各科病歷書寫范文(完整版)

1、第五節(jié)心臟內(nèi)科病歷 -呼吸內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求心血管疾病的病歷除按一般病歷要求外，尚有下列一些注意點：（一）病史先天性心臟病者當詢明首次出現(xiàn)的癥狀及年齡，如發(fā)紺見于出生時或出生后數(shù)天者提示為大血管錯位，如到青、中年才出現(xiàn)者則提示房間隔缺損艾森曼格（Eisenmenger）綜合征。冠心病者心絞痛常是回憶性的癥狀，實際上不是疼痛，而主要是壓悶或絞窄感，應細致詢明發(fā)作的時間、部位、性質(zhì)、放射部位、誘因（常在活動量大或情緒激動等情況下發(fā)生）、持續(xù)時間、發(fā)作頻率、緩解方法、藥物療效等。心肌炎者當詢明病前數(shù)周的呼吸道、腸道感染病史。高血壓者要詢明發(fā)現(xiàn)日期、誘因、何時出現(xiàn)血壓最高值，平素血壓值，能否降至正

2、常，藥物療效及病情進展情況，尤其要注意最近應用洋地黃、利尿劑、抗心律失常藥物的情況，并應注意探詢其毒性反應及注意有無低鉀傾向。慢性病史要詢問其發(fā)展規(guī)律。有的病人往往有某些體征而習慣于心悸、氣短、乏力等輕度癥狀，缺少主訴。有的似乎非循環(huán)系統(tǒng)的癥狀，如呼吸困難、食欲不振、尿少、乏力等，實則與心功能不全有關(guān)，均應記載。這些都對病情的判斷、分期或心功能的分級有重要價值。凡過去作過的檢查，也應盡可能將確切的結(jié)果擇要在病史中介紹。（二）體格檢查要有全局觀點進行系統(tǒng)檢查，切不可只注意心血管方面的體征而忽視全身的其他相關(guān)表現(xiàn)。高脂血癥、冠心病者可出現(xiàn)早發(fā)角膜環(huán)、瞼黃斑耳垂紋。重癥慢性心力衰竭可見鞏膜黃染。長期

3、臥床的心力衰竭者的水腫，可僅見于骶部及大腿的低位處。入院時有高血壓者，應一日多次測血壓連測三天，必要時要停用降壓藥后觀察基礎(chǔ)血壓。初患高血壓者。觸診要注意心尖搏動強弱、范圍、異常搏動或感覺。聽診有雜音者當確定其部位、性質(zhì)、放射傳導情況，與呼吸及體位的關(guān)系，并按6級制注明其強度。某些先天性心臟病者，要注意全身發(fā)育、骨骼生長異常等表現(xiàn)，如馬凡（Marfan）綜合征除心臟有雜音外，常伴有眼球晶體脫位、手指過長等體征。（三）檢驗及其他檢查心血管病例除作常規(guī)檢驗外，一般均應作心電圖，X線胸部正、側(cè)位片，超聲心動圖等檢查。視病情作有關(guān)特殊檢查，包括心電圖運動試驗（二級梯、平板）、心電圖監(jiān)測、動態(tài)心電圖、心

4、功能測定等。急性心肌梗塞等病例要按病程時間進行按規(guī)定要求的心電圖、血清心肌酶等檢查，并定期進行復查。各次檢查應注明作圖或采血的年、月、日、時、分。各次檢查要講究及時及實效。疑為感染性心內(nèi)膜炎者，應在入院前或入院初給予抗生素前采血作細菌、厭氧菌培養(yǎng)或真菌培養(yǎng)，并隔數(shù)小時或在高熱時連續(xù)送血培養(yǎng)數(shù)次，以利獲得陽性結(jié)果，并取得藥物敏感試驗報告。已用抗生素者，應在血培養(yǎng)送檢單上注明。-心血管內(nèi)科病歷舉例 入 院 記 錄 辛志強，男性，60歲，已婚，山東平原縣人，上海飯店副經(jīng)理，因反復發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年，加重2月余，于1991年3月11日急診入院。 患者于1952年1956年間，常宿營野外，

5、經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，晨起發(fā)覺雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。1970年，于快步行走0.5km后感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后，快步行走200m即感心悸、氣急，同時易患“感冒”，咳嗽劇烈時偶有痰中帶血現(xiàn)象。1983年起多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸緩解，無粉紅色泡沫痰，仍堅持工作。1988年以后，則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹，食欲差，下肢持續(xù)浮腫，尿少，勞累后心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展到腰部，尿量明顯減少，每日400500ml，服利尿劑效

6、果亦差，腹脹加重，腹部漸臌膨隆，無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。曾于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”。1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用地高辛治療，同時輔以利尿、擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2月來，一直服用地高辛，每日0.25mg。于一月下旬胸悶、心悸、氣急再次加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，主覺無發(fā)熱，無咯血。 咳嗽、咯痰，痰呈白色泡沫樣，每日3050ml左右，偶伴發(fā)熱則咯膿性痰，無胸痛、咯血史。1976年發(fā)現(xiàn)血壓增高，2021.3/13.317.3kPa(150160/100130mmHg),間歇服降

7、壓藥治療,1986年后血壓正常。1982年曾行左側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)，無藥物過敏史。 出生于原籍。1952年入伍后初4年經(jīng)常在野外宿營。無疫水接觸史。吸煙近40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日約100ml，近2年來少飲，家族中無類似病史。體檢檢查體溫37.8，脈搏92/min,呼吸24/min,血壓17.3/9.3kPa(130/70mmHg),發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,慢性病容,應答切題,斜坡臥位,體檢合作.皮膚無明顯黃染、皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。全身淺表淋巴結(jié)未觸及。 頭顱無畸形，頭皮無瘡癤瘢痕及壓痛，無脫發(fā)。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結(jié)膜輕度充血，

8、無水腫，鞏膜輕度黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應良好。耳廓無畸形，外耳無溢膿，乳突無壓痛，聽力正常。無鼻翼扇動，中隔無偏曲，通氣暢，鼻竇無壓痛。口角輕度發(fā)紺，無皰疹。76齲病，齒齦無腫脹、出血、溢膿。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽后壁輕度充血，有淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。懸雍垂居中，軟腭運動對稱。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈怒張，未見異常動脈搏動。胸廓無畸形，兩側(cè)對稱，胸壁無靜脈曲張，無壓痛，雙側(cè)乳房對稱。雙側(cè)呼吸運動一致，呼吸動度增強，語顫相等，無胸膜摩擦感。叩診呈清音，肺肝界位于右鎖骨中線第5肋間，呼吸音粗糙，未聞異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)聞及少許細

9、濕羅間，無胸膜摩擦音。心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散，無局限隆起。心前區(qū)與心尖部均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。心濁音界向兩側(cè)擴大，以向左下擴大為主。心率120/min ，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)聞及全收縮期粗糙級吹風性雜音向左腋下傳導。及局限性舒張中、晚期級隆隆樣雜音，主動脈瓣第二聽診區(qū)聞及收縮中期級噴射性雜音及舒張期級遞減性雜音，向頸部傳導。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期級柔和吹風性雜音，不傳導。P2=A2P2無亢進或分裂。全腹膨隆，兩側(cè)對稱，可見腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失，未見腸型及蠕動波。左側(cè)腹股溝上方見有6cm手術(shù)疤痕。腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛

