療所有消化道靜脈曲張出血，在食管靜脈曲張出血小劑量使用并發(fā)癥:異位栓塞、偶有門靜脈、腸系膜靜脈、肺靜脈栓塞近期排膠出血局部粘膜壞死第四十張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十一張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共四十七頁，創(chuàng)作于2022年6月安全性評價(jià)并發(fā)癥發(fā)生率 近期： 異位栓塞 早期再出血（排膠） 胃底潰瘍 遠(yuǎn)期： 無 Gastrointest Endosc. 2000 Aug;52(2):160-7第四十五張，PPT共四十七