臨床血液學和血液檢驗

1、臨床血液學和血液檢驗第1頁，共113頁。第三節(jié) 急性髓細胞白血病中 的應用第2頁，共113頁。一、教學目的：學習和掌握急性髓細胞白血病的概念，結合形態(tài)學特點及組化染色結構對各型急性髓細胞白血病提出診斷二、教學要求：1.熟練掌握急性髓細胞白血?。∕0M7）的形態(tài)學特點、細胞化學染色2.掌握急性髓細胞白血病的免疫學檢查、染色體及分子生物學檢查3.了解急性髓細胞白血病的治療及療效觀察第3頁，共113頁。三、教學內(nèi)容：1.急性髓細胞白血病（M0M7）的血象、骨髓象2.急性髓細胞白血病的FAB分類、免疫學分型及特征性的細胞遺傳學分型第4頁，共113頁。一、急性粒細胞白血病未成熟型（M1型） 第5頁，共1

2、13頁?！靖攀觥?急性粒細胞白血病（AML）簡稱急粒，是成人中最多見的類型，約占急性白血病的34%80%，平均約為59%。按FAB和我國分類的意見，分為兩個亞型，即未成熟型（AML without maturation）M1和部分成熟型（AML with maturation）M2。 第6頁，共113頁。 臨床上除了有急性白血病的共同表現(xiàn)外，尚有以下特點：大部分病例起病急驟，進展迅速，病情兇險，常伴有嚴重感染、發(fā)熱、出血（出血程度與血小板減少程度不一定成正比）、貧血，口腔粘膜和咽喉常有炎癥、潰瘍或壞死；肝、脾及淋巴結腫大，但程度輕，且較急淋少見；綠色瘤（chloroma）常見于此型，典型表現(xiàn)為

3、骨膜下綠色腫瘤，多見于兒童及青年人。 第7頁，共113頁?！緳z驗】 1. 血象 貧血顯著，外周血可見幼紅細胞。白細胞總數(shù)升高，以（1015）109/L多見。血片中以原始粒細胞為主，可占30%60%，有時高達90%以上，血小板中度到重度減少。 第8頁，共113頁。2. 骨髓象 骨髓增生極度活躍或明顯活躍，少數(shù)病例可增生活躍甚至減低。骨髓中I型+II型原始粒細胞90%（NEC）。早幼粒細胞很少，中幼粒細胞及以下各階段細胞罕見或不見。在少數(shù)病例白血病細胞內(nèi)可見Auer小體。 第9頁，共113頁。第10頁，共113頁。3. 細胞化學染色：POX染色至少有3%原粒細胞陽性；-NBE陰性。4. 免疫學檢驗

4、：本型往往顯示HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13陽性，而CD11、CD15陰性。5. 遺傳學和分子生物學檢驗：核型異常，Ph染色體t（9；22）形成bcr-abl融合基因，約見于3%的AML，大多為M1型。 第11頁，共113頁。M1POX（+）第12頁，共113頁?！驹\斷】符合急性白血病的診斷標準骨髓中原始粒細胞（I型+II型）90%（NEC）POX（+）的原始細胞3%，-NBE陰性進一步依免疫表型特點與ALL鑒別 第13頁，共113頁。二、急性粒細胞白血病部分成熟型（M2a型） 第14頁，共113頁?！靖攀觥恳奙1型【檢驗】 1. 血象 貧血顯著，白血病中度升高和M1相似，

5、以原始粒細胞和早幼粒細胞為主。血小板中度到重度減少。第15頁，共113頁。2. 骨髓象 骨髓增生程度極度活躍或明顯活躍，骨髓中原始粒細胞占30%89%（NEC），并可見到早幼粒、中幼粒和成熟粒細胞10%，約50%病例白血病細胞內(nèi)可見Auer小體。 第16頁，共113頁。M2Auer小體第17頁，共113頁。3. 細胞化學染色 （1）POX呈陽性反應。 （2）中性粒細胞堿性磷酸酶（NAP）：活 性明顯減低，甚至消失。 （3）-NBE可呈弱陽性反應，且不被氟 化鈉抑制。 第18頁，共113頁。POX(+)NAP(-)第19頁，共113頁。4.免疫學檢驗：粒系抗體均可陽性。5.遺傳學及分子生物學檢驗