10、及反跳痛，未觸及包塊，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑，輕觸痛。脾肋下2cm質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸靜脈回流征陽性，腹圍83cm。腹部有移動性濁音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛，腸鳴音存在，未聞及氣過水聲及血管雜音。 肛門無肛裂及外痔，尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物，陰囊水腫。 脊柱呈生理性彎曲，各脊椎無壓痛，肋脊角無叩擊痛，四肢無畸形，關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。腰骶部、下肢凹陷性浮腫，下肢無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾，有水沖脈、槍擊音、毛細血管搏動，橈動脈、足背動脈搏動存在。肱二頭肌腱反射、膝腱反射正常存在。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。 檢驗血常規(guī)

11、，紅細胞41012/L（400萬），血紅蛋白108g/L，白細胞計數(shù)14.5109/L(14500),中性81%,淋巴17%,單核2%. X線胸透:心影普遍增大,肺內(nèi)有明顯郁血征象,肺動脈圓錐突出.右膈肌光整,肋膈角銳利;左膈肌被心影遮蓋。 心電圖快速心房顫動,右室肥厚,ST-T改變,部分與洋地黃作用有關(guān)。最后診斷（1991-3-12） 初步診斷 同右 1風濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 心房纖顫 充血性心力衰竭 心功能級 2心源性肝硬化 3慢性支氣管炎，感染加重 4齲病76 入 院 病 歷 姓名 辛志強 工作單位職別 上海飯店副經(jīng)理 性別 男 住址 上海市鳳陽路71

12、6號 年齡 60歲 入院日期 1991-3-11，10:00 婚否 已婚 病史采取日期 1991-3-11，10:00 籍貫 山東平原縣 病史記錄日期 1991-3-11，10:00 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴反復發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余。 現(xiàn)病史患者于1952年至1956年間常宿營野外及經(jīng)常發(fā)熱、咽痛，此后常感四肢大關(guān)節(jié)游走性酸痛，但無紅腫及活動障礙。1968年起，發(fā)現(xiàn)晨起時雙眼瞼浮腫，午后及傍晚下肢浮腫。未經(jīng)特殊治療。1970年起于快步行走0.5km后，感胸悶、心悸，休息片刻即能緩解。1976年后快步行走200m，即感心悸、氣急；同時易患“感冒”，偶于咳嗽劇烈時

13、痰中帶血。1983年起，多次發(fā)生夜間陣發(fā)性呼吸困難，被迫坐起1小時左右漸趨緩解，無粉紅色泡沫樣痰，仍堅持工作。1988年以后則經(jīng)常夜間不能平臥，只能高枕或端坐，同時出現(xiàn)上腹部飽脹、食欲減退，持續(xù)性下肢浮腫，尿少，活動后感心悸、氣急，不能堅持一般工作。1990年以后浮腫明顯加重，由小腿發(fā)展至腰部，尿量明顯減少，每日400500ml，服利尿劑效果亦差，腹脹回升重，腹部漸膨隆。無尿色深黃及皮膚瘙癢感。休息狀態(tài)下仍感胸悶、心悸、氣急。于1970年在外院診斷為“風濕性心臟病”，1976年發(fā)現(xiàn)有“房顫”，此后長期服用地高辛，同時輔以利尿劑，近來增用擴血管藥物，病情仍時輕時重，并多次出現(xiàn)洋地黃過量情況。近2

14、月來一直服地高辛，每日0.25mg。于一月下旬再次出現(xiàn)胸悶、氣急、心悸加重，夜間不能平臥，陣發(fā)性心前區(qū)隱痛，輕度咳嗽，咯白色粘痰，自覺無發(fā)熱，無咯血。今日入院治療。過去史平時體質(zhì)較差,易患感冒。無肝炎及結(jié)核病史。未作預防接種已近30年。 系統(tǒng)回顧：無眼痛、視力障礙，無耳流膿、耳痛、重聽，無經(jīng)常鼻阻塞、流膿涕，無牙痛史。 呼吸系：1974年起經(jīng)?？人裕┌咨菽瓨犹?，每日3050ml，冬季加重，偶發(fā)熱時咯膿痰，無胸痛、咯血史。 循環(huán)系：除前述病史外，1976年起發(fā)現(xiàn)血壓增高，20.021.3/13.316.0kPa，間歇服復降片等藥治療.1986年后血壓正常。 消化系：無慢性腹痛、腹瀉、噯氣、反

15、酸、嘔血及黑便史。 泌尿生殖系；無尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難史。血液系：無鼻出血、齒齦出血、皮膚瘀斑史 神經(jīng)精神系：無頭痛、耳鳴、暈厥、抽搐、意識障礙及精神錯亂史。運動系：無運動障礙、脫位、骨折史。其余見現(xiàn)病史。 外傷及手術(shù)史：1982年行左側(cè)腹股溝斜疝修補術(shù)。無外傷史。中毒及藥物過敏史：無。 個人史出生于原籍。1952年入伍，經(jīng)常在野外宿營，曾去過廣州、福建、東北等地，無血吸蟲疫水接觸史。1956年轉(zhuǎn)業(yè)來上海工作，已病休10年。吸煙40年，每日20支，近10年已少吸，戒煙2年。喜飲酒，每日100ml，近2年已少飲。30歲結(jié)婚，生育二女一男。妻健。 家族史父母分別于1948、1951年病

16、故，死因不明，四個姐姐及子女三人均健康，無類似病史。 體 格 檢 查一般情況體溫37.8，脈搏92/min，呼吸24/min，血壓17.3/9.3kPa，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等。神志清楚，慢性病容，斜坡臥位，對答切題，體檢合作皮 無明顯黃染，無皮疹、出血點、血管蛛及肝掌。毛發(fā)分布正常 淋巴結(jié) 未觸及明顯腫大的淺表淋巴結(jié)。頭部頭顱： 無畸形，無壓痛，無外傷及疤痕。頭發(fā)略顯灰花、有光澤，無禿發(fā)。 眼部：眉毛無脫落，睫毛無倒生。雙眼瞼無浮腫，眼球輕度突出，運動自如。結(jié)膜輕度充血，無水腫。鞏膜輕度黃染，角膜透明。兩側(cè)瞳孔等大同圓，對光反應良好。 耳部：耳部無畸形，外耳道無溢膿，乳突無壓痛，無耳垂紋，聽力粗

