中國醫(yī)療體制改革與衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展

1、中國醫(yī)療體制改革與衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展清華大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院課題組 本文為國家發(fā)展改革委員會“促進服務(wù)業(yè)發(fā)展政策研究”課題的分報告之一，該課題由清華大學(xué)經(jīng)濟管理學(xué)院課題組承擔(dān)，主持人為白重恩。本文的主要執(zhí)筆人為汪德華和白重恩。衛(wèi)生服務(wù)業(yè)發(fā)展的目的是滿足人民由健康需求所派生出來的醫(yī)療保健需求。衛(wèi)生服務(wù)業(yè)發(fā)展所要解決的兩個基本問題是，全社會應(yīng)投入多少資源到醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)中，來滿足人門的醫(yī)療保健需求？社會采用什么樣的規(guī)則將這些資源在不同的人群中分配？從這一角度看，衛(wèi)生服務(wù)業(yè)發(fā)展的核心并非是其能為一國經(jīng)濟發(fā)展直接貢獻多少份額，能直接帶來多少就業(yè)；判斷一國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)發(fā)展的好壞應(yīng)是在滿足一定的社會價值觀的前提下，

2、醫(yī)療衛(wèi)生體系是否高效地利用資源滿足人們的醫(yī)療保健需求，促進人民的健康。事實上，在許多發(fā)達國家，政策制定者和學(xué)者常常為衛(wèi)生服務(wù)業(yè)占用了過多的GDB份額而憂心忡忡。基于衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的這一特性，本文將不考慮衛(wèi)生服務(wù)業(yè)發(fā)展在拉動經(jīng)濟增長，提供就業(yè)機會方面的問題，而將重點放在醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革和設(shè)計問題上。衛(wèi)生行業(yè)的主要產(chǎn)品醫(yī)療服務(wù)作為一個經(jīng)濟品具有許多特別的性質(zhì)，如產(chǎn)出結(jié)果的不確定性，醫(yī)患雙方以及醫(yī)療保險領(lǐng)域的信息不對稱和道德風(fēng)險問題；同時，出于社會倫理價值觀的要求，衛(wèi)生資源在居民間的配置要滿足一定的公平性要求，即所謂“市場無權(quán)決定生死”觀點。這些問題使得醫(yī)療衛(wèi)生體制的設(shè)計在世界各國都是一個非常困難的問

3、題。在發(fā)達國家中，關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革始終是政策制定者、學(xué)者以及公眾關(guān)注的一個熱點問題。在我國，最近一段時期對于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的討論相當(dāng)豐富而激烈。2005年7月28日，國務(wù)院發(fā)展研究中心發(fā)布了題為對中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的評價與建議的報告，吸引了廣泛的關(guān)注，將醫(yī)改討論推向了一個新高潮。這一場討論將極大地促進我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革進程，甚至可能催生新體制的誕生。出于以上考慮，本文的目標(biāo)即是在回顧我國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展歷程，醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革進程以及國際上醫(yī)療衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，為我國醫(yī)療衛(wèi)生體制設(shè)計一個初步的方案。全文如下安排：首先是回顧改革開放以來我國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展，并將其與部分發(fā)達

4、國家做比較；其次是評論性回顧改革開放一來我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革過程；然后是對發(fā)達國家現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生體系建立和改革經(jīng)驗的總結(jié)和評論；最后是提出我們設(shè)計的方案。一、改革開放以來我國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展歷程與國際比較 我國醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展，在計劃經(jīng)濟時期曾被世界銀行譽為奇跡。但是，隨著我國市場經(jīng)濟主體地位的確立，衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展必須適應(yīng)這一事實。在改革開放后，我國的衛(wèi)生服務(wù)業(yè)依然取得了很大的發(fā)展，但也存在很多的問題。以下首先從衛(wèi)生資源、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療費用和衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展的目標(biāo)人民健康水平角度來展示我國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展歷程，其次將我國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀與OECD國家進行對比。（一）我國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展歷程1

5、衛(wèi)生資源：機構(gòu)和人員圖1顯示的是1960年以來我國衛(wèi)生機構(gòu)的數(shù)量變動趨勢。其中，衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)和門診部數(shù)量在19951996年間有個大的增長，這主要的原因是統(tǒng)計上的變動：在1995年之前未將私人診所納入統(tǒng)計中，在其后將其計算為門診部。從圖1中可見，我國衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)量曾在1970年代有短暫的減少，到改革開放初期得到恢復(fù)，其后一直變動不大。代表公共衛(wèi)生部分的婦幼保健院、疾病預(yù)防控制中心的機構(gòu)數(shù)量在改革開放后的變動很小，僅在2000年左右有微小的下滑。從結(jié)構(gòu)上看有一個值得注意的問題是，自改革開放以來，主要為城市人口服務(wù)的醫(yī)院的單位數(shù)持續(xù)上升，主要為農(nóng)村人口服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量自1994年以后一直持續(xù)下

6、滑。這一方面反映了我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不足，農(nóng)民就醫(yī)的可及性下降的事實；但另一方面也應(yīng)看到，這一趨勢是與我國城市化比例不斷提高的現(xiàn)實相適應(yīng)的。圖1：中國主要年份衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)統(tǒng)計注：衛(wèi)生機構(gòu)不包括村衛(wèi)生室；醫(yī)院不包括婦幼保健院和專科疾病防治院；年起，衛(wèi)生機構(gòu)數(shù)不再包括高中等醫(yī)學(xué)院校本部、藥檢機構(gòu)、國境衛(wèi)生檢疫所和非衛(wèi)生部門舉辦的計劃生育指導(dǎo)站（中心）人員數(shù)；年以前的衛(wèi)生院指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；門診部（所）包括門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室和護理站，年以前門診部（所）不包括私人辦診所。資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005。圖2顯示的是各種衛(wèi)生機構(gòu)的床位數(shù)。醫(yī)療部門的床位數(shù)是其服務(wù)能力的一個直接反映指標(biāo)，這一

7、指標(biāo)較機構(gòu)數(shù)量更能準(zhǔn)確反映我國衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展。從圖2可見，改革開放以來我國醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)量大幅增加，尤其在醫(yī)院部門擁有的床位數(shù)量上反映得更為明顯。圖2同樣反映出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擁有的床位數(shù)量處于緩慢過程中，這與圖1中反映的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院數(shù)量不斷下降是一致的。圖2：中國主要年份衛(wèi)生機構(gòu)床位數(shù)資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005。如果從人均擁有的衛(wèi)生技術(shù)人員人數(shù)看，我國自1949年后有著大幅增長，在改革開放后也處于不斷的增長中。在1980年，我國每千人口擁有衛(wèi)生技術(shù)人員為2.85個，其中醫(yī)生為1.17個，護士為0.47個；到了2004年，這些數(shù)字分別為3.46個、1.5個和1.03個。其中人均護士數(shù)量增