6、：特異性染色體重排t（6；9）約見于1%的AML，主要為本型所見。 第20頁，共113頁?！驹\斷】符合急性白血病的診斷標準骨髓中原粒細胞3089%（NEC）并伴有形態(tài)學異常；單核細胞20%，早幼粒以下階段細胞10%，可診斷為M2a亞型亦可進一步以免疫表型特點與ALL鑒別 第21頁，共113頁。三、急性粒細胞白血病部分成熟型（M2b型） 第22頁，共113頁?！靖攀觥?急性粒細胞白血病部分成熟型（acute myloblastic leukemia with maturation）曾稱為亞急性粒細胞白血病（subacute myeloblastic leukemia），簡稱亞急粒，是我國提出的一

7、種急粒亞型。 第23頁，共113頁。 本型的臨床特征呈亞急性的經(jīng)過，大多數(shù)起病緩慢，以貧血為首發(fā)癥狀，少數(shù)患者以發(fā)熱起病。出血發(fā)生率較低，程度也較輕。骨髓中以異常中性中幼粒細胞增生為主，與其他類型AML相比，髓外浸潤發(fā)生率高，治療反應較好，完全緩解率高，緩解期長。第24頁，共113頁。 其特異性遺傳標志為t（8；21）染色體易位，AML1基因重排可作為M2b基因的標志。 第25頁，共113頁。【檢驗】 1. 血象 多數(shù)病例為全血細胞減少，易被誤診為再生障礙性貧血。分類可見各階段幼稚粒細胞，異常中性中幼粒細胞、嗜酸、嗜堿性粒細胞亦可增多。隨著病情的進展或惡化，多數(shù)病人的白細胞數(shù)常有增高的趨勢。

8、第26頁，共113頁。2. 骨髓象 骨髓多為增生明顯活躍或增生活躍。粒細胞系增生明顯活躍，原始粒細胞及早幼粒細胞明顯增多，以異常中性中幼粒細胞為主，30%（NEC）。第27頁，共113頁。 異常中性中幼粒細胞形態(tài)特點是胞核和胞質(zhì)發(fā)育極不平衡，核染色質(zhì)細致疏松，核仁大而明顯，胞質(zhì)豐富，含多量細小粉紅色中性顆粒，呈彌散分布，常見空泡和雙層胞質(zhì)，內(nèi)胞質(zhì)量多，呈粉紅色，外胞質(zhì)量少，呈淺藍色，且呈偽足狀，Auer小體常見。 第28頁，共113頁。第29頁，共113頁。3. 細胞化學染色： POX呈陽性或強陽性反應； -NAE陰性； NAP染色其活性明顯減低。第30頁，共113頁。POX第31頁，共113

9、頁。4. 免疫學檢驗： 表達HLA-DR、MPO、CD13、CD33及CD57，其中CD13、CD33陽性率減低，而表達更成熟的髓系抗原CD15和CD11b陽性率增高。 第32頁，共113頁。5. 遺傳學和分子生物學檢驗： t（8；21）（q22；q22）易位是M2b的一種常見非隨機染色體重排，其檢出率高達90%，其最大特點是常伴有性染色體丟失，也有伴其他核型異常，如-9、-15、-18等。t（8；21）染色體易位導致AML1基因重排，形成AML1-MTG8融合基因。 第33頁，共113頁?！驹\斷】符合急性白血病的診斷標準；骨髓粒系明顯增生，原始細胞明顯增多，但可30%，以異常的中性中幼粒細胞

10、增生為主，其胞核常有12個大核仁，核質(zhì)發(fā)育顯著不平衡，此類細胞30%（NEC）；t（8；21）（q22；q22）或AML1基因重排可作為診斷本病的分子標志。 第34頁，共113頁。四、急性早幼粒細胞白血?。∕3型） 第35頁，共113頁?！靖攀觥?急性早幼粒細胞白血?。ˋPL）是一種特殊類型的急性白血病，發(fā)病率占急性白血病的6%9%，約占AML發(fā)病率的10%，多見于成人。 第36頁，共113頁。 臨床上除有發(fā)熱、感染、貧血和浸潤等急性白血病的癥狀外，廣泛而嚴重的出血常是本病的特點，以皮膚粘膜最明顯，其次為胃腸道、泌尿道、呼吸道及陰道出血，顱內(nèi)出血最為嚴重，是致死的原因之一。第37頁，共113頁