17、測正常。 鼻部：無鼻翼扇動，通氣暢，鼻孔未見血痂，鼻中隔無偏曲，嗅覺無異常，鼻竇無壓痛。 口腔：口唇輕度發(fā)紺、無皰疹，76中齲。齒齦無腫脹、出血及溢膿。舌質(zhì)紅，苔黃膩。伸舌居中，舌肌無震顫。口腔粘膜無潰瘍，咽后壁輕度充血，有少數(shù)淋巴濾泡增生。扁桃體不腫大，無膿性分泌物。軟腭運動對稱，懸雍垂居中。 頸部柔軟，對稱，頸靜脈怒張，未見動脈異常搏動。氣管居中，甲狀腺不腫大，無結(jié)節(jié)、觸痛，未聞及血管雜音。胸部 胸廓 無畸形，兩側(cè)對稱，運動正常，肋弓角約90o，胸壁無靜脈曲張及壓痛。雙側(cè)乳頭對稱。 肺臟 視診：呼吸運動兩側(cè)一致，呼吸動度增強。 觸診：兩側(cè)呼吸運動相等，語顫一致無胸膜摩擦感。 叩診：呈清音，

18、肺下界位于肩胛下角線第10肋間，呼吸移動度4cm。 聽診：呼吸音粗糙，未聞及異常呼吸音，雙肩胛下區(qū)可聞少許細濕羅音，未聞胸膜摩擦音。 心臟：視診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間，搏動范圍彌散。心前區(qū)無隆起。 觸診：心尖搏動位于左腋前線第6肋間處，與心前區(qū)均有抬舉性沖動，心尖部并可觸及舒張期震顫。無心包摩擦感。 叩診：心濁音界向兩側(cè)擴大，以向左下擴大為主，大小如右表。鎖骨中線距離中線9cm。右(cm) 肋間 左(cm) 263 7 4 124 13 聽診：心率120/min，心律絕對不齊，心音強弱不等，心尖區(qū)可聞向左腋下傳導的全收縮期粗糙級吹風樣雜音及局限性舒張中晚期級隆隆樣雜音。主動脈瓣第二聽診

19、區(qū)聞及級收縮中期噴射性雜音向頸部傳導，舒張期遞減性雜音向胸骨下端傳導。肺動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)均可聞及收縮期柔和級吹風樣雜音，不傳導，吸氣時不增強。P2=A2P2無亢進或分裂。無心包摩擦音。腹部視診：腹膨隆，兩側(cè)對稱，腹壁靜脈顯露，腹式呼吸消失。未見腸型、蠕動波及異常搏動。左側(cè)腹股溝上方可見長6cm斜形手術(shù)疤痕。 觸診：腹柔軟，腹壁輕度水腫，無壓痛、反跳痛，未觸及包塊。肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬、邊鈍，表面光滑，有輕度壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍，膽囊、腎未觸及。肝頸回流征陽性，腹圍83cm。 叩診：上腹呈鼓音，肝濁音上界右鎖骨中線第5肋間，肝區(qū)有輕度叩擊痛。腹部有移動性濁音。 聽診

20、：腸鳴音存在，不亢進，未聞氣過水聲及血管雜音。外陰及肛門尿道口無潰瘍、糜爛及分泌物。睪丸及附睪正常，無壓痛。陰囊有水腫，但無充血、皸裂。肛門無肛裂及外痔。脊柱及四肢 脊柱呈生理彎曲，各椎體無壓痛。肋脊角無叩擊痛。腰骶部有凹陷性浮腫。四肢無畸形，下肢凹陷性浮腫，無靜脈曲張及潰瘍，無杵狀指、趾。關(guān)節(jié)無紅腫，運動自如。有水沖脈、槍擊音及毛細血管搏動。橈動脈、足背動脈搏動存在。神經(jīng)系統(tǒng)肢體感覺正常，運動無障礙。肱二頭肌腱、三頭肌腱、膝腱、跟腱反射正常。巴彬斯奇征陰性，克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細胞41012/L,血紅蛋白108g/L,白細胞計數(shù)14.5109/L,中性81%,淋巴17%,單核

21、2%。X線：胸透示心影普遍增大，肺內(nèi)有明顯淤血征象，肺動脈圓錐突出，右膈肌光整，肋膈角銳利，左膈肌被心影遮蓋。心電圖：快速心房顫動，右室肥厚，ST-T改變，部分與洋地黃作用有關(guān)。小結(jié) 患者男性，60歲，起病緩慢，病情進行性加重，病程較長，起病前有反復發(fā)熱、咽痛及四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來，主要表現(xiàn)為逐漸加重的心悸、氣急、浮腫等癥狀。并有慢性咳嗽、咯痰10年，痰白色泡沫樣，每日3050ml左右。體檢發(fā)現(xiàn)T37.8，心尖部有舒張期震顫,心尖區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音,兩肺底聞及細濕羅音,且有肝脾腫大、腹水、浮腫、黃疸。白細胞計數(shù)14.5109/L，中性81%，胸透見心影普遍增大，以向左

22、下增大為主，伴有肺內(nèi)淤血征象。心電圖提示快速心房顫動，右室肥厚。最后診斷（1991-3-12） 初步診斷 同右 1風濕性心臟病 二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全 心房纖顫 充血性心力衰竭 心功能級 2心源性肝硬化 3慢性支氣管炎，感染加重 4齲病76 病程 記 病人于上午10時入院。入院后胸悶、氣急、不能平臥，尿少，全身浮腫，心律不齊，心率120/min，經(jīng)心電圖檢查為心房纖顫，給予50%葡萄糖液20ml加去乙酰毛花甙丙0.4mg及呋喃苯胺酸（速尿）20mg靜注，1小時后排尿200ml，心率100/min，自覺癥狀稍有改善。根據(jù)病史特點：起病緩慢，病情進行性加重，病程較長。起病前有

23、反復發(fā)熱、咽痛，四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛史。22年來主要表現(xiàn)為逐漸加重的心慌、氣急、浮腫等癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)心尖區(qū)及主動脈瓣第二聽診區(qū)有雙期雜音，心尖區(qū)伴有舒張期震顫，故擬診風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全，主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，充血性心力衰竭。病人肝脾腫大、腹水、黃疸的原因，根據(jù)心臟病22年，全心衰10年，反復發(fā)生浮腫，而無肝炎、血吸蟲病等病史，故考慮為慢性充血性心衰所致的心源性肝硬化。病人心衰癥狀加重，通常與感染、風濕活動、洋地黃用量不足或過量、電解質(zhì)紊亂等因素有關(guān)。此次病人咳嗽、咯痰、低熱、白細胞計數(shù)增高，原有慢性咳嗽、咯痰史10年，說明有慢性支氣管炎感染加重存在。同時病人長期應用地高辛0.