8、幅相對較大。表1還顯示，自1949年至1980年間，市級和縣級人均衛(wèi)生技術(shù)人員均有大幅增加，但是兩者之間的差距卻在不斷拉大。由于我國市級醫(yī)院主要為城市人口服務(wù)，縣級醫(yī)院主要為農(nóng)村人口服務(wù)，這實際上也說明了這段時間內(nèi)城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源的配置情況。自1980年到2004年，趨勢發(fā)生了改變，縣級人均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量還在增長中，但市級人均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量卻在下降。這一結(jié)論無論按人均醫(yī)生數(shù)量還是人均護士數(shù)量來判斷都是如此。這說明城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置的差距在不斷縮小中。結(jié)合上文的分析，我們可大體推知發(fā)生這樣的變化的原因并非是分子的變動，而是分母的變動。事實上，我國1980年的城鎮(zhèn)人口的比例為19.4，而20

9、04年城鎮(zhèn)人口的比例已達到41.8。因此，雖然為農(nóng)村人口服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員在減少，而為城市人口服務(wù)的醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員在增加，但兩者之間的差距卻可能在縮小。表1：中國主要年份每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)統(tǒng)計(1949-2004)年份衛(wèi)生技術(shù)人員合計市級縣級醫(yī)生合計市級縣級護士合計市級縣級19490.931.870.730.670.70.660.060.250.0219551.423.491.010.811.240.740.140.640.0419602.375.671.851.041.940.0719652.115.371.461.052.220.820.321.450.119701.764.88

10、1.220.851.970.660.291.10.1419752.246.921.410.952.660.650.411.740.1819782.577.731.631.082.990.730.421.740.1819802.858.031.860.471.830.219853.287.922.091.363.350.850.611.850.319903.456.592.151.562.950.980.861.910.4319953.595.362.321.622.391.070.951.590.4919983.645.32.351.652.341.1111.640.5119993.645.2

11、42.381.672.331.141.021.640.5220003.635.172.411.682.311.171.021.640.5420013.625.152.381.692.321.171.031.650.5420023.411.47120033.424.842.191.482.080.9711.590.520043.464.920.951.031.630.5資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005。雖然從人均衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)量來看，我國在改革開放以來的城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療資源配置差距相對減小，但是絕對的差距依然存在。2004年我國城市人口每千人擁有2.12個醫(yī)生，但農(nóng)村每千人口擁有卻不到1個醫(yī)生。

12、城鄉(xiāng)之間衛(wèi)生資源的這種配置模式，一方面是適應(yīng)了我國大量農(nóng)村人口臨時流動到城市的現(xiàn)實，另一方面也導(dǎo)致農(nóng)村人口醫(yī)療服務(wù)可及性差，反映了醫(yī)療資源城鄉(xiāng)之間配置上的不平等。圖3顯示的是為鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員與接生員在1980到2004年間的變動情況。這些所謂的“赤腳醫(yī)生”在解放后為改善中國農(nóng)村的醫(yī)療衛(wèi)生條件作出了很大的貢獻。即使在今天，這些扎根于農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生為改善農(nóng)村居民的醫(yī)療可及性，對于解決農(nóng)村居民日程的醫(yī)療需求也是至關(guān)重要的。圖3顯示，這些非正式機構(gòu)的農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員也處于不斷減少過程中。鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員的人數(shù)，無論是按人口平均，還是按照村莊數(shù)量平均都是略有下降。在1980年，農(nóng)村平均每村鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)

13、生員為2.1個，平均每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)為1.79個，到2002年分別下降為1.25個和0.98個。圖3：中國主要年份鄉(xiāng)村醫(yī)生、衛(wèi)生員與農(nóng)村接生員統(tǒng)計資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005。2醫(yī)療服務(wù)圖4：中國歷年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)及病床使用情況統(tǒng)計(1981-2004)中國歷年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)及病床使用情況(1981-2004)中國歷年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)及病床使用情況(1981-2004)0102030405060198119831985198719891991199319951997199920012003年份診療人次（）病床周轉(zhuǎn)次數(shù)病床使用率平均住院天數(shù)入院次數(shù)（百次）圖4顯示的

14、是1981年以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供醫(yī)療服務(wù)的情況。從圖中可見，自1981年以來，各項指標(biāo)所代表的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所提供的醫(yī)療服務(wù)都有不同程度的下滑。從診療人次看，自1981年來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的該項指標(biāo)一直平穩(wěn)下滑。從鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的病床周轉(zhuǎn)次數(shù)和病床使用率來看，雖有波動，但下滑的趨勢沒有改變。從入院次數(shù)和病人的平均住院天數(shù)來看，也存在類似的趨勢。結(jié)合上面的分析，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提供醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量存在下滑的趨勢，同樣存在需求和供給兩方面的原因。從需求方面看，自改革開發(fā)以來，我國的城市化比例不斷提高，同時大量的農(nóng)民工進程使得對于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)需求下降；從供給方面看，由于財政體制變化的原因，改革開發(fā)以來我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院

15、所獲得的投入大幅下降，這使得部分地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幾乎陷入癱瘓狀態(tài)，從而使其供給能力下降。從主要為城市人口服務(wù)的醫(yī)院的各項指標(biāo)來看，其提供的醫(yī)療服務(wù)波動趨勢較為明顯。圖5顯示的是醫(yī)院以及其中的綜合醫(yī)院的診療次數(shù)和急診次數(shù)。從圖中可見，在1992年以前，無論是綜合醫(yī)院還是從醫(yī)院整體來看，兩項指標(biāo)都處于不斷上升的趨勢，在1992年之后，處于下降趨勢；但從2002年開始，兩項指標(biāo)都在處于上升趨勢，其中綜合醫(yī)院的兩項指標(biāo)上升的趨勢非常明顯，在2004年達到歷史最高峰。 2001年的指標(biāo)上升主要是統(tǒng)計上的變動。這些數(shù)據(jù)說明，代表著醫(yī)療質(zhì)量更高，收費更高的綜合醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)的份額越來 2001年的指標(biāo)上

16、升主要是統(tǒng)計上的變動。圖5：中國歷年醫(yī)院診療人次數(shù)統(tǒng)計(1980-2004)注：年以前診療人次系推算數(shù)字；為統(tǒng)一口徑，醫(yī)院含婦幼保健院、?？萍膊》乐卧簲?shù)字；年以前綜合醫(yī)院不含高等院校附屬醫(yī)院。資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005。圖6中國歷年醫(yī)院病床使用情況統(tǒng)計(1980-2004)注：年以前醫(yī)院含婦幼保健院、專科疾病防治院數(shù)字，綜合醫(yī)院不含高等院校附屬醫(yī)院。資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005。 圖6顯示的是醫(yī)院病床使用率和醫(yī)院出院者平均住院日兩項指標(biāo)。從病床使用率指標(biāo)來看，自1991年以來，無論是從醫(yī)院整體還是從綜合性醫(yī)院來看都有下滑趨勢，但從1999年開始又有上升趨勢。從醫(yī)院出院者平均住院日

