醫(yī)學(xué)資料第十章頸肩腰腿痛患者的康復(fù)

1、1第十章 頸肩腰腿痛患者的康復(fù) 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院康復(fù)中心鄭 兵2第一節(jié) 頸椎病患者的康復(fù) 一、概述 頸椎病(cervical spondylosis)是由于頸椎椎間盤組織退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等)，從而引起的一系列臨床癥狀和體征。 頸椎病多發(fā)于中老年人，高發(fā)年齡為3050歲，其發(fā)病率高達(dá)10%。 近年來(lái)隨著人們生活、工作方式的改變，頸椎病的患病率不斷上升，且患者發(fā)病年齡有逐漸年輕化的趨勢(shì)。 3（一）頸椎的解剖和生物力學(xué)特點(diǎn)1.頸椎的解剖特點(diǎn) 第1頸椎（寰椎）和第2頸椎（樞椎）第37頸椎 2、頸部的解剖學(xué)基礎(chǔ)：頸椎的解剖頸椎的解剖特點(diǎn)

2、、頸椎的骨間連接頸椎周圍組織血管、神經(jīng)、脊髓、肌肉及韌帶頸部的力學(xué)頸部平衡的維持6二頸椎的生物力學(xué)特點(diǎn)椎間盤：由纖維環(huán)和髓核構(gòu)成，連結(jié)于上下兩椎體之間。其主要生物力學(xué)功能是對(duì)抗壓縮力，同時(shí)對(duì)頸椎的活動(dòng)度具有決定性的影響。椎體：強(qiáng)度隨年齡增長(zhǎng)而減弱。后部結(jié)構(gòu)：主要指后方小關(guān)節(jié)，是兩側(cè)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)軌跡中心的交叉點(diǎn)。韌帶：富有彈性纖維的黃韌帶可使頸椎有較大范圍的伸屈活動(dòng) 肌肉：頸椎前后方的肌肉是維持脊柱穩(wěn)定、保持姿勢(shì)和提供活動(dòng)的必需條件。 從生物力學(xué)角度來(lái)看，其中第45椎間、56椎間和第67椎間活動(dòng)度最大，應(yīng)力集中，最容易發(fā)生退行性變。7（二）病因 退行性變椎動(dòng)脈受壓 骨質(zhì)增生 關(guān)節(jié)退變 勞損創(chuàng)傷反復(fù)落

3、枕坐姿不當(dāng)頸部長(zhǎng)期經(jīng)受風(fēng)寒不適當(dāng)?shù)闹委熀湾憻掝i椎先天性畸形等8（三）分型及臨床表現(xiàn) 1軟組織型頸椎病 癥狀：主要表現(xiàn)為頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛，可有整個(gè)肩背疼痛發(fā)僵，約半數(shù)患者頸部活動(dòng)受限或強(qiáng)迫體位。多在夜間或晨起時(shí)發(fā)病，有自然緩解和反復(fù)發(fā)作的傾向。 體征：臨床檢查可見(jiàn)頸椎活動(dòng)受限，頸椎旁肌、胸17椎旁或斜方肌、胸鎖乳突肌壓痛，岡上肌、岡下肌也可有壓痛。X線片正、側(cè)位一般無(wú)異常，或可有輕微頸椎曲度變直。 92神經(jīng)根型 癥狀：頸痛和頸部發(fā)僵常是最早出現(xiàn)的癥狀?；紓?cè)上肢放射性疼痛或麻木、感覺(jué)沉重、握力減退，有時(shí)出現(xiàn)持物墜落。晚期可以出現(xiàn)肌肉萎縮。一般起病緩慢，多為單側(cè)、單根發(fā)病，多數(shù)患者無(wú)明顯外傷史。 體征