11、。 出血除血小板減少和功能異常外，主要是本病易并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血（DIC），亦可發(fā)生原發(fā)性纖溶（fibrinolysis）亢進。染色體t（15；17）形成的PML/RAR融合基因是本病最特異的基因標志。此類白血病細胞可被全反式維甲酸（ATRA）誘導分化成熟。 第38頁，共113頁?！緳z驗】 1. 血象：血紅蛋白及紅細胞數(shù)呈輕度到中度減少，部分病例為重度減少。白細胞計數(shù)大多病例在15109/L以下，但也有正?；蛎黠@增高或減少，減少者可表現(xiàn)為全血細胞減少。分類以異常早幼粒細胞為主，可高達90%，可見少數(shù)原粒及其他階段的粒細胞，Auer小體易見。血小板中度到重度減少，多數(shù)為（1030）109/L。

12、 第39頁，共113頁。2. 骨髓象： 多數(shù)病例骨髓增生極度活躍，個別病例增生低下。分類以顆粒增多的早幼粒細胞為主，占30%90%（NEC），可見到一定數(shù)量的原粒和中幼粒細胞，早幼粒細胞與原粒細胞之比為3：1以上。第40頁，共113頁。第41頁，共113頁。 顆粒增多的早幼粒細胞形態(tài)異常。有的胞質(zhì)分內(nèi)外兩層，于細胞邊緣部位的外胞質(zhì)層顆粒稀少或無顆粒。有的胞質(zhì)含短而粗的Auer小體，幾條、十幾條或幾十條，可呈束狀交叉排列，酷似柴捆樣，故有人稱為“柴捆細胞”（faggot cell）。按胞質(zhì)顆粒的不同又分為兩個亞型： 第42頁，共113頁。（1）粗顆粒型（M3a）： 胞質(zhì)豐富，藍色外胞質(zhì)呈偽足狀突

13、出，其中布滿粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺藍顆粒，或含較多的Auer小體，有時呈“柴捆”狀，胞核常被顆粒遮蓋而輪廓不清。 第43頁，共113頁。（2）細顆粒型（M3b）： 胞質(zhì)中的嗜苯胺藍顆粒密集而細小。核扭曲、折疊或分葉，故易誤診為單核細胞。部分患者的早幼粒細胞胞質(zhì)呈強堿性，顆粒稀少，胞核分葉明顯。 第44頁，共113頁。粗顆粒細顆粒第45頁，共113頁。3. 細胞化學染色： POX強陽性反應。-NBE染色陰性，依此可與急單作鑒別。NAP積分明顯降低。 第46頁，共113頁。POX強陽性第47頁，共113頁。4. 免疫學檢驗： 典型的免疫表現(xiàn)呈CD13、CD33陽性，CD34及HLA-DR陰

14、性。故以髓系標志為主而HLA-DR為陰性者M3型的可能性大。 第48頁，共113頁。5. 遺傳學及分子生物學檢驗： 70%90%的APL具有特異染色體易位t（15；17）及其產(chǎn)生的PML-RAR和RAR-PML融合蛋白，是APL特異的遺傳學標志。 第49頁，共113頁?！驹\斷】符合急性白血病的診斷標準；骨髓中一顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，30%（NEC），早幼粒與原粒之比應在3：1以上；異常早幼粒細胞其胞核大小不一，胞質(zhì)中有大小不等的顆粒，可見束狀的Auer小體，也可逸出胞體之外。依顆粒粗細分為粗顆粒和細顆粒兩亞型；POX強陽性；第50頁，共113頁。免疫標記具有髓系特征而HLA-DR陰

15、性；特異性基因標志為染色體t（15；17）形成PML-RAR融合基因。 第51頁，共113頁。五、急性粒-單核細胞白血?。∕4型） 第52頁，共113頁?！靖攀觥?急性粒-單核細胞白血病（AMMOL）簡稱急粒-單，是一種由于粒細胞和單核細胞兩系同時發(fā)生惡性增生的急性白血病。臨床上兼有急粒和急單白血病的特征，約占AML發(fā)病率的15%。其中一類獨特的嗜酸粒細胞亞型M4Eo發(fā)病率占M4的20%。 第53頁，共113頁?！緳z驗】 1. 血象：血紅蛋白和紅細胞數(shù)為中度到重度減少；白細胞數(shù)可增高、正常或減少，可見粒及單核兩系早期細胞。血小板呈重度減少。 第54頁，共113頁。2. 骨髓象：骨髓增生極度活躍