17、來看，雖有微幅波動，但在近年來處于下滑趨勢。表2是按照醫(yī)院所屬的級別顯示的各項醫(yī)療服務(wù)提供的效率指標(biāo)。首先從醫(yī)生人均日診療次數(shù)和每日擔(dān)負住院床日兩項指標(biāo)來看，如果按所有醫(yī)院的平均水平來看雖近年來略有上升，但總體上處于下降勢；如果從結(jié)構(gòu)上看，級別高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高的如衛(wèi)生部屬以及省屬醫(yī)院的這兩項指標(biāo)處于上升趨勢，級別低的地轄市屬和縣屬醫(yī)院的這兩項指標(biāo)處于明顯的下降趨勢。這確實反映了隨著人們的收入水平提高，對于高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的需求越來越高。從病床年業(yè)務(wù)收入指標(biāo)看，幾乎所有級別醫(yī)院的這一指標(biāo)都大幅上升，而且高級別醫(yī)院上升的幅度越高。例如，2004年衛(wèi)生部屬醫(yī)院的病床年業(yè)務(wù)收入是其1990年收入的約1

18、1倍，而2004年縣級醫(yī)院該指標(biāo)僅是1990年的6倍左右。從病床使用率和出院病人平均住院日兩項指標(biāo)來看，各級醫(yī)院都有所下降，但是級別低的縣級醫(yī)院和地轄市級醫(yī)院下降的幅度更大。3醫(yī)療衛(wèi)生費用圖7和圖8顯示的是我國衛(wèi)生費用及其增長速度的相關(guān)數(shù)據(jù)。從圖7可見，自改革開放以來，尤其是1990年之后，我國的醫(yī)療衛(wèi)生費用大幅上漲的趨勢非常明顯，無論是衛(wèi)生總費用，還是人均衛(wèi)生費用都體現(xiàn)了這一點。到2003年，我國的衛(wèi)生總費用已達6584.10億元人民幣，城市人均年衛(wèi)生費用已達1108.9元，農(nóng)村人均年衛(wèi)生費用已達274.7元，與1990年相比分別上漲8.8倍，7倍，7.08倍。從圖8可以看出，衛(wèi)生費用上漲的

19、高峰期在1987至1999年間，這段時間各項指標(biāo)的年增長率均在15以上，自2000年開始，衛(wèi)生費用各項指標(biāo)的漲幅有所回落，但衛(wèi)生總費用和人均衛(wèi)生費用增幅均在10以上。從城鄉(xiāng)人均衛(wèi)生費用及其增幅之間的比較來看，城市人均衛(wèi)生費用大大高于農(nóng)村人均衛(wèi)生費用。從有數(shù)據(jù)的1990年開始，城市人均衛(wèi)生費用基本上都是農(nóng)村人均衛(wèi)生費用的5倍。從衛(wèi)生費用上漲的增幅來看，在1998年之前農(nóng)村人均衛(wèi)生費用的增幅高于城市人均衛(wèi)生費用的增幅，在1998年之后這一趨勢得以扭轉(zhuǎn)。其中圖8顯示的2001年城市人均衛(wèi)生費用增幅大幅下降的原因，是因為統(tǒng)計上不再將高等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費記入城市衛(wèi)生費用中。表2：中國主要年份衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院

20、工作效率統(tǒng)計（-）年份醫(yī)生人均日診療次數(shù)醫(yī)生人均每日擔(dān)負住院床日病床年業(yè)務(wù)收入病床平均使用率出院病人平均住院日醫(yī)院合計199088.214.119954.41.512.772.713.320004.81.427.167.311200351.53570.910.120044.91.538.474.59.9衛(wèi)生部屬19906.429.8100.322.119955.21.62994.620.420008.51.872.895.514.620037.51.9104.990.614.220047.32.2113.896.913.6省屬19905.426.597.221.519954.51.620.58

21、7.321.520006.21.85484.915.820036269.585.313.620046.2276.188.313.2地轄市屬199082.113.619954.51.410.668.311.4200061.39.620035.11.327.666.18.720044.81.328.768.58.6縣屬19908311.219963.410.1200056.38.420034.21.318.859.67.8200441.320.562.17.5資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005。圖7：中國歷年衛(wèi)生費用統(tǒng)計（19782003）注：本圖均按當(dāng)年價格統(tǒng)計；自2001年起，衛(wèi)生總費用不含高

22、等醫(yī)學(xué)教育經(jīng)費。資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005。圖8：中國歷年衛(wèi)生費用增長率資料來源：由圖7數(shù)據(jù)計算所得。4.人民健康水平人民健康水平的高低是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展好壞的一個重要標(biāo)志。但是，醫(yī)學(xué)史以及近年來大量的經(jīng)驗證據(jù)已經(jīng)表明，人們的健康水平不僅僅取決于所接受的醫(yī)療服務(wù)，還取決于生活方式、經(jīng)濟發(fā)展水平、環(huán)境因素等等各種變量，甚至醫(yī)療服務(wù)不是其中的重要變量，這是分析中要注意的一個問題。世界衛(wèi)生組織（WHO）選取了兩個最為重要的代表人民健康水平的綜合性指標(biāo)分別是預(yù)期壽命和嬰兒死亡率。從平均預(yù)期壽命來看，我國居民1982年平均預(yù)期壽命為67.77歲，1990年為68.55歲，1995年為70.80歲

23、，2000年為71.40歲，18年間我國居民平均預(yù)期壽命增加了3.4年。作為對比，2002年世界平均預(yù)期壽命為66.9歲，其中高收入國家平均預(yù)期壽命為78.3歲，中等收入國家為70歲，低收入國家為59.1歲。這表明我國居民的平均預(yù)期壽命較中等收入國家的平均值略高，但與高收入國家的平均預(yù)期壽命差距較大。表3列示的是我國主要年份監(jiān)測地區(qū)城鄉(xiāng)嬰兒死亡率的對比數(shù)據(jù)。從表3中可見，這10年間我國的該項指標(biāo)不斷下降，尤其在農(nóng)村地區(qū)下降的非常明顯。在1991年，我國農(nóng)村地區(qū)5歲以下兒童死亡率約為千分之七十一，到2002年下降為千分之40。對應(yīng)的，城市地區(qū)的兒童死亡率同樣有所下降，但降幅不明顯。但是，雖然在近

24、年來差距有所縮小，但是農(nóng)村嬰兒死亡率的指標(biāo)依然遠高于城市嬰兒死亡率。這一點也反映了我國城鄉(xiāng)之間人民健康水平乃至醫(yī)療衛(wèi)生業(yè)發(fā)展水平的差距。表3：中國主要年份監(jiān)測地區(qū)5歲以下兒童死亡率統(tǒng)計（19912002）總計199119951997200020012002新生兒死亡率()33.127.322.821.420.7嬰兒死亡率()50.236.433.132.23029.25歲以下兒童死亡率()6144.542.339.735.934.9城市新生兒死亡率()12.510.69.510.69.7嬰兒死亡率()17.313.612.25歲以下兒童死亡率()20.916.415.513.816.314.6

25、農(nóng)村新生兒死亡率()37.931.125.823.923.2嬰兒死亡率()5841.637.73733.833.15歲以下兒童死亡率()45.740.439.6資料來源：中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005。（二）與OECD部分國家的比較本節(jié)將提供部分OECD國家以人均醫(yī)生人數(shù)為代表的醫(yī)療資源數(shù)量、醫(yī)療衛(wèi)生費用、以嬰兒死亡率為代表的人民健康水平的數(shù)據(jù)，以與中國的情況做對比。我們選取的主要是OECD成員國中較為發(fā)達的國家，圖9顯示的是部分OECD國家在過去20多年里每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量的變動情況。圖9首先表明，2000年OECD國家中除了英國和日本的每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量低于2個以外，其他國家都要超過2個