4、：臨床檢查可見(jiàn)頸部僵直、活動(dòng)受限，患側(cè)頸部肌肉緊張。椎間孔擠壓試驗(yàn)(壓頭試驗(yàn))及臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn)常出現(xiàn)陽(yáng)性。X線片可出現(xiàn)頸椎生理曲度異常、椎間孔狹窄、鉤椎關(guān)節(jié)增生等 。 103脊髓型 癥狀：下肢無(wú)力、發(fā)緊、跛行，一側(cè)或雙側(cè)上肢麻木、疼痛；下肢可有有“束帶感”、燒灼感、冰涼感；膀胱和直腸功能障礙。本型通常起病緩慢，但致殘率高。體征：頸部多無(wú)體征。上肢或軀干部出現(xiàn)節(jié)段性分布的淺感覺(jué)障礙區(qū)，深感覺(jué)多正常，肌力下降，雙手握力下降。病理反射陽(yáng)性，以Hoffmann反射陽(yáng)性率為高。淺反射如腹壁反射、提睪反射減弱或消失。屈頸試驗(yàn)陽(yáng)性，X線可見(jiàn)椎管有效矢狀徑減小、椎體后緣明顯骨贅形成、后縱韌帶骨化等征象。 1

5、14椎動(dòng)脈型 癥狀：發(fā)作性眩暈，復(fù)視伴有眼震，這些癥狀與頸部位置改變有關(guān)；下肢突然無(wú)力猝倒，但是意識(shí)清醒；單側(cè)偏頭痛常因頭頸部突然旋轉(zhuǎn)而誘發(fā)；偶有肢體麻木、感覺(jué)異常?？沙霈F(xiàn)一過(guò)性癱瘓，發(fā)作性昏迷。 體征：患者頭部轉(zhuǎn)向健側(cè)時(shí)頭暈或耳鳴加重，嚴(yán)重者可出現(xiàn)猝倒。X線片可見(jiàn)鉤椎關(guān)節(jié)增生、椎間孔狹小(斜位片)或頸椎節(jié)段性不穩(wěn)。125交感神經(jīng)型癥狀：頭部癥狀：頭暈或眩暈、頭痛；眼部癥狀：眼脹、干澀、視物不清等；耳鼻喉癥狀：耳鳴、聽力下降等；胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、消化不良等；心血管癥狀：心悸、胸悶、心律失常、血壓變化等；神經(jīng)癥狀：面部或某一肢體多汗、無(wú)汗、畏寒或發(fā)熱。以上癥狀往往與頸部活動(dòng)有明

6、顯關(guān)系 。 體征：頸部活動(dòng)多正常，有頸椎周圍軟組織壓痛。 6交感神經(jīng)型 具有兩型或兩型以上的混合型頸椎病。臨床表現(xiàn)常以某一類型為主，其他類型不同程度地合并出現(xiàn)。 13（四）診斷要點(diǎn)臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見(jiàn)相符合者，可以確診。具有典型頸椎病臨床表現(xiàn)，而影像學(xué)所見(jiàn)正常者，應(yīng)注意除外其它疾患后方可診斷頸椎病。僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常，而無(wú)頸椎病臨床癥狀者，不應(yīng)診斷為頸椎病。14二、康復(fù)功能評(píng)定（一）一般檢查癥狀和體征 患者多有頸、肩、臂、背部疼痛，一側(cè)或雙側(cè)手、臂麻木，頭痛、頭暈、頭昏、心慌、胸悶、多汗、上下肢無(wú)力、行走不便及大小便異常等癥狀。影像學(xué)檢查 (1)X線平片檢查 (2)CT檢查 (3)MRI檢查

7、(4)經(jīng)顱彩色多普勒(TCD)16（二）特征性檢查椎間孔擠壓試驗(yàn) 臂叢牽拉試驗(yàn) 椎間孔分離試驗(yàn) 前屈旋頸試驗(yàn) 低頭試驗(yàn) 仰頭試驗(yàn) 椎動(dòng)脈扭曲試驗(yàn) 屈頸試驗(yàn) （三）特殊檢查 影像學(xué)造影檢查 （四）康復(fù)評(píng)定肌力頸椎活動(dòng)度疼痛 等18三、康復(fù)治療 （一）康復(fù)治療的適應(yīng)證軟組織型、神經(jīng)根型、交感型和椎動(dòng)脈型頸椎病。早期脊髓型頸椎病。年邁體弱或心、肝、腎功能不良，不能耐受手術(shù)者。頸椎病的診斷尚不能完全肯定，需要在治療中觀察。頸椎手術(shù)后恢復(fù)期的患者。 19（二）康復(fù)治療原則 任何治療手段均應(yīng)符合頸椎的解剖特點(diǎn),生物力學(xué)基礎(chǔ)。 任何類型及不同嚴(yán)重程度的頸椎病，都可以有選擇性地應(yīng)用康復(fù)治療方法。 有針對(duì)性的選