16、或明顯活躍。粒、單核兩系同時增生，紅系、巨核系受抑制。依據(jù)增生細胞特征及數(shù)量，本病可分為四個亞型：M4a、M4b、M4c及M4Eo。 第55頁，共113頁。原單早幼粒原粒第56頁，共113頁。3. 細胞化學染色 （1）POX染色：原單和幼單細胞呈陰性或弱陽性反應；而幼粒細胞呈陽性或強陽性反應，故以此可與M2、M3等作初步鑒別。 第57頁，共113頁。POX弱陽性POX強陽性第58頁，共113頁。（2）非特異性酯酶染色：應用-醋酸萘酚為底物進行染色，原始和幼稚細胞呈陽性反應，其中原粒細胞不被氟化鈉（NaF）抑制，而原單細胞可被NaF抑制。 第59頁，共113頁。單核細胞NAE（+）粒細胞NAE（

17、-）第60頁，共113頁。4. 免疫學檢驗：白血病細胞主要表達粒、單系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。第61頁，共113頁。5. 遺傳學及分子生物學檢驗：常累及11號染色體長臂的異常，包括缺失和易位；后者尤以t（9；11）（p21；q23）為多見。 M4Eo常有非隨機16號染色體異常，主要表現(xiàn)為inv（16）、del（16）和t（16；16）三種類型，伴inv（16）的M4Eo患者CR率較高。 第62頁，共113頁。【診斷】符合急性白血病的診斷標準；骨髓中原始粒細胞、原始單核細胞、幼稚單核細胞的異常增生。第63頁，共113頁。M4a：以原粒和早幼粒細胞增生為主，原幼單

18、核細胞超20%（NEC）；M4b：以原、幼及單核細胞增生為主，而原粒和早幼粒細胞超過20%（NEC）；M4c：具有粒、單二系標記的原始細胞30%（NEC）；M4Eo：除上述特征外，異常嗜酸粒細胞大于5%，異常嗜酸粒細胞其核多為圓形和單核樣，不分葉，胞質(zhì)嗜酸性顆粒大而圓，常伴粗大而多的嗜堿性顆粒；第64頁，共113頁。染色體inv（16）導致CBF-MYH11融合基因，此融合基因為M4Eo的診斷、療效監(jiān)測提供一個新的特異的敏感標志。 第65頁，共113頁。六、急性單核細胞白血?。∕5型） 第66頁，共113頁?！靖攀觥?急性單核細胞白血病（AMOL）簡稱急單，約占AML的10%，多見于兒童或年輕

19、人。第67頁，共113頁。 本型臨床上除有一般急性白血病的癥狀外，浸潤癥狀較為明顯，其突出表現(xiàn)為皮膚粘膜的損害；牙齦增生、腫脹、出血及潰瘍、壞死等較多見；鼻粘膜被浸潤而引起鼻塞、嗅覺減退，甚至咽喉水腫、窒息等。器官浸潤表現(xiàn)為肝脾、淋巴結腫大，腎損害也較其他類型多見。易發(fā)生DIC。特異性染色體異常為11號染色體長臂2區(qū)3帶的缺失或易位致MLL基因重排。 第68頁，共113頁?！緳z驗】 1. 血象：血紅蛋白和紅細胞數(shù)呈中度到重度減少。大多數(shù)患者白細胞數(shù)偏低，分類可以出現(xiàn)原單和幼單核細胞增多，可占細胞總數(shù)的30%45%，血小板重度減少。 第69頁，共113頁。2. 骨髓象： 骨髓增生極度活躍或明顯活