26、，其中最多的意大利為6個。其次，這些國家每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量在過去20多年里上升的趨勢非常明顯。如果和中國的情況相比較，首先是如表1所示，我國近20年來這一指標(biāo)處于不斷下降過程中；其次是我國2004年城市人口每千人所擁有醫(yī)生數(shù)量為2.12個，如果按總?cè)丝谟嬎銊t僅為1.5個，低于絕大多數(shù)OECD國家。這些說明，如果以醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域最重要的資源醫(yī)生的數(shù)量來計算，我國人均擁有的衛(wèi)生資源數(shù)量低于絕大多數(shù)OECD各國，與一些國家的差距非常大。圖9：部分OECD國家每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)生數(shù)量資料來源：資料來源：OECD Health Data2002。圖10：部分OECD國家衛(wèi)生費用占GDP比例部分OECD國家醫(yī)

27、療衛(wèi)生費用占GDP比例部分OECD國家醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP比例0246810121416198019851990199519961997199819992000200120022003澳大利亞加拿大法國德國意大利日本韓國英國美國資料來源：OECD Health Data2005。圖10為這些國家醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP的比例。從圖10中可見，自1980年以來，各國醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP的比例均有不同程度的上升。其中美國的比例最高，在2003年已達到GDP的15；其次是德國，2003年比例達11.1；法國、澳大利亞、加拿大醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP的費用約10左右；較低的是韓國和英國，2003年分別為5.6

28、和7.7。從變動情況來看，美國在1990年代中后期醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP比例略有下降，但2000年后又重新上升；其他國家在1980年代有一些下降，但此后基本處于上升趨勢。相對于這些發(fā)達國家而言，中國醫(yī)療衛(wèi)生費用占GDP費用的比例很低，這些國家中僅有韓國的比例與中國相當(dāng)。其他國家都大大高于中國，尤其美國的該項指標(biāo)約為中國的3倍。然而，結(jié)合上文分析可以發(fā)現(xiàn)，中國近年來醫(yī)療衛(wèi)生費用的增長幅度要高于這些國家。這是令人擔(dān)心的趨勢。中國與這些國家另外一個重要區(qū)別在于，醫(yī)療衛(wèi)生總費用的資金來源構(gòu)成有很大差異。圖11顯示的是2000年OECD各國和中國（中國數(shù)據(jù)為2003年）醫(yī)療衛(wèi)生總費用的資金來源構(gòu)成。在OE

29、CD各國中，除了韓國的個人直接支付部分（含現(xiàn)金支付和其他私人花費）比例達46.9之外，其他國家這一比例均在25以下，大部分國家均在20以下。這些國家醫(yī)療衛(wèi)生總費用中由政府通過稅收或者組織社會保險而支出的部分比例均很高，最低的美國也達到44.2。圖11告訴我們的另外一個信息是，雖然各國由政府直接支出和通過組織社會保險的方式支出的比例很高，但這兩者之間的相對重要性確在各國之間有很大差異。例如像加拿大、澳大利亞、意大利和英國以稅收為主，但德國、法國、日本確實以社會保險為主。與之相對應(yīng)，中國2003年醫(yī)療衛(wèi)生總費用由社會保險和政府的財政稅收部分支出的比例僅為44.2，而個人直接支付部分的比例高達55.

30、9。美國雖然政府和社會保險部分的支出也只有44.2%，但是其商業(yè)醫(yī)療保險部分的比例占到35.1，這使得其由個人直接支付部分的比例僅達20.8%。中國與OECD國家在這方面的差異，使得我國居民在很大程度上直接暴露在疾病風(fēng)險之下。這實際上是我國居民普遍感知到的“看病貴”現(xiàn)象的一個重要原因。圖11：部分OECD國家和中國醫(yī)療衛(wèi)生費用來源構(gòu)成資料來源：OECD Health Data2002和中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒2005。圖12：部分OECD國家嬰兒死亡率統(tǒng)計指標(biāo)資料來源：OECD Health Data 2002。從人民健康水平方面比較中國的差距還很大。2000年OECD組織30個成員國的平均預(yù)期壽命為

31、74.2歲，而中國為71.40歲。圖12顯示的是部分OECD國家1980年以來嬰兒死亡率的變動情況。從圖中可見，從1980年到2000年，這些國家的嬰兒死亡率均有較大幅度的下降。到2000年時，除美國為7外，其他國家的嬰兒死亡率均低于6。事實上，在OECD三十個成員國中，除墨西哥和土耳其在2000年的嬰兒死亡率分別為23和40外，其他所有國家的嬰兒死亡率均低于10。作為對比， 2002年中國城市的嬰兒死亡率為14.9,而農(nóng)村的嬰兒死亡率更低，僅為39.6。總體看來，以人民健康水平來比較中國與OECD國家相比有較大差距。但是我們也要注意：人民健康水平不僅僅由醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)的發(fā)展所決定，它在更大程

32、度上是與一國的社會經(jīng)濟發(fā)展水平高低高度相關(guān)。因此，我國的人民健康水平與OECD國家的這種差距更可能反映的是社會經(jīng)濟發(fā)展水平的差距。二、我國醫(yī)療體制改革的現(xiàn)狀和問題（一）改革開放以來我國醫(yī)療體制改革的回顧在宏觀上，一國的醫(yī)療衛(wèi)生體制主要包括其融資體系和醫(yī)療服務(wù)提供體系；從其包含的內(nèi)容可以分為針對公共衛(wèi)生的體制和針對普通醫(yī)療服務(wù)的體制。我國醫(yī)療體系改革的起點是計劃經(jīng)濟時期的體制。中國與許多國家有所不同的地方是，通過戶籍制度，我國的大量人口被分為農(nóng)村人口和城市人口兩部分，國家在這兩部分人口之間采用不同的政策措施。以下主要從農(nóng)村醫(yī)療體制改革、城市醫(yī)療體制改革和公共衛(wèi)生體制改革三個方面對于我國改革開發(fā)以

33、來的醫(yī)療體制改革做一評論性回顧，每一部分又從融資和提供體系兩個方面闡述。1農(nóng)村醫(yī)療體制的改革1）計劃經(jīng)濟時期的農(nóng)村醫(yī)療體制在計劃經(jīng)濟時期，我國農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作曾被世界衛(wèi)生組織譽為取得了“低收入發(fā)展中國家舉世無雙的成就”， 當(dāng)然我們也不能認為計劃經(jīng)濟時期的中國醫(yī)療衛(wèi)生體制是完美的，它確實存在不少隱患并在后期突顯出來；這里主要是根據(jù)其客觀效果所作的評價，并且相對于它所取得的巨大成就，這些缺陷是可以忽略的。所建立起來的農(nóng)村醫(yī)療體制曾被精辟地概括為合作醫(yī)療、保健站和赤腳醫(yī)生這“三件法寶”。這段時間里，中國逐步在農(nóng)村建立起了三級初級衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)，發(fā)展了一個成功的基層衛(wèi)生保健系統(tǒng)，向人民提供低費用和適宜的