8、擇23種方法進(jìn)行綜合治療。 一旦康復(fù)治療無(wú)效，癥狀仍較嚴(yán)重，患者應(yīng)及時(shí)去醫(yī)院就診，必要時(shí)可采取手術(shù)療法。 20（三）康復(fù)治療方法 1頸托 制動(dòng)和保護(hù)頸椎，有減輕神經(jīng)根和椎動(dòng)脈的受壓癥狀，并有利于組織水腫的消退和鞏固療效，防止復(fù)發(fā)的作用。 2頸椎牽引 頸椎牽引是目前療效較好，應(yīng)用較廣，治療頸椎病的主要方法。牽引可以解除肌肉痙攣，減少椎間盤內(nèi)壓，以利于組織復(fù)位；擴(kuò)大椎間隙和椎間孔，減輕神經(jīng)根受壓和椎動(dòng)脈扭曲，改善血液循環(huán)，促進(jìn)神經(jīng)根水腫的吸收；可使椎管延長(zhǎng)，韌帶緊張，將膨出的椎間盤復(fù)位。 21頜枕吊帶牽引法 注意牽引角度逐步增加重量（以不超過(guò)體重的14為宜 ）牽引時(shí)間，每次1530分鐘為宜 在牽引

9、過(guò)程中要密切觀察患者的反應(yīng) 牽引同時(shí)可配合局部熱敷、紅外線照射等物理療法223物理因子治療 物理治療可以消除神經(jīng)根及周圍軟組織的炎癥、水腫，改善局部血液供應(yīng)和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，緩解頸部肌肉痙攣。超短波療法 微波療法 直流電離子導(dǎo)入 紅外線療法 超聲波療法 磁療中頻電療法234推拿 推拿可以消除肌肉緊張痙攣，改善血液循環(huán)，同時(shí)整復(fù)椎體滑脫，解除神經(jīng)壓迫，調(diào)整和改善頸椎各節(jié)段和周圍組織的關(guān)系，恢復(fù)頸椎的生理曲度。 5針灸治療 針灸能起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)理氣血、疏筋止痛等功效，從而調(diào)整人體經(jīng)絡(luò)臟腑功能，扶正祛邪，最終達(dá)到防治疾病的目的。 246藥物治療 常用的藥物有：非甾體類消炎止痛藥(NSAIDs)，擴(kuò)張血管

10、藥物，營(yíng)養(yǎng)和調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)的藥物，解痙類藥物。 7針灸治療 又稱為神經(jīng)阻滯療法，臨床常用的有局部痛點(diǎn)封閉，常用藥有醋酸潑尼松龍、醋酸可的松、利多卡因等。 258運(yùn)動(dòng)療法 運(yùn)動(dòng)療法可以增強(qiáng)頸部肌力和韌帶的彈性，對(duì)保持頸椎的穩(wěn)定性，提高頸椎關(guān)節(jié)功能，改善局部血供，解除肌痙攣，防止肌萎縮等有著積極的作用。 例如：頸椎操26第二節(jié) 肩周炎患者的康復(fù)一、概述（一）基本概念 肩關(guān)節(jié)周圍炎(frozen shoulder)簡(jiǎn)稱肩周炎，俗稱五十肩、漏肩風(fēng)、凝肩等。指肩周肌、肌腱、滑囊以及關(guān)節(jié)囊的慢性損傷性炎癥，導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)外粘連，阻礙肩關(guān)節(jié)活動(dòng)的退行性病變。 臨床主要以肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)不便為主要癥狀。 本病好發(fā)于

11、40歲以上50歲左右的中老年人，女性多于男性。本病早期肩關(guān)節(jié)呈陣發(fā)性疼痛，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，以后逐漸發(fā)展為持續(xù)性疼痛。肩關(guān)節(jié)復(fù)合體肩關(guān)節(jié)復(fù)合體是研究肩關(guān)節(jié)的生物力學(xué)及功能解剖的基礎(chǔ)。包括三個(gè)解剖學(xué)關(guān)節(jié) 三個(gè)功能性關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)。三個(gè)解剖學(xué)關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)三個(gè)功能關(guān)節(jié)肩胛胸壁關(guān)節(jié)喙鎖關(guān)節(jié)肩峰下關(guān)節(jié)31（二）病因32（三）臨床表現(xiàn)肩周疼痛 陣發(fā)性疼痛，慢性發(fā)作，疼痛部位一般局限于三角肌及鄰近區(qū)域，氣候變化或勞累后，常使疼痛加重。關(guān)節(jié)功能障礙 發(fā)生在疼痛癥狀明顯后的34周。壓痛 肩關(guān)節(jié)周圍可觸到明顯的壓痛點(diǎn)。體檢 三角肌、岡上肌、斜方肌等肩周圍肌肉早期可出現(xiàn)痙攣，晚