24、25mg/d，仍有心衰加重，但無黃視、綠視、惡心、嘔吐；心電圖除心房纖顫外，無其他嚴重心律失常及傳導阻滯現(xiàn)象，故考慮為洋地黃用量不足。診療計劃1查血沉、抗O及C反應蛋白、電解質(zhì)、肝功能、HBsAg、AFP、血漿蛋白。2超聲心動圖、胸部正側(cè)位吞鋇X線攝片，肝、脾超聲檢查。3治療原則強心，利尿，抗感染；慎用洋地黃，慎防過量。護理應注意臥床休息，低鹽飲食，觀察心率、心律及尿量 1991-3-12今日上午牛主治醫(yī)師查房，認為根據(jù)病史及體征可診斷為聯(lián)合瓣膜病、慢性心衰、心源性肝硬化。此次心衰加重，可能與呼吸道感染加重及飲食鈉鹽限制不嚴格而加重心臟負擔有關(guān)。關(guān)于治療方面，認為應臥床休息，充分供氧，控制鈉鹽

25、，補充鉀鹽，加強抗感染，應用青、鏈霉素。地高辛仍服用維持量0.25mg/d，但患者心衰時間長，心肌情況和肝功能均差，尤其在與利尿劑合用時，應密切注意觀察，警惕洋地黃過量。上述意見均已執(zhí)行。今日下午病人情況略有好轉(zhuǎn)，呼吸較平穩(wěn)，心率7080/min，浮腫減輕。 991-3-27階段小結(jié) 病人因風濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、電源性肝硬化、慢性支氣管炎感染加重入院，入院后經(jīng)青鏈霉素抗感染及強心、利尿等治療2周，目前無咳嗽、咯痰、發(fā)熱，心悸、氣急改善，尚能平臥。體檢：兩肺底細濕羅音消失，心律仍不齊，心率72/min，腰骶部及陰囊水腫消退，下肢輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。入院后超聲心動圖檢查提示：左房

26、、左室、右室及右室流出道擴大，二尖瓣呈城墻樣改變，主動脈瓣開放振幅減低。肝功能檢查總膽紅素23.9mol/L(1.4mg),z nTT14U,-GT128U,血漿總蛋白量50g/L,白蛋白20g/L,球蛋白30g/L,HBsAg陰性.B型超聲檢查肝內(nèi)未見占位性病變.以上各項檢查結(jié)果,支持上述診斷.今后應繼續(xù)臥床休息,嚴格限制鈉鹽,應用地高辛、利尿劑、注意觀察心律、心率變化及尿量?；颊吣行?，60歲，因風濕性聯(lián)合瓣膜病、充血性心衰、心源性肝硬化及慢性支氣管炎感染加重，于1991年3月11日入院。入院時病人心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴發(fā)熱，白細胞計數(shù)增高。經(jīng)青、鏈霉素治療2周，還

27、應用了地高辛、利尿劑，目前無發(fā)熱，氣急、心悸改善，尚能平臥。檢查：雙肺底細濕羅音消失，心率72/min，腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢輕度凹陷性浮腫。腹圍由入院時83cm縮小于75cm。心電圖仍為心房纖顫。治療以臥床休息、限制鈉鹽、應用利尿劑及維持量地高辛為主，注意觀察心律、心率及尿量變化。因長期患病，病人情緒低落，思想悲觀，應注意安慰及生活照顧。馬英/陳長春 1991-4-1接班記錄 患者因風濕性聯(lián)合瓣膜病、心衰、心源性肝硬化，慢性支氣管炎感染加重入院。入院后經(jīng)青、鏈霉素抗感染及地高辛、利尿藥治療，感染控制，心衰基本糾正。目前病人無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，尚不能平臥。體格：鞏膜輕度

28、黃染，兩肺呼吸音粗糙，未聞羅音，心界向兩側(cè)擴大，心尖部可觸及舒張期震顫，心律絕對不齊，心率72/min ，心尖區(qū)及全收縮期級吹風樣雜音及舒張期雜音，主動脈區(qū)聞及全收縮期級噴射性雜音及舒張期吹風樣雜音，P2無分裂、亢進。腹部平坦，未觸及包塊，無壓痛，肝肋下10cm，劍突下13cm，質(zhì)偏硬，邊鈍，表面光滑、無結(jié)節(jié)，無壓痛。脾肋下2cm，質(zhì)中、邊鈍腹部移動性濁音陽性。雙下肢輕度凹陷性浮腫，腰骶部及陰囊無水腫。治療仍以地高辛0.25mg/d維持,輔以利尿劑,注意臥床休息、限制鈉鹽。有低蛋白癥存在，考慮酌給蛋白制劑。病人現(xiàn)有悲觀情緒，對治療喪失信心，須耐心解釋，給予安慰 患者辛志剛，男性，60歲，因反復

29、發(fā)作勞累后心悸、氣急、浮腫22年余，加重2月余，于1991-3-11入院，1991-4-15病情改善出院，共住院35天。 病人入院時心悸、氣急，不能平臥，尿少，全身浮腫明顯，同時伴有發(fā)熱，白細胞增高。入院后給青、鏈霉素治療2周，同時用強心、利尿等藥物，輔以支持治療，感染已控制，心衰基本糾正。目前病人無發(fā)熱，無咳嗽、咯痰，心悸、氣急改善，已能平臥，雙肺底細濕羅音消失，心率72/min，心律絕對不齊。肝肋下9cm，質(zhì)偏硬。脾肋下2cm，質(zhì)中邊鈍。腰骶部及陰囊水腫消退，雙下肢有輕度凹陷性浮腫，腹圍縮小至75cm。 出院診斷風濕性心臟病，二尖瓣狹窄及關(guān)閉不全、主動脈瓣狹窄及關(guān)閉不全，心房纖顫，充血性心

30、力衰竭，心功能級；心源性肝硬化，失代償期；慢性支氣管炎感染加重；齲病76。 出院時囑咐繼續(xù)服維持量地高辛0.25mg/d及間歇服利尿劑。防止呼吸道感染，注意休息、防寒，嚴格限制鈉鹽攝入。 第六節(jié)消化內(nèi)科病歷-消化內(nèi)科病歷書寫要求 消化系統(tǒng)疾病病歷除按前列病歷書寫要求進行外，并須注意以下各點： （一）病史消化系統(tǒng)疾病以慢性病為多，如消化性潰瘍病史可長達數(shù)年、數(shù)十年，現(xiàn)病史必須包括疾病的全過程。不應只寫急性情況（復發(fā)、出血、梗阻、穿孔等）的片斷，而將該病的前階段如中上腹疼痛反復發(fā)作數(shù)十年歸入過去史。本系統(tǒng)疾病部分癥狀的特征性不強，諸如上腹不適、噯氣、腹脹、食欲減退、消瘦等，在描述這些癥狀時必須將其

31、發(fā)生、發(fā)展的經(jīng)過，誘發(fā)因素及伴隨癥狀詳細記錄，以提供診斷、鑒別診斷的線索。對引起疾病的原因，記錄應盡可能詳細，即使是陰性的病史。如初步考慮病人患肝硬化，那就在病史中要反映在無肝炎、血吸蟲病、長期大量飲酒、應用可能損害肝臟的藥物、慢性腹瀉某些代謝及遺傳疾病等病因因素。此外，對經(jīng)過X線、超聲、CT、內(nèi)鏡、ERCP（逆行胰膽管造影）、PTC（經(jīng)皮肝穿刺膽道造影）等特殊檢查者，應將檢查結(jié)果主要點列出。（二）體格檢查檢查應有重點，尤其是觸診結(jié)果的描寫，必須先肯定有無異常發(fā)現(xiàn)。不要將正常乙狀結(jié)腸或腰骶部向前突起處誤為腫塊，但亦不能遺漏包括兩腎在內(nèi)的后腹腔的檢查所得陽性結(jié)果。肝臟左葉的檢查及記錄不可遺漏，而