34、醫(yī)療保健技術(shù)服務(wù)；并在經(jīng)濟發(fā)展水平相當(dāng)?shù)偷那闆r下，逐步建立起了覆蓋大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)大部分人口的保障水平較低的的醫(yī)療保障制度（合作醫(yī) 當(dāng)然我們也不能認為計劃經(jīng)濟時期的中國醫(yī)療衛(wèi)生體制是完美的，它確實存在不少隱患并在后期突顯出來；這里主要是根據(jù)其客觀效果所作的評價，并且相對于它所取得的巨大成就，這些缺陷是可以忽略的。在醫(yī)療服務(wù)提供體系方面，我國農(nóng)村形成了由縣醫(yī)院及其他縣級衛(wèi)生機構(gòu)、鄉(xiāng)（公社）衛(wèi)生院和村（大隊）衛(wèi)生室三級組成“三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)”為基本組織依托的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，集公共衛(wèi)生、普通醫(yī)療服務(wù)功能于一身。三級網(wǎng)覆蓋了全國大多數(shù)農(nóng)村地區(qū)，較好地為廣大農(nóng)民解決了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)在地理上的可及性。在醫(yī)療技

35、術(shù)人員上，形成以“赤腳醫(yī)生”為核心的衛(wèi)生隊伍的農(nóng)村基層衛(wèi)生工作主力。在醫(yī)療資源的籌資體制，即解決農(nóng)民的醫(yī)療保障體系方面，解放后到1960年代中期我國實行價格嚴格管制下的自費醫(yī)療為主。首先，國家負責(zé)國家辦的公社衛(wèi)生院全部基本建設(shè)和設(shè)備購置經(jīng)費以及人員工資，并給予醫(yī)院全部開支2035的補助；對集體辦的衛(wèi)生院負責(zé)部分基本建設(shè)經(jīng)費、設(shè)備購置經(jīng)費和人員工資，并給予醫(yī)院全部開支以一定比例的補助。另外當(dāng)時的免疫接種、血吸蟲病防治等公共衛(wèi)生服務(wù)都是由國家免費向廣大農(nóng)民提供的。這種資金投入與管理體制一直延續(xù)到改革開放前。其次，在統(tǒng)購統(tǒng)銷制度下，藥品由國家定價，國家嚴格控制藥品價格，甚至通過補貼藥廠使藥品價格維持

36、在一個較低的水平。在1960年代中期到1970年代末期我國農(nóng)村逐漸形成以“合作醫(yī)療”為主的醫(yī)療保障方式。合作醫(yī)療大多是以公社為組織單位，由公社衛(wèi)生院組織本公社所轄大隊舉辦，并由公社衛(wèi)生院進行管理。其資金來源主要如下：農(nóng)民的自愿交費（有些由大隊統(tǒng)一提取上交）、大隊公益金按人頭的補貼和業(yè)務(wù)收入（主要是藥品利潤）。合作醫(yī)療站的醫(yī)務(wù)人員的報酬是通過記工分（工分比其他社員略高）另加少量現(xiàn)金補貼來解決的。到1975年，中國農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率曾達到國全國行政村（生產(chǎn)大隊）的84.6，一度達到過90以上蔡仁華主編：中國醫(yī)療保障改革實用全書，北京：中國人事出版社，1998年，第344頁。但要注意的是，這種覆蓋

37、率并非是人口覆蓋率。在統(tǒng)計中，有的村（大隊）參加的人數(shù)甚至不足40也算實行了合作醫(yī)療 參見包勝勇：建國以來河村醫(yī)療衛(wèi)生體制的歷史與變遷第六章，1999，北京大學(xué)社會學(xué)系碩士論文。因此，如果按照人口覆蓋率來計算則合作醫(yī)療的作用就更要大打折扣。朱玲（2000）的研究甚至表明，部分地區(qū)的農(nóng)村合作醫(yī)療僅僅是在政治熱情的推動下短暫建立起來，往往在1年之后就發(fā)揮不了什么作用。與合作醫(yī)療相匹配的是，這一時期國家補貼衛(wèi)生院、嚴格控制藥品價格的措施依然存在。蔡仁華主編：中國醫(yī)療保障改革實用全書，北京：中國人事出版社，1998年，第344頁。 參見包勝勇：建國以來河村醫(yī)療衛(wèi)生體制的歷史與變遷第六章，1999，北京

38、大學(xué)社會學(xué)系碩士論文?？偨Y(jié)來看，計劃經(jīng)濟時期我國建立起來的農(nóng)村醫(yī)療體制有兩個主要特點：一是形成低價格水平和適宜技術(shù)的醫(yī)療衛(wèi)生提供體系。農(nóng)村基層衛(wèi)生服務(wù)體系從50年代初開始建設(shè)到改革以前，一直都在穩(wěn)步發(fā)展，比較穩(wěn)定，它們有效保證了初級衛(wèi)生保健在農(nóng)村的可及性。加上政府的積極干預(yù)，控制藥品價格和醫(yī)療機構(gòu)行為，保證了整個醫(yī)療衛(wèi)生體系在低價格水平和適宜技術(shù)上的良性運行。二是通過各種方式為農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求提供保障，并在政治的推動下嘗試性地為農(nóng)民建立了一種廣泛覆蓋的醫(yī)療保險體系合作醫(yī)療。2）改革開放后的農(nóng)村醫(yī)療體制改革隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟的瓦解，農(nóng)村行政管理體制的變化和國家財政體制的改革，改革開放后我國農(nóng)村的

39、合作醫(yī)療體制基本瓦解。根據(jù)1985年全國農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，全國實行合作醫(yī)療的行政村比例由過去的90以上猛降至5。但是，由于合作醫(yī)療制度的歷史價值，加上它對政府財政沒有依賴性，自80年代中后期以來，地方自發(fā)恢復(fù)和重建合作醫(yī)療的努力一直沒有中斷過。在農(nóng)村醫(yī)療提供體系方面，原來的農(nóng)村三級醫(yī)療服務(wù)體系也慢慢被消弱。國家財政給予縣醫(yī)院和鄉(xiāng)級衛(wèi)生院的補貼和投資逐漸減少，給予村衛(wèi)生室的補貼已被取消，從而使農(nóng)民看病要面對事實上的市場化環(huán)境。由于醫(yī)療服務(wù)的市場化改革以及我國人均醫(yī)療衛(wèi)生費用的不斷攀高，造成部分農(nóng)民的醫(yī)療衛(wèi)生需求存在融資上的障礙。進入90年代后，中央政府開始高度重視農(nóng)村醫(yī)療保障問題，多次發(fā)文要