20、躍。原單加幼單細胞30%。M5a以原單細胞為主，可80%（NEC），幼單細胞較少。M5b中原單、幼單及單核細胞均可見到，原單細胞80%。白血病細胞中有時可見到12條細而長的Auer小體。 第70頁，共113頁。第71頁，共113頁。3. 細胞化學染色（1）POX染色：原、幼單核細胞呈陰性和弱陽性反應。（2）酯酶染色：非特異性酯酶染色陽性，可被氟化鈉抑制。 第72頁，共113頁。POX弱陽性NAE陽性NaF抑制第73頁，共113頁。4. 免疫學檢驗： 白血病細胞表面抗原表達CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。5. 遺傳學和分子生物學檢驗： t/del（11）（q23）

21、約見22%M5型。 第74頁，共113頁。【診斷】符合急性白血病的診斷標準，臨床上有明顯的浸潤癥狀；骨髓中原單核、幼單核細胞異常增生，原單核細胞80%（NEC）可診斷為M5a；原單核細胞80%，原單核+幼單核細胞30%（NEC）可診斷為M5b；白血病細胞非特異性酯酶染色陽性，被氟化鈉抑制。 第75頁，共113頁。七、紅白血?。∕6型） 第76頁，共113頁?！靖攀觥?本病包括紅血病（erythremia）和紅白血?。╡rythroleukemia，EL）。紅血病為紅細胞系的惡性增生，紅白血病是紅細胞及白血病兩系同時惡性增生性疾病 。第77頁，共113頁。 典型的紅白血病可依次經(jīng)過以下的三個連續(xù)

22、階段：紅血病期：紅細胞系異常增生，骨髓中以紅細胞增生為主；紅白血病期：紅細胞系和白細胞系同時異常增生；白血病期：紅白血病轉變?yōu)榧绷＃瑯O少數(shù)轉變?yōu)榧眴位蚣绷?單，稱為Di Guglielmo綜合征 。第78頁，共113頁。【檢驗】 1. 血象 （1）紅血病期：貧血輕重不一，血紅蛋白常在810g/L，貧血程度隨著疾病的進展而加重。可見各階段的幼紅細胞，以原紅和早幼紅細胞為主，幼紅細胞的形態(tài)奇特并有巨幼樣變。白細胞數(shù)低于正常，隨著病程的發(fā)展白細胞數(shù)可增多。血小板常減低。 第79頁，共113頁。（2）紅白血病期： 血紅蛋白和紅細胞數(shù)大多由中度到重度減少?？梢姷礁麟A段的幼紅細胞。白細胞數(shù)一般偏低，少數(shù)病

23、例正?；蛏撸梢姷皆＜霸缬琢＜毎?，隨著病程的發(fā)展，幼稚粒細胞逐漸增多，部分病例后期發(fā)展為急性髓細胞白血病。血小板減少明顯。 第80頁，共113頁。2. 骨髓象（1）紅血病期：骨髓增生極度活躍或明顯活躍。有核細胞中以紅系增生為主，多數(shù)病例50%，且常有形態(tài)學異常。若異型紅細胞超過10%，而骨髓中紅系細胞占30%即有診斷意義 。第81頁，共113頁。（2）紅白血病期：骨髓增生極度活躍或明顯活躍。紅系和粒系（或單核系）細胞同時呈惡性增生。本病幼紅細胞的形態(tài)學特點是類巨幼樣改變（胞體巨大，核染色質(zhì)細致、胞質(zhì)豐富、常有突起）和副幼紅細胞改變（核形不規(guī)整、核凹陷、扭曲、雙核、多核、核碎裂和巨型核等）明

24、顯。第82頁，共113頁。 此外尚有幼紅細胞核質(zhì)發(fā)育不平衡和同一階段細胞大小不均等特點。白細胞系統(tǒng)明顯增生，原粒（或原單核+幼單核）細胞占優(yōu)勢，大于30%（NEC），部分原始和幼稚細胞中可見Auer小體。 第83頁，共113頁。第84頁，共113頁。第85頁，共113頁。3. 細胞化學染色： 幼紅細胞PAS常呈強陽性反應，積分值明顯增高，且多呈粗大顆粒、塊狀、環(huán)狀或彌漫狀分布；成熟中性粒細胞內(nèi)PAS積分比正常人明顯為低；而淋巴細胞PAS反應增強。因此，在同一涂片上同時觀察到以上改變，對本病的診斷有所幫助。 第86頁，共113頁。糖原（+）POX（+）第87頁，共113頁。 4. 免疫學檢驗：