32、這一陽性結(jié)果有時對部分肝病的診斷很有價值。腹部要全面檢查，聽診不要只注意腸鳴音，而忽略腹部的血管雜音。（三）檢驗及其他檢查血、尿、糞常規(guī)檢驗中要特別注意糞便的眼觀和鏡檢，凡有糞便異常情況，務必囑咐病人留下全部大便，醫(yī)師親眼察看，不可只看檢驗單的記錄結(jié)果，來自寄生蟲病流行區(qū)的病人，必須重視糞檢蟲卵。肝炎病毒抗原抗體檢查，目前是不可忽略的。各器官功能及主化測定，可視需要采用。X線、超聲、CT、MRI、內(nèi)鏡、ERCP、PTC、選擇性動脈造影檢查，對很多消化系疾病有重要意義。消化內(nèi)科病歷示例 入 院 記 錄李法金，男，60歲，已婚，漢族，上海人，縫紉四廠退休電工，家住平望路20號，因反復上腹痛20年，

33、加重2月，于1990年4月26日經(jīng)門診入院。本人供史，當天記錄。 患者于1969年冬無誘因地出現(xiàn)上腹正中隱痛，呈間歇性，通常在飯后2小時發(fā)生，有一定的節(jié)律性，疼痛一進食緩解一疼痛。有時深夜也出現(xiàn)疼痛。以后每年冬季發(fā)作，飲食不當、受涼等亦可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸、噯氣，無嘔吐及腹瀉。每次發(fā)作持續(xù)23周。長期以來，間歇服用丙胺太林、胃舒平等，大多能解痛。1985年冬天起，發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，1989年11月在醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3月開始上腹痛加重，疼痛失去規(guī)律性，進食后不緩解，甚或加重，常因疼痛不能進食，服阿托品無效。疼痛向背部放射，無

34、發(fā)熱，不厭油，喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，約200g，不伴頭昏、冷汗，經(jīng)用安絡(luò)血后血止。4月26日來本院消化?？崎T診，以“十二指腸球部潰瘍，活動期，肝脾腫大”收容入院。近來無明顯消廋。睡眠欠佳，易驚醒。近二日大便未解，尿色不黃。 平素體健，1989年秋曾患“瘧疾”，經(jīng)服氯喹及伯喹治愈。否認肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等病史，無藥物過敏史。近10年冬季咳嗽、咯痰，每年約3個月。近二年登二樓感氣短，易疲勞。但能勝任日常輕度家務。 自幼生長上海，1970年到安徽鳳陽農(nóng)村勞動，1980年回滬。20歲起吸煙至今，每日半包，偶飲酒。26歲結(jié)婚，生育一女。其妻患有“風濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。 父于20年前患

35、“傷寒”去世。母于10年前因腹部腫塊（性質(zhì)不詳）病故。女兒體健。 體格檢查 體溫36.8, 脈搏76/min,呼吸18/min,血壓16/10.7kPa(120/80mmHg),發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,體檢合作。皮膚色澤正常，彈性良好，無血管蛛及肝掌。淺表淋巴結(jié)不腫大。頭顱無畸形，鞏膜不黃，耳、鼻正常，唇無發(fā)紺，義齒，扁桃體不腫大。頸軟，無頸靜脈怒張及動脈異常搏動，氣管居中。甲狀腺不腫大，胸廓呈桶狀，兩側(cè)對稱，肋間隙增寬，胸式呼吸稍弱，叩診反響增強，肺下界下移，呼吸移動度2cm，呼吸音雙側(cè)同等減低，無摩擦音及干、濕羅音。未見心尖搏動。叩診心界略小，心音正常，A2P2，心率76/min，律

36、齊。各瓣音區(qū)無雜音，無心包摩擦音，腹部平坦，柔軟，腹壁無靜脈曲線，胃腸蠕動波，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝在右肋緣下1.5cm,劍突下3cm,邊緣鈍,質(zhì)中,表面光滑,無壓痛。脾在右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。肝濁音上界在右鎖骨中線第6肋間，上下全長18cm檢驗紅細胞計數(shù)4.21012/L（420萬/l），血紅蛋白120g/L，白細胞計數(shù)7.6109/L（7600萬/l），中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)陰性。糞常規(guī)棕色，軟，隱血試驗+，鏡檢陰性。B型超聲檢查肝上界6肋間，右葉斜徑13cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.2cm，左葉厚7cm，長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內(nèi)光點增粗

37、、增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰。脾厚4.5cm，肋下厚1cm，肋下恰探及，膽囊52cm,透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。最后診斷（1990-4-30） 初步診斷 1十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全幽門梗阻 1十二指腸球部潰瘍，活動期 2慢性淺表性胃炎 2慢性淺表性胃炎 3肝硬化隱原性，代償期 3隱原性肝硬化？ 4慢性支氣管炎 4慢性支氣管炎 5慢性阻塞性肺氣腫 5慢性阻塞性肺氣腫 6義齒 6義齒 入 院 病 歷 性別 男 住址 本市平望路20號 年齡 60歲 入院日期 1990-4-26 婚姻 已 病史采取日期 1990-4-26 籍貫 上海 病史記錄日期 1990-4-

38、26 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴反復上腹痛20年，加重2月。 B 現(xiàn)病史1969年冬開始出現(xiàn)上腹正中隱痛，常在飯后2小時發(fā)生，一直持續(xù)到下次進餐。進食后腹痛緩解，不影響食欲。有時午夜腹痛，吃少許飲食能解痛。發(fā)作一般持續(xù)23周。以后每逢寒冷季節(jié)，飲食不當，受涼及情緒不佳可誘發(fā)，發(fā)作時伴有反酸，噯氣，無嘔吐及腹瀉。長期以來，間斷服用丙胺太林（普魯本辛）、胃舒平，一般可以解痛，未曾住院治療。1985年起，上腹痛發(fā)作時間延長，間歇時間縮短，發(fā)作次數(shù)增多。1989年11月在醫(yī)院行胃腸鋇餐及胃鏡檢查，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加重，服阿托品無效，疼痛失去規(guī)律性，呈持

39、續(xù)性，進食后不緩解，甚或加重，常因腹痛懼食，腹痛向背部放射，但無右肩放射痛及發(fā)熱，不厭油，痛時喜按。4月22日解柏油樣軟便一次，量約200g，無頭昏、冷汗，嘔血，經(jīng)用安絡(luò)血后次日糞色轉(zhuǎn)黃，近來體重無明顯減輕。近二日大便未解，尿色不黃。過去史平素身體尚健。幼年曾患“麻痘”，1989年秋曾患“瘧疾”，經(jīng)服氯喹治愈。否認肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病傳染病史。幼年曾種牛痘，已多年未接受預防接種。 系統(tǒng)回顧，診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”，今年3月上腹痛加重 五官器：無經(jīng)常紅眼、眼痛；無長期鼻塞、膿涕；無聽力障礙，無慢性咽痛史。 呼吸系：近10年來冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約3個月；