40、求加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作，“完善和發(fā)展合作醫(yī)療制度”，從而又開始了重建農(nóng)村醫(yī)療保障制度的嘗試。從1991年國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部等部門“關(guān)于改革和加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的請示”的通知，指出要“穩(wěn)步推行合作醫(yī)療保健制度，為實現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健提供社會保障”開始，中央政府多次強調(diào)要“發(fā)展和完善農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。經(jīng)過幾年的試點、恢復(fù)與重建，到1997年農(nóng)村合作醫(yī)療有了一定程度的恢復(fù)，但覆蓋率也僅占全國行政村的17，農(nóng)村居民參加合作醫(yī)療的比例僅為9.6。2002年，我國政府制定了中國農(nóng)村初級衛(wèi)生保健發(fā)展綱要（20012010年），提出要“完善和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療，探索實行區(qū)域性大病統(tǒng)籌，逐步建立貧困家庭醫(yī)療救

41、助制度，積極實行多種形式的農(nóng)民醫(yī)療保障制度”。2003年1月國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度意見的通知，新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點工作從2003年下半年開始開展開來。至今，國務(wù)院為此專門召開過三次專題會議。2005年8月，國務(wù)院召開會議要求進一步加大中央和地方財政對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的支持力度，提出的目標(biāo)是2006年將試點的縣（市、區(qū)）由目前占全國的21擴大到40%左右，2007年達到60，2008年在全國基本推行，2010年實現(xiàn)基本覆蓋農(nóng)村居民的目標(biāo)，同時決定各級財政進一步加強資助力度。會議也進一步要求加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，鞏固和健全縣、鄉(xiāng)、村三級農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體

42、系和網(wǎng)絡(luò)，重點加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)，每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)要保留一所公立衛(wèi)生院，每個村至少有一個衛(wèi)生室。同時要切實加強農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)，培養(yǎng)農(nóng)村需要的醫(yī)護人員。從目前來看，在醫(yī)療服務(wù)提供體系方面，農(nóng)村醫(yī)療體制改革的方向是重建三級農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系和網(wǎng)絡(luò)，但是沒有明確具體的政策措施；在籌資體制方面是要達到新型農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度，具有一些與計劃經(jīng)濟時期的合作醫(yī)療不同的特點：第一，新型農(nóng)村合作醫(yī)療不只是農(nóng)民之間的互助共濟，而是由個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的一種籌資機制，其中政府資助占

43、大頭。從2006年開始，中央財政對參加合作醫(yī)療農(nóng)民的補助標(biāo)準(zhǔn)為20元，地方財政要求出10元，鼓勵但不強制多出，農(nóng)民個人出10元。第二，這項制度不是完全由農(nóng)民自己管理，而是由政府主導(dǎo)來組織推動，強調(diào)公開透明，群眾監(jiān)督。第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療是以大病統(tǒng)籌為主，重點解決農(nóng)民患大病而出現(xiàn)的因病致貧、因病返貧的問題；在醫(yī)療費用補償方面以“大病為主”，“兼顧小病”。第四，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為單位管理，統(tǒng)籌范圍大，抗風(fēng)險能力強。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與以往相同的一點是，同樣是非強制性，強調(diào)農(nóng)民的自愿參加。3）農(nóng)村醫(yī)療體制改革的評論總結(jié)來看，改革開放以來，我國農(nóng)村醫(yī)療體制改革經(jīng)歷過三個階段：老體制的解體階段；新體

44、制的探索階段；明確思路，推進新型農(nóng)村合作醫(yī)療體系建設(shè)的階段。自90年代以來，農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)的主調(diào)就是恢復(fù)和重建合作醫(yī)療，并逐漸從地方自發(fā)行為變成了中央決策。這種政府對農(nóng)村醫(yī)療保障問題的高度重視和對農(nóng)村醫(yī)療保障制度的積極探索是值得肯定的，對于保障農(nóng)民的健康也產(chǎn)生了積極的影響。當(dāng)前，農(nóng)村中央政府關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療體制改革的主要思路已經(jīng)明確，但是還要面對許多問題的挑戰(zhàn)。首先，老體制的解體，加上新體制未能及時建立使得我國農(nóng)民又回到了自費醫(yī)療狀態(tài)，而且此時的“自費醫(yī)療”是價格更為昂貴的醫(yī)療服務(wù)。改革開放以后，特別是90年代以來，各級財政對于農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的補助越來越少，使得農(nóng)村衛(wèi)生機構(gòu)的正常運行與發(fā)展

45、幾乎全靠自身業(yè)務(wù)經(jīng)費解決 李衛(wèi)平、石光、趙琨：“我國農(nóng)村衛(wèi)生保健的歷史、現(xiàn)狀與問題”，管理世界，2003年第4期，第36頁。，最終轉(zhuǎn)嫁到農(nóng)民頭上。而隨著藥品市場市場化造成的“藥價虛高”，農(nóng)村基層衛(wèi)生組織大量的私有化等問題，農(nóng)民原來享受的免費公共服務(wù)又開始全面收費。這些都使得農(nóng)民的醫(yī)療負擔(dān)大大加重。從圖13可以看出，自80年代中期以來，除90年代中期幾年有小幅回落外，農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占人均生活消費支出和人均純收入比例持續(xù)攀升，農(nóng)民的實際醫(yī)療負擔(dān) 李衛(wèi)平、石光、趙琨：“我國農(nóng)村衛(wèi)生保健的歷史、現(xiàn)狀與問題”，管理世界，2003年第4期，第36頁。圖13：農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出數(shù)據(jù)來源：歷年中國

46、統(tǒng)計年鑒。其次，在缺乏醫(yī)療保障的情況下，農(nóng)民實際醫(yī)療負擔(dān)的加重嚴重影響了農(nóng)民的脫貧致富，出現(xiàn)了大量的“因病致貧，因貧致病”問題。據(jù)國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，在農(nóng)村應(yīng)住院而未住院者中，1993年有58.8的人是出于經(jīng)濟困難，1998年，這個比率增加到65.25。1998年調(diào)查顯示農(nóng)村的因病致貧率達到21.61，貧困地區(qū)甚至達到50以上。這使得很多農(nóng)戶陷入了“貧困疾病貧困”的惡性循環(huán)。根據(jù)北京大學(xué)中國經(jīng)濟研究中心“健康風(fēng)險對中國農(nóng)村地區(qū)家庭收入與消費的影響研究” 參見“健康風(fēng)險對中國農(nóng)村地區(qū)家庭收入與消費的影響研究”課題簡報之三， HYPERLINK /view.asp?id=258 /view.as

47、p?id=258。課題2002年對8省1428個家庭的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對于缺乏正式保障制度的廣大農(nóng)民來說，對于疾病風(fēng)險的管理主要是通過利用自身儲蓄、向親戚朋友借貸以及降低基本消費來實現(xiàn)的。農(nóng)民在面臨疾病風(fēng)險的時候不僅需要花費自己的儲蓄還要向親戚朋友借貸，因此不僅大量減少了自己家庭的消費，而且也間接影響和制約了該家庭所涉及的社會網(wǎng)絡(luò)中的其他家 參見“健康風(fēng)險對中國農(nóng)村地區(qū)家庭收入與消費的影響研究”課題簡報之三， HYPERLINK /view.asp?id=258 /view.asp?id=258。最后，雖然前述兩個問題的解決都要求加快給農(nóng)民提供相應(yīng)的醫(yī)療保障，而我國政府也確立了以建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療