12、期可發(fā)生廢用性肌萎縮。 X線及實(shí)驗(yàn)室檢查 常規(guī)攝片大多正常，年齡較大或病程較長(zhǎng)患者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松，但無(wú)骨質(zhì)破壞，實(shí)驗(yàn)室檢查多正常。 33（四）臨床分期疼痛期 又稱為早期、急性期或凍結(jié)進(jìn)行期，持續(xù)時(shí)間約為1036周。該期主要的臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)周圍的疼痛。 凍結(jié)期 又稱為中間期、慢性期或僵硬期，持續(xù)時(shí)間為412個(gè)月。該期病人疼痛癥狀減輕或消失，但壓痛范圍仍較為廣泛。 恢復(fù)期 又稱末期、解凍期或功能恢復(fù)期，持續(xù)時(shí)間為526個(gè)月。該期僅有個(gè)別病人仍有輕微的疼痛，大多數(shù)病人不僅肩痛基本消失，日常生活逐步正常。 34二、康復(fù)問(wèn)題 急性期：局部肌肉痙攣和肩周的疼痛。凍結(jié)期：局部軟組織粘連和肩關(guān)節(jié)的功能受限?；?/p>

13、復(fù)期：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌肉萎縮。 本病的康復(fù)問(wèn)題主要是疼痛和肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能下降，從而生活質(zhì)量下降。35三、康復(fù)治療 消炎止痛，減少滲出。常用的療法有局部制動(dòng)、口服鎮(zhèn)痛藥物和局部痛點(diǎn)封閉、理療等。松解粘連，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)局部新陳代謝，改善肩部關(guān)節(jié)功能。常有的療法有推拿、針灸、理療、運(yùn)動(dòng)療法等。增強(qiáng)萎縮肌肉肌力，恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。常用的療法有推拿、運(yùn)動(dòng)療法等。（一）康復(fù)治療作用 36（二）康復(fù)治療方法 1.局部制動(dòng) 2.口服藥物 3.局部痛點(diǎn)封閉 4.推拿 5.針灸 6.物理因子治療 7.運(yùn)動(dòng)療法 8.手術(shù)治療37運(yùn)動(dòng)療法常用方法 仰臥位，患肢外展并屈肘，作肩內(nèi)旋和外旋主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或助力運(yùn)動(dòng)。雙手

14、持體操棒或利用繩索滑輪裝置由健肢幫助患肢作肩各軸位的助力運(yùn)動(dòng)。雙手握肋木下蹲，利用軀干重心下移作牽伸肩部軟組織的牽伸練習(xí)。利用肩輪等器械進(jìn)行肩部主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。利用啞鈴作增強(qiáng)肩胛帶肌肉的抗阻運(yùn)動(dòng)。醫(yī)療體操 。39第三節(jié) 腰椎間盤突出癥患者的康復(fù)一、概述（一）基本概念 腰椎間盤突出癥(1umbar disc herniation，LDH)主要是指腰椎的纖維環(huán)破裂和髓核組織突出壓迫和刺激相應(yīng)水平的一側(cè)和雙側(cè)坐骨神經(jīng)所引起的一系列癥狀和體征。 在腰椎間盤突出癥的患者中，L45、L5S1突出占90以上，年齡以2050歲多發(fā)，隨年齡增大，L34、L23發(fā)生突出的危險(xiǎn)性增加。40（二）主要病因腰椎間盤的退行性改

