醫(yī)學(xué)資料泌尿外科病人的麻

1、泌尿外科病人的麻醉一、麻醉特點(diǎn) (一)泌尿系統(tǒng)，特別是腎臟疾病往往導(dǎo)致水、電解質(zhì)和酸堿失衡，心血管系統(tǒng)、代謝以及造血系統(tǒng)出現(xiàn)病理改變。此外，泌尿系統(tǒng)疾病往往伴腎功能損害。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)熟悉各種麻醉藥物和麻醉方法對(duì)腎功能的影響。 (二)泌尿外科手術(shù)中，小兒與老年人均占相當(dāng)比例，如小兒以膀胱尿道畸形矯正，老年人以前列腺手術(shù)為常見。因此，麻醉醫(yī)師應(yīng)具備能掌握小兒麻醉特點(diǎn)，又能熟悉老年人麻醉的能力。 (三)泌尿外科手術(shù)常需取特殊體位，應(yīng)重視對(duì)呼吸、循環(huán)的管理。 (四)泌尿外科手術(shù)時(shí)，可經(jīng)常遇到一些并發(fā)癥，如前列腺和膀胱全切術(shù)中可遇到大量出、滲血；腎手術(shù)中可發(fā)生胸膜損傷導(dǎo)致氣胸或腎蒂附近腔靜脈意外撕裂

2、導(dǎo)致大出血；腎腫瘤探查中可出現(xiàn)癌栓脫落造成肺梗塞或可出現(xiàn)原因尚不明的持續(xù)性低血壓，麻醉時(shí)應(yīng)對(duì)上述意外有充分思想準(zhǔn)備。 (五)腎上腺疾病與腎移植術(shù)的麻醉有一定難度，麻醉醫(yī)師應(yīng)全面掌握有關(guān)病理生理、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉選擇與處理要點(diǎn) 二、泌尿系統(tǒng)的神經(jīng)支配與麻醉阻滯所需的范圍 泌尿系統(tǒng)與臨近器官的神經(jīng)支配肝：胸13脾：胸24膈肌腹側(cè)面：胸1012肋骨膜（11、12肋）：胸1012腎：胸10腰2輸尿管：胸11腰12腹膜：胸11腰2卵巢、輸尿管：胸10膀胱體部：胸11腰2膀胱頸部：骶24前列腺：胸1011，骶24睪丸：胸10，骶24精索：胸10直腸：骶24子宮體：胸10腰2子宮頸：骶24泌尿系手術(shù)所需要的麻

3、醉阻滯范圍 手術(shù)部位 阻滯范圍 手術(shù)部位 阻滯范圍 腎 胸5腰2 輸尿管 上部：胸5腰2 下部：胸10骶4 膀胱 胸10骶4 前列腺 胸10骶4 睪丸 胸10骶4 麻醉前準(zhǔn)備 慢性腎功能不全者可繼發(fā)高血壓、尿毒癥、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)及酸堿失衡以及心、肺、肝、內(nèi)分泌等器官的病理改變，麻醉前應(yīng)加以治療。 凡3個(gè)月內(nèi)接受過(guò)激素治療的病人或需施行腎上腺手術(shù)的病人，術(shù)前均應(yīng)給予激素準(zhǔn)備。泌尿科常見手術(shù)的麻醉 腎臟手術(shù)種類雖多，但麻醉管理則基本相同。硬膜外阻滯范圍至少達(dá)胸6腰2，上界最好達(dá)胸4。為減輕牽拉腎臟及腎蒂的反應(yīng)，需提前使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥。麻醉中對(duì)損傷胸膜造成氣胸；損傷腎動(dòng)靜脈或下腔靜脈發(fā)生大