48、體系為主要思路的政策，但是，這一政策在設(shè)計和實施中還存在一些有待探討的問題。第一，部分繳費、自愿參加的性質(zhì)容易導(dǎo)致出現(xiàn)逆向選擇和逆向補貼問題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療與計劃經(jīng)濟時期的合作醫(yī)療類似，都規(guī)定農(nóng)民可以自愿參加并需要繳納部分費用。區(qū)別在于，計劃經(jīng)濟時期由于強大的行政動員力量，使得農(nóng)民的參與具有事實上的強制性；新型合作醫(yī)療實施的環(huán)境是政府已經(jīng)不存在這種政治動員力，因此希望以補貼的辦法吸引農(nóng)民參保。但是，這種方法首先容易受到逆向選擇問題的困擾，一些低患病風(fēng)險的農(nóng)民可能不愿意參加合作醫(yī)療，參加的更有可能是高患病風(fēng)險的，這將影響合作醫(yī)療體系的資金平衡；其次部分繳費的要求使得許多極度貧困的農(nóng)民加入合作醫(yī)

49、療還存在困難，反而是相對富裕的農(nóng)民有能力參加。這在客觀上形成了富人既富又獲得政府的補貼，窮人越窮越不能獲得政府補貼。第二，新型合作醫(yī)療定位于保大病又對費用封頂?shù)闹贫劝才?，使其實施效果不佳。新型農(nóng)村合作醫(yī)療明確規(guī)定以大病統(tǒng)籌為主要內(nèi)容，目的是解決農(nóng)村因病致貧、因病返貧問題。但是這種制度安排在效率上欠佳，也不符合激勵相容的要求。農(nóng)民由于沒有任何醫(yī)療保障，實際上很多大病都是由小病拖累而成的，因此從治療與防貧效率來看，保小病、注重基本醫(yī)療都應(yīng)是首要任務(wù)。另外，目前的籌資水平使得新型農(nóng)村合作醫(yī)療對于參保人的醫(yī)療費用報銷采取封頂措施，這使得其對于一些貧困家庭來說，形成“小病不保，大病保不了”的局面，從而使

50、其預(yù)期的政策目標(biāo)無法達到。第三，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的可持續(xù)性還有待檢驗。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度能否持續(xù)下去取決于兩個方面：首先是需求方面。當(dāng)前新型農(nóng)村合作醫(yī)療定位于保大病，這使得參保人口的受益面很低，不能及時給農(nóng)民帶來看得見的利益，從而無法激勵農(nóng)民積極參保，在自愿參加條件下，即使參保以后也會有人不斷退出，最后可能達不到預(yù)期的政策目標(biāo)，或者造成制度無法持續(xù)。其次是供給方面，即資金的平衡問題。由于城市化導(dǎo)致農(nóng)村的老弱人口比例會越來越高，以及上文分析的逆向選擇問題的影響，有可能使得參與新型合作醫(yī)療的僅是高患病風(fēng)險的人群，從而迫使現(xiàn)有的保費無法維持醫(yī)療費用的需求。當(dāng)提高保費時，又會減少對農(nóng)民的吸引力；

51、如提供政府補貼額又可能會造成財政的壓力。當(dāng)然，不管新型農(nóng)村合作醫(yī)療有多少缺陷，各級政府對于農(nóng)村醫(yī)療保障制度建設(shè)重視程度的提高不可否認。但我們希望農(nóng)村醫(yī)療保障制度能選擇一種能夠長期可持續(xù)發(fā)展、更能有效促進農(nóng)民健康、更有助于實現(xiàn)社會公平的良性機制，而不是再次出現(xiàn)“春辦秋黃”的局面。2城市醫(yī)療體制的改革1）計劃經(jīng)濟時期的城市醫(yī)療體制在籌資及保障體系方面，我國計劃經(jīng)濟時期主要形成了公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療相結(jié)合的醫(yī)療保障體系。前者覆蓋機關(guān)、事業(yè)單位工作人員，后者覆蓋企業(yè)職工和退休人員及其家屬，兩者在保障水平、保障方式、籌資方式以及具體組織和管理方面，兩種保障體制沒有太大區(qū)別。這種保障方式的顯著特點是，一是名

52、義上都是由各個單位按照國家規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)，自行籌資并向職工提供保障，但結(jié)合的計劃經(jīng)濟體制和統(tǒng)收統(tǒng)支體制，無論是公費醫(yī)療還是勞保醫(yī)療，均存在全社會范圍內(nèi)事實上的統(tǒng)籌關(guān)系。二是雖然保障對象只是國有部門職工，城鎮(zhèn)集體經(jīng)濟部門職工參照執(zhí)行，但由于當(dāng)時中國基本不存在非公有制經(jīng)濟，這種只覆蓋公有制部門的體制事實上也就基本覆蓋了全部城鎮(zhèn)就業(yè)人員。另外，按照當(dāng)時的制度規(guī)定，職工家屬也可以享受部分醫(yī)療費用保障，因此，當(dāng)時的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度實際上覆蓋了大部分的城鎮(zhèn)人口。享受勞保醫(yī)療的主要對象是國有企業(yè)的職工和退休人員；縣以上城鎮(zhèn)集體企業(yè)可參照執(zhí)行。勞保醫(yī)療經(jīng)費的主要來源勞保醫(yī)療衛(wèi)生費（1969年后合并為企業(yè)職工福

53、利基金），在企業(yè)生產(chǎn)成本項目中列支，按照企業(yè)工資總額的一定比例提取?；颊咭话闶窃谥付ǖ拈T診部或醫(yī)院就診、住院；經(jīng)過用人單位的批準(zhǔn)，方可轉(zhuǎn)院和報銷醫(yī)藥費。職工和退休人員供養(yǎng)的直系親屬患病時，可以在該企業(yè)指定的醫(yī)院內(nèi)免費診治，手術(shù)費和普通藥費一般可由企業(yè)負擔(dān)50?？傊瑒诒ａt(yī)療制度是我國勞動保險體系最重要的項目之一，但是還不是正規(guī)意義上的社會保險制度，而是對企業(yè)職工就醫(yī)實行很少量收費、對職工家屬實行半費保障的一種強制性雇主責(zé)任制度。公費醫(yī)療的主要保障對象是國家機關(guān)和全民所有制事業(yè)單位工作人員、離休人員和退休人員；二等乙級以上革命殘廢軍人；以及國家正式核準(zhǔn)設(shè)置的高等院校在校學(xué)生。公費醫(yī)療實行的是轄區(qū)