40、近二年登二樓感氣短，易勞累，但能勝任日常工作。 循環(huán)系；無心慌、氣急、心前區(qū)疼痛、陣發(fā)性夜間呼吸困難及高血壓史。 消化系：無慢性腹瀉、黃疸史、余見現(xiàn)病史。 血液系：無皮膚、沾膜瘀點、瘀斑等病史。 泌尿生殖系：無尿頻、尿急、尿痛及血尿史。 神經(jīng)精神系：無頭痛、失眠、感覺及運動障礙，精神失常病史。 外傷手術(shù)史：無。 中毒及藥物過敏史：無。 個人史自幼生長在上海。1976年到安徽省鳳陽縣農(nóng)村勞動，1986年返滬，無血吸蟲疫水接觸史。20歲起吸煙，每日半包。偶飲酒。26歲結(jié)婚，有一女。妻患“風濕性關(guān)節(jié)炎，神經(jīng)衰弱”。家族史父患“傷寒”20年前病亡，母因腹部腫塊（性質(zhì)不詳），10年前病故，女兒體健。體

41、格 檢 查 一般情況體溫36.8，脈 搏76/min，呼吸18/min，血壓16/10.7kPa(120/80mmHg)，身高170cm，體重56kg 皮膚色澤正常，彈性良好，無水腫，紫癜，未見黃疸，血管蛛及肝掌。 淋巴結(jié)鎖骨上、腋下及腹股溝淋巴結(jié)均未觸及。 頭部 頭顱：大小正常，無畸形，毛發(fā)分布均勻，無癤、癬及疤痕。 眼部：眼瞼無水腫，結(jié)膜不充血，鞏膜無黃染，角膜透明，兩側(cè)瞳孔同圓等大，對光反應正常，眼球運動正常，視力粗測正常。 耳部：兩耳廓正常，外耳道無膿性分泌物，乳突區(qū)無壓痛，兩耳聽力粗測正常。 口腔：口無臭味，唇不發(fā)紺，為義齒，牙齦不腫脹，無溢膿及色素沉著，口腔粘膜無潰瘍、出血點，舌質(zhì)

42、淡，苔薄白，扁桃體不腫大，咽無充血，懸雍垂居中。 頸部：兩側(cè)對稱，頸軟，無頸靜脈怒張及頸動脈異常搏動，甲狀腺不腫大，無血管雜音，氣管居中。 胸部胸廓呈桶狀，兩側(cè)對稱。肋間隙增寬，肋弓角約90o。兩側(cè)乳頭對稱，乳房未異常。 肺臟視診：胸式呼吸稍弱，節(jié)律正常，兩側(cè)對稱。 觸診：語音震顫兩側(cè)相等，無摩擦感。 叩診：反響增強；肺下界在鎖骨中線第7肋間，腋中線第9肋間肩胛下角線第11肋間；呼吸移動度2cm。 聽診：呼吸音及語音傳導減低，雙側(cè)對稱，無摩擦音及干、濕羅音。 心臟 視診：未見心尖搏動，心前區(qū)無局限隆起。 觸診：心尖搏動未觸及，心前區(qū)無抬舉性沖動、震顫及摩擦感。 診：心濁音界如附表。鎖骨中線距前

43、正中線9cm。右(cm) 肋間 左(cm) 2 2 2 3 3 4.5 6 聽診：心率76/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音，A2P2無心包摩擦音。 腹部視診：腹壁平坦，對稱，無靜脈曲張及胃腸時時蠕動波。 觸診：腹壁柔軟，中上腹有輕壓痛，未觸及包塊及異常搏動。肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，邊緣鈍，質(zhì)中，表面光滑，無壓痛。脾平臥位未觸及，右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及。雙腎均未觸及。 叩診：肝濁音上界在鎖骨中線第6肋間，上下徑全長13cm，肝脾區(qū)均無叩擊痛，無移動性濁音。 聽診：腸鳴音正常，35/min，胃區(qū)無振水聲，肝脾區(qū)無摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門外生殖器發(fā)育正常，無

44、包莖，尿道口無分泌物，睪丸不腫大、無壓痛。附睪兩側(cè)正常。精索無增粗、結(jié)節(jié)及靜脈曲張，無壓痛。陰囊、皮膚正常。肛門無外痔和瘺。 脊柱及四肢脊柱無畸形、壓痛及叩擊痛，肋脊角無壓痛及叩擊痛；四肢無畸形及杵狀指趾，無水腫及靜脈曲張；肌張力與肋力正常；關(guān)節(jié)無紅腫、畸形及運動障礙；甲床無微血管搏動，股動脈及肱動脈無槍擊音，橈動脈搏動正常，血管壁硬度正常。神經(jīng)系四肢運動及感覺良好，二頭肌腱反射、三頭肌腱反射、腹壁反射、提睪反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。檢驗及其他檢查血像：紅細胞4.21012/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數(shù)7.6109/L，中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)：陰

45、性。糞常規(guī)：棕黑色、軟，隱血試驗+，鏡檢陰性。B型超聲檢查：肝上界第6肋間，右葉斜徑13.0cm，鎖骨中線肋緣下厚2cm，長1.5cm，左葉厚7cm、長8cm，劍突下厚4cm，長3cm，肝內(nèi)光點增粗、增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，脾厚4.5cm，肋下厚1.0cm，肋下恰探及。膽囊52cm，透聲好，無異常反射，囊壁正常，膽總管內(nèi)徑0.5cm。小結(jié)患者男性，60歲，因反復上腹痛20年，加重2個月于1990年4月26日入院治療。1969年冬起，感上腹痛，有規(guī)律性，偶有夜間痛，進食后可緩解。天冷、受涼、飲食不佳時易有發(fā)作。1985年冬以后，發(fā)作時間延長，次數(shù)增多，間歇縮短。1989年11月胃腸

46、鋇餐及胃鏡檢查均診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。今年3月起疼痛加重，失去規(guī)律，進食不緩解。4月22日解柏油樣便一次。慢性咳嗽、咯痰10年，每年持續(xù)約3個月。近二年登二樓感氣短，易疲勞，嗜煙。體檢：義齒。桶狀胸，肋間隙增寬。兩肺下界下移，呼吸移動度2cm，呼吸音減低。心臟正常。中上腹輕壓痛，肝在右側(cè)肋緣下1.5cm，脾肋緣下恰觸及。血、尿常規(guī)正常。大便為棕色軟便，隱血試驗。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內(nèi)光點增粗，增強，回聲分布尚均勻，血管走行欠清晰，膽囊正常。最后診斷（1990-4-30） 初步診斷 1十二指腸球部潰瘍并發(fā)不完全全性幽門梗阻 1十二指腸球部潰瘍，活動期 2慢性