15、變 外傷 腰椎間盤內(nèi)壓力突然升高 纖維環(huán)破裂髓核突出 椎間盤壓力增高男性較女性好發(fā)，發(fā)病年齡多為中老年人，可能與男性多從事體力勞動(dòng)（特別是礦山井下工作）和椎間盤退行性變有關(guān); 好發(fā)于L 4/5 和L 5 /S 1 椎間盤，這可能與L 4/5 和L 5 /S 1 負(fù)重有關(guān)。 在日常生活中，腰部活動(dòng)負(fù)重最多，有些人往往存在長(zhǎng)期腰部用力不當(dāng)，姿勢(shì)和體位不正確，就很容易引起腰部損傷。長(zhǎng)期經(jīng)常反復(fù)的損傷和勞損就容易引起椎間盤的損傷。42 二、分類44 三、臨床表現(xiàn)腰背痛 下肢放射痛 下腹部痛或大腿前側(cè)痛 間歇性跛行 肢體麻木和冷感 肌肉痙攣和麻痹 馬尾綜合征 其他癥狀45四、康復(fù)功能評(píng)定 癥狀 腰背痛、

16、下肢放射痛、下肢麻木感、腰椎活動(dòng)受限。咳嗽、打噴嚏或腹部用力時(shí)癥狀加重，臥床休息癥狀減輕，站立時(shí)癥狀較輕，坐位癥狀較重。腰椎間盤突出較重者，常伴有患肢的肌萎縮，中央型突出時(shí)可發(fā)生大小便異?；蚴Ы?。整個(gè)病程可反復(fù)發(fā)作。體征 腰椎生理曲線消失平腰或前凸減小，可有側(cè)凸畸形。腰椎活動(dòng)度明顯受限，且活動(dòng)時(shí)癥狀明顯加重，疼痛較重者步態(tài)為跛行，亦可出現(xiàn)肌肉萎縮和肌力下降。直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性多見(jiàn)。 （一）癥狀和體征46（二）特殊檢查直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn) 股神經(jīng)牽拉試驗(yàn) 梨狀肌試驗(yàn) 屈頸試驗(yàn) 仰臥挺腹試驗(yàn) （三）影像學(xué)檢查X線片征象 CT征象 MRI征象 47五、康復(fù)治療 消炎、鎮(zhèn)痛 ：物理治療、中醫(yī)藥物

17、和注射療法 。促進(jìn)突出物回納 ：制動(dòng)休息、牽引、推拿 、局部肌肉、韌帶的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 。興奮神經(jīng)、肌肉 ：針灸、電療 等。（一）康復(fù)治療作用48（二）康復(fù)治療方法1制動(dòng)和臥床休息 制動(dòng)時(shí)合理使用腰圍。臥位休息一般以3周左右為宜，牽引、推拿后均應(yīng)臥床休息。 腰圍不應(yīng)該長(zhǎng)期使用，以免造成腰背部肌力下降和關(guān)節(jié)活動(dòng)度降低，從而引起肌肉廢用性萎縮，對(duì)腰圍產(chǎn)生依賴性。腰圍佩戴時(shí)間一般不超過(guò)1個(gè)月，在佩戴期間可根據(jù)患者的身體和疼痛情況，做一定強(qiáng)度的腰腹部肌力訓(xùn)練。 492.牽引 牽引重量一般從自身體重的60%開始，逐漸增加到相當(dāng)于自身體重或增減10%以內(nèi)為宜。 牽引重量大時(shí)，牽引時(shí)間要短，牽引重量小時(shí)則時(shí)間要長(zhǎng)

18、，但牽引重量一般不小于體重的25%。 注意患者在牽引中的反應(yīng)，尤其對(duì)老年人或有心肺疾病的患者應(yīng)特別謹(jǐn)慎 。慢速牽引快速牽引腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。 503物理因子治療 高頻電療法 低中頻電療法 紅外線照射療法 直流電離子導(dǎo)入療法 磁療 物理治療是腰椎間盤突出癥康復(fù)療法的主要治療手段，具有消炎、鎮(zhèn)痛，改善局部微循環(huán)，消除神經(jīng)根水腫，粘連松解，促進(jìn)組織再生，興奮神經(jīng)肌肉等作用。 514.藥物治療非甾體類消炎止痛藥擴(kuò)張血管藥；營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥；活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的中藥；外用藥。 5.注射療法 常用骶裂孔注射阻滯療法，該療法是將藥液經(jīng)骶裂孔注射至硬膜外腔，藥液在椎管內(nèi)上行至患部神經(jīng)根處發(fā)揮治療作用。所用藥液包括維生素