54、管理，一般由區(qū)縣政府統(tǒng)籌、審核和監(jiān)督使用各單位的公費醫(yī)療經(jīng)費。國家機關(guān)及全額預(yù)算管理單位的公費醫(yī)療經(jīng)費是由國家財政按人頭撥付給各級衛(wèi)生行政部門，實行專款專用、統(tǒng)籌使用的原則，不足部分由地方財政補貼。差額預(yù)算管理和自收自支預(yù)算管理單位是從提取的醫(yī)療基金中開支。每年由國家根據(jù)受保人群對醫(yī)藥方面的需要和國家的財力，以及醫(yī)療單位所能提供的資源，確定人均支出定額；1980年以后，國家將公費醫(yī)療定額標(biāo)準(zhǔn)交由地方政府確定。在醫(yī)療待遇方面，公費醫(yī)療與勞保醫(yī)療基本相同，不過，前者的藥品報銷費范圍要寬于后者。在就醫(yī)管理辦法上，兩者完全相同。對于子女患病醫(yī)療問題，機關(guān)單位可以組織職工繳費，實行醫(yī)療費用統(tǒng)籌；也可以不

55、實行單位統(tǒng)籌，但對有困難者要從單位福利費中給予補助?？傊M醫(yī)療制度是對機關(guān)事業(yè)單位工作人員基本實行免費就醫(yī)、對其供養(yǎng)親屬實行單位互助或補助的一種強制性雇主責(zé)任制度。在醫(yī)療服務(wù)提供體系方面，各地建立了市、區(qū)兩級醫(yī)院和街道門診部(所)組成的三級醫(yī)療服務(wù)及衛(wèi)生防疫體系,前兩者包括由各級政府部門以及大的行業(yè)組織直接管理的專業(yè)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，如各種綜合性醫(yī)院、專業(yè)性醫(yī)院以及各種衛(wèi)生防疫機構(gòu)等等，其在機構(gòu)建設(shè)與業(yè)務(wù)活動的各方面都要接受政府主管部門的管理和控制，一般為國有性質(zhì)。機構(gòu)的設(shè)立及布局調(diào)整由政府部門確定，基本建設(shè)等由相關(guān)政府部門直接投入。機構(gòu)工作人員均為政府公職人員，接受政府的統(tǒng)一人事管理，人員工

56、資和福利執(zhí)行國家統(tǒng)一政策。在具體業(yè)務(wù)活動方面，服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)對象通常都有比較明確的限定，服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及藥品和診療服務(wù)價格則受到嚴格控制。城市基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)隸屬城市企事業(yè)單位，主要是衛(wèi)生所、診所、醫(yī)務(wù)室等。其組織管理責(zé)任主要由其所隸屬的城市企事業(yè)單位承擔(dān)。機構(gòu)的設(shè)立及投入主要依靠其所屬機構(gòu)或經(jīng)濟集體，因此，在所有制結(jié)構(gòu)上，均按照其所屬機構(gòu)或組織的性質(zhì)分別屬于國有或集體所有。城市相關(guān)機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員按照國家政策標(biāo)準(zhǔn)從所在單位領(lǐng)取工資。雖然基層醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在具體管理方面更多依靠所屬機構(gòu)，但也要同時接受政府部門的監(jiān)督管理，執(zhí)行政府統(tǒng)一規(guī)定的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)價格，必要時承擔(dān)政府統(tǒng)一規(guī)定的任務(wù)。2）改革開放后城鎮(zhèn)

57、醫(yī)療體制的改革改革開放后，原有的城鎮(zhèn)醫(yī)療體制受到三方面的壓力。首先，傳統(tǒng)體制中的按服務(wù)付費機制和基本沒有個人分擔(dān)的需方共付機制，激勵了醫(yī)療機構(gòu)和患者去享有過度醫(yī)療服務(wù)，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療費用大幅攀升。其次，尤其是過去的勞保醫(yī)療體制，是雇主責(zé)任型的醫(yī)療保障制度，其存續(xù)高度依賴于不會倒閉的公有單位。隨著市場經(jīng)濟機制的逐步建立，非公有經(jīng)濟大量出現(xiàn)，即使是公有單位或者倒閉或者沒有財力支付勞保醫(yī)療費用，都使得大量城鎮(zhèn)人口不再能享受到醫(yī)療保障，或者所享受的醫(yī)療保障存在嚴重不平等。最后，國家財政體制的變化也使得對于醫(yī)療機構(gòu)的投入和支持嚴重不足，這又迫使政府于1980年代中期答應(yīng)給醫(yī)院自謀生路的政策。具體

58、來說，就是給醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)收費、大型設(shè)備準(zhǔn)入、經(jīng)費使用等方面松綁，將醫(yī)院在一定程度上市場化，使得醫(yī)療服務(wù)的提供方雖保留著國有身份，但是其行為已高度市場化。這些因素的結(jié)合，加上經(jīng)濟收入和社會支出的雙重分化，以及藥品生產(chǎn)流通體制的改革，使得依賴于單位和基層政府財力的傳統(tǒng)醫(yī)療制度的可持續(xù)性及公平性遭到了挑戰(zhàn)。據(jù)統(tǒng)計，19791985的7年間，公費醫(yī)療經(jīng)費年均增長17.9；1985年至1989年四年間，公費醫(yī)療經(jīng)費年均增速達到25.3，而同期財政支出年均增長率只有10.6。企業(yè)勞保醫(yī)療費用的增速與公費醫(yī)療大體相當(dāng)。國有單位在競爭中的失敗，以及地區(qū)差距的拉大也使得傳統(tǒng)制度的公平性大大下降。針對這種情況，

59、20多年的改革歷程大致可分為兩個階段，第一階段是80年代在原有制度框架中引入對供需雙方的制約機制，在需方，各地普遍實行職工就醫(yī)個人適當(dāng)負擔(dān)部分醫(yī)療費用。一般做法是將醫(yī)療定額的一部分預(yù)付給個人，門診或住院時個人自付一定比例的醫(yī)藥費；大多數(shù)地方個人負擔(dān)的比例為醫(yī)療費用的10-20，同時還規(guī)定了自付限額。在供方，多數(shù)地方試行醫(yī)療單位包干管理公費醫(yī)療經(jīng)費。一般做法是，按人員定額將經(jīng)費的全部或部分包給定點醫(yī)療的醫(yī)院管理。經(jīng)費超支，由醫(yī)療單位、享受單位、財政部門三者合理負擔(dān)；經(jīng)費節(jié)約，由醫(yī)療單位用于改善定點醫(yī)院的醫(yī)療條件，發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)。第二階段使80年代末開始不斷改變制度類型，這些變革主要是解決傳統(tǒng)制度依

60、賴于單位存續(xù)的情況，解決醫(yī)療保障的公平性問題。中央政府為此開展了多次試點工作，最終于90年代末形成統(tǒng)帳結(jié)合的醫(yī)療保障制度，在全國推廣。首先是1990年代初期開展的社會統(tǒng)籌試點工作。相繼開展的有離退休人員社會統(tǒng)籌、職工大病統(tǒng)籌等工作。在1993年11月中共十四屆三中全會關(guān)于建立社會主義市場經(jīng)濟體制若干問題的決定提出后，1994年初國務(wù)院決定在鎮(zhèn)江市和九江市兩個中等規(guī)模，且大病統(tǒng)籌有一定基礎(chǔ)的城市進行試點。1996年國務(wù)院又決定在全國范圍內(nèi)選擇了50多個城市進行擴大試點，其中較為引人關(guān)注的有深圳模式、海南模式、上海模式。在這些試點工作的基礎(chǔ)上，1998年底，國務(wù)院頒布了國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)