當(dāng)今食管癌的若干問(wèn)題

1、當(dāng)今食管癌若干問(wèn)題腫瘤醫(yī)院 1食管癌 流行趨勢(shì) 早期診斷 外科治療 綜合治療 2食管癌的流行趨勢(shì)3食管癌流行趨勢(shì) 中國(guó)是發(fā)病大國(guó) 全球每年死亡30萬(wàn)人(中國(guó)占半數(shù)以上) 特殊地理分布發(fā)病模式 近20年歐美食管腺癌發(fā)病上升,中國(guó) 食管鱗癌仍占絕大多數(shù) 41973年1975年全人口死亡回顧1990 年1992年 / 10萬(wàn)人口抽樣 調(diào)查結(jié)果 胃癌死亡肝癌肺癌食管癌 食管癌占癌死亡率16.05% 癌發(fā)病數(shù)/ 年癌死亡數(shù) / 年90年代初 160萬(wàn) 130萬(wàn) 食管癌死亡 在城市退居第5位 在農(nóng)村占第4位2000年 200萬(wàn) 150萬(wàn)5河南省食管癌流行趨勢(shì) 食管癌死亡(1/10萬(wàn)) 占惡性腫瘤死亡(%)

2、1974年1976年 32.22 41.771986年1988年 31.42 31.481996年1998年 21.02 25.2570年代中期90年代末,男性和女性食管癌調(diào)率死亡曲 線均呈逐年下降男性下降率39.22%女性下降率30.44%胃癌相對(duì)穩(wěn)定肝癌肺癌明顯上升 6林州食管癌流行趨勢(shì)* 6試點(diǎn)縣調(diào)查中,磁縣居首位,林州居第2位7食管癌的早期診斷8食管癌的早期診斷 20世紀(jì)50年代沈瓊教授食管拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查 20世紀(jì)60年代纖維食管鏡(FOE)問(wèn)世 ( 對(duì)拉網(wǎng)細(xì)胞 ) 3%盧格氏液染色(無(wú)色) 2%甲苯胺藍(lán)染色(藍(lán)色) 甲-盧雙染色食管內(nèi)鏡超聲(EUS) 可疑者定性陽(yáng)性者定位色素內(nèi)鏡的應(yīng)

3、用9食管表淺癌的分型、分類內(nèi)鏡分型：充血型糜爛型斑塊型乳頭型病理組織分類96.4%100%10食管表淺癌分型、分類兩者預(yù)后不同決定治療方案選擇手術(shù)方式判斷預(yù)后因素 癌浸潤(rùn)固有膜：表 層 mm1 中 層 mm2 深層或粘膜肌層 mm3 癌浸潤(rùn)粘膜下層：上1/3sm1 中1/3 sm2 下1/3 sm3 epmm12癌mm3sm癌11食管癌癌前 轉(zhuǎn)歸細(xì)胞學(xué)重度增生 組織學(xué)重度不典型增生 不確定群體比較穩(wěn)定 58年癌變率1520%3.5年癌變率65%發(fā)現(xiàn)率 輕增 中增 重增 癌 (12%24%) (9%16%) (3%5%) (3%5%) 來(lái)去無(wú)常逆轉(zhuǎn)減少 大部逆轉(zhuǎn)癌后備群體 (癌前狀態(tài)) (癌前病

4、變)狀態(tài)病變12癌變率(觀察3.5年) 輕增 癌 重增(超前治療) 5% 65% 26% 中增 (先導(dǎo)治療) 標(biāo)記物、免疫法識(shí)別發(fā)展的小人群各類不典型增生發(fā)現(xiàn)率的差別 輕度 中度 A組 30.9% 21.4% B組 14.7% 12.1%食管癌癌前 對(duì)策狀態(tài)病變同一活檢切片13食管癌的外科治療14食管癌外科沿革1901：DOBROMYSSLOW 經(jīng)胸犬食管切除 1913：TOREK 經(jīng)胸食管癌切除 1913：DENK 食管剝脫 1933：OSHAWA 胸段食管癌切除一次重建1940：吳英愷胸段食管癌切除一次重建 1946：IVOR LEWIS 術(shù)1947：SWEET 212例食管癌切除 手術(shù)死

5、亡率：17% 5YSR：8%1963：LOGAN 大塊切除1978：ORRINGER 非開(kāi)胸食管剝脫1983：SKINNER 大塊切除15切除率： 58.0% 92.0%并發(fā)癥發(fā)生率： 6.3% 20.5%30日死亡率： 2.3% 5.0%生存率： 5年生存率： 8.0% 30.0% 10年生存率： 5.2% 24.0% 國(guó) 內(nèi) 外 資 料16 中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院總結(jié)資料（1958 1995） 切除率：87.7% 并發(fā)癥發(fā)生率：27.6% 30日死亡率：3.5% 生存率： 5年： 29.9% 10年： 23.4% 15年：17.6%17 切除率：97.3%并發(fā)癥發(fā)生率：6.35%30日死亡