25、表面抗原表達主要是血型糖蛋白A、CD13、CD33、CD34。 5. 遺傳學檢驗： 染色體有5q-/-5、7q-/-7、-3、dup（1）、+8異常。 第88頁，共113頁。【診斷】 紅白血病骨髓增生明顯活躍或極度活躍，其中紅細胞系50%，常有形態(tài)學的異常，紅系PAS陽性；原粒細胞（或原單+幼單核細胞）30%（NEC），或血片中原粒（或原單）細胞5%，骨髓中原粒（或原幼單核）細胞20%（NEC）；部分病例紅系30%-50%，而異常幼紅細胞（巨幼樣變，雙核、多核、核碎裂）10%也可診斷；血型糖蛋白A表達有助于診斷。 第89頁，共113頁。八、急性巨核細胞白血?。∕7型） 第90頁，共113頁?！?/p>

26、概述】 急性巨核細胞白血?。ˋMKL）是一種少見類型白血病。1984年，F(xiàn)AB協(xié)作組將此型定為M7型。 第91頁，共113頁?！緳z驗】 1. 血象： 常見全血細胞減少，在血片中可見到類似淋巴細胞的小巨核細胞，易見到畸形和巨型血小板。 第92頁，共113頁。2. 骨髓象： 骨髓象增生明顯活躍或增生活躍。粒系及紅系細胞增生均減低，巨核細胞系異常增生，全片巨核細胞可多達1000個以上，以原始及幼稚巨核細胞為主，其中原始巨核細胞大于30%，可見到巨型原始巨核細胞及小巨核細胞。第93頁，共113頁。現(xiàn)根據(jù)白血病巨核細胞的分化程度分兩種亞型：未成熟性：以原始巨核細胞增多為主；成熟型：原始巨核至成熟巨核細胞

27、同時存在。 第94頁，共113頁。3. 細胞化學染色： 對診斷巨核細胞白血病有價值的細胞化學染色是5-核苷酸酶、ACP和PAS為陽性，后者呈大小、粗細不等多的陽性顆粒。 第95頁，共113頁。4. 免疫學檢驗： 原始細胞上有Vwf（von weilebrand factor）抗原和Ib、Iib/IIIa、IIIa糖蛋白。5. 遺傳學檢驗： 染色體有inv（3）或del（3）、+8、+21異常。 第96頁，共113頁。【診斷】 巨核細胞白血病，外周血有原巨核（小巨核）細胞；骨髓中原巨核細胞30%（NEC）；骨髓細胞少時往往干抽，活檢發(fā)現(xiàn)原始和巨核細胞增多，網(wǎng)狀纖維增。 第97頁，共113頁。九、

28、急性髓細胞白血病微分化型（M0型） 第98頁，共113頁?！靖攀觥?急性髓細胞白血病微分化型是1991年FAB協(xié)作組將此型定為M0，約占AML中的2%3%；占全部白血病的1%1.5%。其特點為細胞形態(tài)學不能分型；常規(guī)細胞化學染色陰性；無Auer小體；免疫表型有髓系分化抗原，而不表達T和B細胞系分化抗原；超微結構髓過氧化物酶（MPO）陽性。 第99頁，共113頁?！緳z驗】 1. 血象： 白細胞數(shù)較低，可3109/L，甚至低達0.6109/L，高者可達175109/L，外周血原始細胞百分數(shù)較低。血小板可較低或正常，伴正細胞正色素性貧血。 第100頁，共113頁。2. 骨髓象： 骨髓有核細胞增生程度較輕，原始細胞30%，可達90%以上。白血病細胞形態(tài)較小，亦可較大，核圓形，核仁明顯。胞質(zhì)少，嗜堿性，無顆粒，亦可透明。無Auer小體（有Auer小體，就診斷為M1），易誤診為ALL的L2或L1型。 第101頁，共113頁。第102頁，共113頁。3. 細胞化學染色： POX染色為陰性或陽性率3%。4. 超微結構： MPO陽性。 第103頁，共113頁。5. 免疫學檢查： 免疫表型表達為髓系分化抗原CD13、CD33、CD14、CD15、CD11b中至少有一種陽性?？杀磉_無系列特異性未成熟標