47、淺表性胃炎 2慢性淺表性胃炎 3肝硬化隱原性，代償期 3隱原性肝硬化？ 4慢性支氣管炎 4慢性支氣管炎 5慢性阻塞性肺氣腫 5慢性阻塞性肺氣腫 6義齒 6義齒 診斷討論及診療計劃 患者男性，60歲，因反復上腹痛20年，加重2月入院。病初上腹痛有規(guī)律，進食后緩解，去年冬季癥狀加重，在外院胃腸鋇餐及胃鏡檢查診斷為十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎。近二月疼痛無規(guī)律，進食不能緩解甚或加重。本月22日解成形黑便一次，量中等。吸煙近40年，近10年冬季咳嗽，咯白色粘痰，每年約3個月，近二年登二樓感氣短。病重以來無消瘦。入院體檢：一般情況尚可，皮膚鞏膜無黃染，無血管蛛及肝掌，淺表淋巴結(jié)不腫大，胸廓呈桶狀，

48、肋間隙增寬，反響增強，兩肺呼吸音減低，無羅音。心臟正常。腹平軟，肝上界第6肋間，肋下1.5cm，質(zhì)中，偏硬，邊緣鈍，表面光滑，無觸痛。脾右側(cè)臥位左肋緣下剛觸及，無移動性濁音。血常規(guī)：紅細胞4.21012/L，血紅蛋白120g/L，白細胞計數(shù)7.6109/L，中性66%，淋巴34%。尿常規(guī)正常。糞便：棕色，軟，隱血試驗+，鏡檢陰性。B型超聲檢查提示肝、脾輕度腫大，肝內(nèi)光點增粗、增強，回聲分布尚均勻。血管走行欠清晰。膽囊正常。 （一）診斷討論根據(jù)上述癥狀、體征及實驗室檢查，對診斷考慮如下： 1病人上腹痛具有慢性、節(jié)律性及周期性特點，進食及服堿性藥物后能緩解，半年多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查報告“十二指腸

49、球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。由此應考慮診斷為十二指腸球部潰瘍、慢性淺表性胃竇炎。臨床資料曾說明潰瘍病存在下述情況之一時，其疼痛的規(guī)律性便可消失：伴有慢性胃炎；伴有胃粘膜脫垂；潰瘍病高度活動期；巨型胃潰瘍；幽門管潰瘍；球后部潰瘍；復合性潰瘍；穿透性潰瘍；并發(fā)出血；并發(fā)梗阻；并發(fā)惡性變。此病人近二月來上腹痛加重出現(xiàn)黑便、說明潰瘍處在活動期，是否存在胃內(nèi)惡性病變，目前證據(jù)不足。要證實以上初步診斷，并排除惡性病變，需要再作胃腸鋇餐檢查，尤其是胃鏡檢查。 2病人肝上界第6肋間，下緣在右肋下1.5cm，劍突下3cm，上下全長13cm，脾在右側(cè)臥位剛及，B型超聲波檢查結(jié)果與體檢相符，均提示肝脾輕度腫大。肝

50、、脾腫大的原因很多，結(jié)合該病人情況，主要考慮以下幾種疾?。?（1）瘧疾后遺患者去年秋季曾患“瘧疾”。瘧疾急性發(fā)作常伴有脾臟腫大，約半數(shù)以上患者有肝腫大，多在肋緣下1-2cm，觸及，有壓痛，但經(jīng)抗瘧治愈后，肝脾可回縮正常。瘧疾反復發(fā)作，肝脾包膜及結(jié)締組織增生，所引起的肝、脾腫大則可持續(xù)較長時日。該病人不屬于上述情況，似非瘧疾后遺。 （2）肝硬化病人以前雖無肝炎、長期飲酒、接觸疫水和化學藥品、慢性腹瀉等病史，但肝脾化仍需考慮，因部分病人肝硬化可找不出明確的原因，即隱原性肝硬化。此病人肝、脾輕度腫大，肝質(zhì)地中等偏硬，無壓痛，不能除外該病的可能性。確診尚需作肝功、蛋白電泳、肝酶譜、玻璃酸（透明質(zhì)酸）、

51、型前膠原肽等有關(guān)檢查，甚至肝活檢。 （3）原發(fā)性肝癌患者56歲，肝脾腫大，應考慮在肝硬化基礎(chǔ)上，并發(fā)肝癌的可能。但病人無肝區(qū)自發(fā)疼痛及消瘦，B型超聲波檢查未發(fā)現(xiàn)占位性病變，目前肝癌證據(jù)不夠充分，需要作甲胎蛋白及其他癌標記及有關(guān)酶學、影像學檢查。 3病人吸煙近40年，近10年來冬季常有咳嗽，咯白色粘痰，每年持續(xù)約3個月，近二年登二樓感氣短，體檢有肺氣腫征，因此，慢性支氣管炎，慢性阻塞性肺氣腫的診斷可成立。 （二）診療計劃基于以上分析及初步診斷，擬定近期診療計劃如下： 1診斷方面（1）肝功，包括凝血酶原時間測定及蛋白電泳，乙型及丙型肝炎抗原抗體系列檢查，AFR、AKP、5-NT、-GT、AT、型前

52、膠原肽、甘膽酸、透明質(zhì)酸等。（2）肝、脾及門靜脈B型超聲波復查；必要時作CT肝掃描。（3）胃腸鋇餐及胃鏡檢查；（4）心電圖、胸片、肺功能。2治療方面（1）一般治療：休息、軟食；（2）得樂或H2受體阻斷劑；（3）護肝藥物根據(jù)上述檢查結(jié)果，考慮進一步檢查及相應處理張永康/梅大林-4-27張主治醫(yī)師上午查3房，聽取病史后，體檢發(fā)現(xiàn)上腹有振水聲，并分析如下： 1病人反復上腹痛20年，有節(jié)律性、周期性特點，進食及堿性藥物能緩解疼痛。半年多前胃腸鋇餐及胃鏡檢查為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。近二月來疼痛加重，出現(xiàn)黑便，診斷考慮十二指腸球部潰瘍活動期、淺表性胃炎。胃內(nèi)有無惡性病變，須再作胃鏡檢查。

53、要注意在十二指腸潰瘍活動期，潰瘍周圍組織炎性水腫，幽門痙攣，均能妨礙幽門通道的暢通，造成暫時性幽門梗阻。該病人雖無嘔吐及胃逆蠕動波，但食后上腹痛加劇，餐后4小時上腹部有振水聲，應考慮不完全性幽門梗阻。因部分幽門梗阻可無嘔吐，而僅表現(xiàn)為晨間痛及食后上腹部疼痛。囑仔細觀察疼痛性質(zhì)、部位和時間，以及誘發(fā)因素，觀察脈率、血壓變化及糞便色澤、性狀；先聯(lián)系胃鏡檢查，如證實為不完全性幽門梗阻，排除胃惡性病變，則每晚進行洗胃治療并觀察潴留液的數(shù)量。飲食改為清流質(zhì)，加強支持治療。2患者肝、脾輕度腫大，肝質(zhì)地偏硬，無壓痛，不伴急性全身中毒癥狀，一般可排除急性感染性肝脾腫大，非感染性肝脾腫大病因中，經(jīng)治醫(yī)生已作分析