4、出血；腎癌癌栓脫落造成肺梗塞等嚴(yán)重并發(fā)癥有突然發(fā)生心搏驟停的可能，應(yīng)提高警惕。探查巨大腎腫瘤所致的持續(xù)性低血壓，有時(shí)雖經(jīng)綜合性抗體克治療仍可無(wú)效而死亡。因此，麻醉前應(yīng)做好各項(xiàng)急救復(fù)蘇準(zhǔn)備，并向家屬詳細(xì)說(shuō)明麻醉手術(shù)中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。 膀胱腫瘤施行膀胱全切、回腸代膀胱術(shù)是泌尿科手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多的手術(shù)，如果管理不當(dāng)，手術(shù)后期有可能發(fā)生創(chuàng)傷出血性休克。為防止休克，應(yīng)有大量輸血準(zhǔn)備，輸血量與輸血速度一般應(yīng)多于出血量，同時(shí)要輸用適量平衡液以補(bǔ)充細(xì)胞外液，糾正酸中毒，補(bǔ)充鈣劑，防治大量輸血并發(fā)癥。 前列腺摘除術(shù)的麻醉中要重點(diǎn)注意摘出前列腺后短時(shí)間內(nèi)的大量快速失血；少數(shù)病人可出現(xiàn)血纖維蛋白溶解致傷

5、口異常滲血，可能為擠壓前列腺促使其中的纖維蛋白溶酶原進(jìn)入血液轉(zhuǎn)化為纖維蛋白溶酶所致，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)輸新鮮血和纖維蛋白原及激素治療。 嗜鉻細(xì)胞瘤病人的病情特點(diǎn) （一）嗜鉻細(xì)胞瘤是一種腎上腺髓質(zhì)的腫瘤，特點(diǎn)是陣發(fā)性不穩(wěn)定性高血壓。腎上腺髓質(zhì)如同巨大的交感神經(jīng)末梢，平時(shí)釋放正常量?jī)翰璺影愤M(jìn)入血液，作用于全身器官的相應(yīng)受體。一旦轉(zhuǎn)為腫瘤，腫瘤持續(xù)釋放大量?jī)翰璺影?，促使交感神?jīng)經(jīng)常處于過(guò)度興奮狀態(tài)，由此可出現(xiàn)一系列相應(yīng)的征象。如果腫瘤以釋放腎上腺素為主者，征象有血壓升高、脈壓宏大、心動(dòng)過(guò)速、心律失常及血糖升高；以釋放去甲腎上腺素為主者，主要表現(xiàn)為血壓升高。 （二）長(zhǎng)期大量?jī)翰璺影丰尫乓鸬某掷m(xù)性高血壓，

6、可導(dǎo)致全身組織器官受損，以心肌受累最為重要，早期出現(xiàn)心肌纖維性退變，后期心肌細(xì)胞相繼被組織細(xì)胞及疏松結(jié)締組織替代，病變主要侵犯左心室。 【嗜鉻細(xì)胞瘤病人的麻醉前準(zhǔn)備】（一）控制高血壓 術(shù)前需要應(yīng)用腎上腺素能阻滯藥作充分準(zhǔn)備。（二）補(bǔ)充血容量 這類病人常伴有紅細(xì)胞增多，血細(xì)胞壓積50%。又因血管經(jīng)常處于高度收縮狀態(tài)，丟失了大量血漿，促使機(jī)體處于低血容量狀態(tài)。因此，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)前、術(shù)中必須補(bǔ)充血容量的不足。 （三）對(duì)長(zhǎng)期持續(xù)高血壓而潛在充血性心力衰竭或心肌炎者，可給予洋地黃類藥和利尿。（四）術(shù)前灌腸準(zhǔn)備，應(yīng)予避免，有可能誘發(fā)高血壓發(fā)作的危險(xiǎn)，可改用流質(zhì)飲食和服緩瀉藥。（五）麻醉前用藥可用哌替啶507