54、，基本同意初步診斷，待實驗室檢查后，再進一步討論診治問題。3病人近40年來冬季常有咳嗽，咯少量白色粘痰，每年持續(xù)約3個月，無其它肺、心臟疾患史，符合慢性支氣管炎診斷標準。近二年自覺登二樓氣短，體檢呈肺氣腫征，慢性阻塞性肺氣腫診斷可成立。為全面評價肺部疾患，在病人腹痛等癥狀緩解后，再安排心電圖、胸片和肺功能檢查。以上意見已按計劃執(zhí)行。 1990-4-30交班小結(jié) 患者男性，60歲，因反復上腹痛20年，加重2月，于1990年4月26日入院。1969年冬起病，病初疼痛有規(guī)律性，為空腹痛，服藥及進食后緩解。1989年11月外院GI及胃鏡檢查診斷為“十二指腸球部潰瘍，慢性淺表性胃竇炎”。近二月來疼痛無規(guī)

55、律性，食后痛加重。4月22日解黑便一次，吸煙近40年，近10年每年冬季咳嗽、咯痰約3個月，近二年登二樓感氣短。入院時體檢：一般情況尚好，皮膚無黃染及血管蛛，心臟正常，有肺氣腫征，中上腹有輕壓痛，無肌衛(wèi)、反跳痛，未及包塊。肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無觸痛，脾右側(cè)臥位剛及。無移動性濁音。入院初步診斷主要有：十二指腸球部潰瘍；慢性胃炎；隱原性肝硬化？入院后一方面給予流質(zhì)、雷尼替丁、洗胃及護肝等治療；另一方面有步驟地進行一系列檢查：-GT、5-NT、1AT，乳酸脫氫酶同工酶、免疫球蛋白均正常，AKP血清鐵蛋白、5U，AFP火箭電泳31g/L。肝功：總蛋白54g/L.A/G=1，蛋白電

56、泳-球蛋白增高，占23%。凝血酶原時間15s(正常對照lls)，膽紅素及丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常，血清甘膽酸、玻璃酸（透明質(zhì)酸）及型前膠原肽增高，乙型肝炎抗原抗體系統(tǒng)及抗HCV檢測陰性。胸片示慢性支氣管炎，肺氣腫。鋇氣雙重造影報告為十二指腸球部潰瘍、部分幽門梗阻。胃鏡檢查報告為十二指腸球部潰瘍伴畸形、慢性淺表性胃炎、不完全性幽門梗阻。B型超聲提示肝脾輕度腫大，無占位性病變。張主治醫(yī)師查看病人二次，結(jié)合有關(guān)實驗室及輔助檢查結(jié)果，認為肝脾腫大可以系隱原性肝硬化所致并發(fā)肝癌可排除。上腹痛無規(guī)律，是由球部潰瘍并發(fā)不完全性幽門梗阻所引起，囑給病人流食并洗胃，觀察胃內(nèi)潴留液量是否減少?，F(xiàn)已進流食三天990-5

57、-1接班小結(jié) 人院病歷、病程記錄及交班小結(jié)詳閱。病人因反復發(fā)作性上腹痛20年、加重2月入院。入院后的臨床觀察和一系列的輔助檢查資料已排除了肝臟腫瘤?；敬_定十二指腸球部潰瘍、并發(fā)不完全性幽門梗阻，隱原性肝硬化。接班后需繼續(xù)治療不完全性幽門梗阻，給流食，洗胃判斷潴留液量是否減少，并護肝治療。病人積極配合治療，病情好轉(zhuǎn)顯著。接班后訴述飲食量不夠，病人一般情況好，有肺氣腫征，心臟正常，腹平軟，中上腹壓痛不明顯，肝下緣在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無觸痛，脾右側(cè)臥位肋下剛觸及，無移動性濁音。在目前胃內(nèi)潴留液量未降至300ml以下時，考慮可否經(jīng)靜脈再增加些熱量。 1990-5-19 出院記錄

58、 李法金，男性60歲，退休電工，因反復發(fā)作上腹痛20年、加重2月于1990年4月26日入本科治療。入院體檢：一般情況較好，有肺氣腫征，心臟正常，中上腹部有輕壓痛，無反跳痛，肝在右肋緣下1.5cm，劍突下3cm，質(zhì)中，無觸痛。脾右側(cè)臥位肋緣下剛觸及。入院初診：十二指腸球部潰瘍，隱原性肝硬化？住院期間給予流食、雷尼替丁和護肝治療，并進行了一系列的輔助檢查，現(xiàn)已明確診斷為十二指腸球部潰瘍，不完全性幽門梗阻，隱原性肝硬化；排除了肝臟占位性病變。給病人流食，并洗胃8天，解除了不完全性幽門梗阻?，F(xiàn)病人一般情況尚好，無上腹痛，進普食而無不適，潰瘍癥狀已緩解。主治醫(yī)師同意后，于1990年5月19日出院，共住院

59、24天。出院診斷：十二指腸球部潰瘍，并發(fā)不完全性幽門梗阻；慢性淺表性胃炎；隱原性肝硬化；慢性支氣管炎；慢性阻塞性肺氣腫；義齒出院時囑咐：建立有規(guī)律的生活秩序，避免辛辣等刺激性食物，戒煙酒，防止受涼，并攜帶雷尼替丁及保肝藥，回家繼續(xù)治療，門診隨訪。第七節(jié)腎臟內(nèi)科病歷-腎臟病內(nèi)科病歷內(nèi)容及書寫要求可按一般病歷內(nèi)容及要求書寫，但須注意下列各項： （一）病史現(xiàn)病史中應著重描述蛋白尿、血尿發(fā)生及發(fā)展經(jīng)過，與上呼吸道感染、皮膚化膿病灶及其他感染的關(guān)系。有無伴隨高血壓、浮腫、關(guān)節(jié)炎、皮疹、發(fā)熱、咯血等。蛋白尿的輕重及與體位、過冷、過熱、劇烈運動等的關(guān)系。血尿是眼觀的還是鏡觀的，有無腰痛或排尿痛。血尿是持續(xù)性

60、還是發(fā)作性。有無膿尿及尿路刺激癥狀。尿量是否異常。若有少尿或無尿，應追詢可能的原因，如感染、過敏、血容量減少、腎毒性物等。腎臟病可繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖尿病、乙型病毒性肝炎、淀粉樣變、淋巴瘤及各種實體瘤，應搜尋這些基礎(chǔ)病的線索。腎臟病的病因，常見者如免疫性炎癥、創(chuàng)傷、代謝紊亂、血管病變及血凝機制紊亂、新生物、各種感染、各種腎毒性藥物（尤其是氨基糖甙類抗生素過量或過敏）、先天性或遺傳性缺陷，均應注意搜尋。機體喪失80%腎功能時仍能耐受，僅憑癥狀有時難以判定腎臟病變程度，尚須靠實驗室檢查及細致的臨床觀察。對貧血、營養(yǎng)狀況及一般體質(zhì)的變化應注意記錄。對少見的腎肺綜合征（Goodpasture sy