7、5 mg、異丙嗪25 mg和東莨菪堿0.3 mg肌注。不宜用阿托品。 【嗜鉻細(xì)胞瘤病人的術(shù)中控制血壓的方法 】（一）這是嗜鉻細(xì)胞瘤手術(shù)麻醉的一項(xiàng)最為關(guān)鍵性的處理措施。在探查和分離腫瘤時(shí)常出現(xiàn)血壓驟然上升，收縮壓可達(dá)200280 mmHg，甚至更高。一旦切斷腫瘤的周圍血管后，常發(fā)生血壓驟降，甚至測(cè)不到。對(duì)手術(shù)中的這種血壓一升一降，在麻醉處理中必須加以主動(dòng)控制：1. 麻醉前利用外套管穿刺針開放二條靜脈通路，其一供輸液輸血用，另一作為控制血壓的用藥途徑。 2. 麻醉者必須與手術(shù)者保持密切聯(lián)系，連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、脈率的變化，隨時(shí)了解手術(shù)分離腫瘤的進(jìn)展程度，力求緊密配合手術(shù)的血壓驟升和驟降的過(guò)程，以取得降壓

8、和升壓的最佳效果。 （二）降壓 探查分離腫瘤時(shí)，血壓常突然上升，如果超過(guò)原血壓水平的20%時(shí)，即應(yīng)立即開始降壓。降壓方法（除復(fù)合硬瞙外腔注射低濃度利多卡因降壓方法外），常用擴(kuò)張血管藥（如硝普鈉,里杰丁等）靜脈滴注降壓，滴速先慢，根據(jù)降壓效果隨時(shí)調(diào)整滴速。如果降壓不夠理想，可單次追加里杰丁35 mg，或單次追加硝普納13mg靜脈慢注。降壓的理想程度為：降至原最高血壓升高水平的20%30%即足。手術(shù)野滲血往往厲害，必須及時(shí)補(bǔ)足血容量，不能因?yàn)檠獕焊叨┬星啡毖a(bǔ)充方案，十分重要！ （三）升壓 當(dāng)腫瘤的周圍組織和血管全部切斷時(shí)，常出現(xiàn)血壓突然劇降，因此必須稍提前30秒鐘停止一切降壓措施，并給以充分補(bǔ)充

9、液體，【同時(shí)】立即靜脈慢速滴注去甲腎上腺素（1mg加入500 ml液體，從10滴/min開始，根據(jù)血壓隨時(shí)酌情增減滴速）力求迅速升壓。去甲腎上腺素的滴注速度及滴注持續(xù)時(shí)間 取決于病人術(shù)前的苯芐胺準(zhǔn)備程度，以及術(shù)中血容量的補(bǔ)足程度。 術(shù)前準(zhǔn)備滿意和術(shù)中血容量補(bǔ)足者，一般僅需慢速短時(shí)間滴注，否則常需持續(xù)滴注數(shù)小時(shí)至十?dāng)?shù)小時(shí)，或更長(zhǎng)時(shí)間，才能使血管張力恢復(fù)正常。一旦血壓回升并已維持穩(wěn)定，應(yīng)盡早逐步減慢滴速，直至完全停用去甲腎上腺素。 【嗜鉻細(xì)胞瘤病人麻醉中的其它處理】 （一）手術(shù)操作腫瘤時(shí)力求平穩(wěn)輕柔，盡量減少擠壓和牽拉，以減少誘發(fā)高血壓的因素。（二）麻醉中力求避免缺氧和二氧化碳蓄積，因兩者均促使腫瘤的兒茶酚胺分泌增加，尤其在二氧化碳蓄積時(shí)極易并發(fā)嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速，甚至心室纖顫。（三）輸血補(bǔ)液量應(yīng)比失血量大。在切斷腫瘤的最后血管之前，需適當(dāng)擴(kuò)充血容量，這樣可顯著減少去甲腎上腺素的用量。 （四）術(shù)中需常規(guī)連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心律、心電圖、周圍循環(huán)及SpO2、PetCO2等。如果出現(xiàn)室性心動(dòng)過(guò)速或頻繁室性早搏，應(yīng)提高警惕，可靜脈慢注利多卡因12mg/kg治療。急性心力衰竭并不多見，必要時(shí)可用快速洋地黃制劑。（五）如果手術(shù)切除兩側(cè)腎上腺，或術(shù)后出