6、率：1.1% 我科食管癌手術(shù)統(tǒng)計(jì)（2000年，310例）18食管癌外科治療總趨勢(shì)手術(shù)適應(yīng)證高齡高位晚期病例擴(kuò)大氣管肺主動(dòng)脈 侵犯 鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 5 年生存率10.7%(3/28) （安陽(yáng)市腫瘤醫(yī)院） 穿孔強(qiáng)調(diào)術(shù)后綜合治療19食管癌外科熱點(diǎn)微創(chuàng)外科內(nèi)鏡粘膜切除 早期食管癌 癌前病變Makuuchi: 246例，5年生存率100%王國(guó)清： 47例 粘膜癌 24例 不典型增生 23例 并發(fā)癥： 創(chuàng)面小動(dòng)脈出血 3例 穿孔 1例（切除）痛苦少創(chuàng)傷小費(fèi)用低無(wú)后遺20Inoue組 142例食管癌(EMR) 隨訪9年無(wú)轉(zhuǎn)移 (Canad J. Gastroenteral 1998;12:355)Take

7、shita組 56例 食管粘膜癌、重度增生 并發(fā)癥：出血5例穿孔1例 狹窄2例 食管切除1例 隨診：5月6年無(wú)轉(zhuǎn)移 死亡3例(其它原因) (Gut 1997;40：123) 21早期食管癌、賁門癌治療結(jié)果林縣食管癌醫(yī)院醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院（19741997年，298例）（原位癌77個(gè),早浸癌233個(gè)）食管癌上段 30例中段188例下段 26例賁門癌 42例雙原發(fā)癌 12例切除率 ：100.0%生存率 : 5年 86.2% 10年 72.6% 15年 58.2% 20年 38.6%22 國(guó) 外 資 料 ORRINGER組（1997，N=636） SKINNER組（1986，N=92） 觀念： 食管癌很

8、難根治 無(wú)淋巴結(jié)清掃經(jīng)裂孔食管癌切除 5年生存率：26%三維包括正常組織大塊食管癌切除 5年生存率：22%（較其歷史對(duì)照組高） 大塊切除包括奇靜脈、胸導(dǎo)管、心包等 23淋巴結(jié)清掃結(jié)果指征：并發(fā)癥：手術(shù)死亡率： 氣管分叉以上食管癌 患者有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 喉返神經(jīng)麻痹 肺部并發(fā)癥5%（日本組）24 三野 二野 （N=1791） （N=2799）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率 73.0%59.0%30日手術(shù)死亡率 2.8% 4.6%喉返神經(jīng)麻痹率 20.0%14.0%肺炎發(fā)生率 18.0%17.0%5年生存率 34.0%27.0%三野與二野淋巴結(jié)清掃比較* （ISONO，1991）* 非隨機(jī)回顧性綜合資料25Surgic

9、al Results（19911994）3-F Lymphadenectomy Fujian Cancer Hospital n=230L.N.(+):Cervical41.7% Upper Eso.59.3% Middle Eso.39.3% Lower Eso.23.3%Complication Rate:22.1%Deaths Rate: 1.7%26Surgical Results（19911994）3-F Lymphadenectomy Fujian Cancer Hospital n=230Survivals:1YSR76.9% 3YSR59.1%5YSR40.9%L.N.(+)S

10、urvivals:3YSR31.0% 5YSR24.0%27食管癌2野及3野LN清掃5yrs對(duì)比 2野 3野WATANABE54.9%47.6%(回顧性)(RECENT RESULTS CANCER REA,2000:155:123-133)NISHIHIRA48%66.2%(前瞻性)(AM J SURG 1998；175：47-51)28三野解剖焦點(diǎn) 能否真正延長(zhǎng)生存 那些病例合適三野解剖 （可能 I IIb 期病例） 目前尚無(wú)前瞻性隨機(jī)試驗(yàn) 29食管癌外科熱點(diǎn)電視胸腔鏡外科（VATS） 電視胸腔鏡下操作：食管部分切除縱隔淋巴結(jié)清掃 指征：無(wú)腫瘤外侵 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 問(wèn)題：解剖時(shí)間長(zhǎng) 單肺呼吸

11、時(shí)間長(zhǎng) 需熟練操作 設(shè)備昂貴 VATS在食管癌外科正探索之中30電視胸腔鏡外科（VATS） GOSSOT組（N=15）平均時(shí)間：125分平均失血：200分中轉(zhuǎn)開(kāi)胸：3例無(wú)術(shù)后并發(fā)癥及死亡 曲家騏組（N=12） 中轉(zhuǎn)開(kāi)胸：1例（T4） 霍萬(wàn)遜組（N=52） 無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)胸 無(wú)并發(fā)癥31邵中夫組24例右胸前外側(cè)切口電視胸腔鏡輔助食管癌切除頸、腹切口重建平均4小時(shí)全組無(wú)手術(shù)死亡32食管癌術(shù)前胸腹腔鏡分期(CALGB9380)1995年2月-1999年9月前瞻性，134例入組(ANN THORAC SURG 2001；71：1073-9)33TS/LS術(shù)前分期及治療結(jié)果44例男36例，女8例，4077歲(

12、中位62歲)LN(+)：61.4%(27/44)術(shù)前化放療后：CR 31.8%(14/44) 對(duì)化放療反應(yīng) LN(+)14.8% LN(-)者58.8% 總3年生存率：46.2% 無(wú)瘤3年生存率：40.8% 單因素分析：體重減輕(p=0.01)、治療反應(yīng)(p=0.02) 多因素分析：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(p=0.05)、體重減輕(p=0.006) TS/LS可用于術(shù)前LN分級(jí) LN與術(shù)前化放療反應(yīng)有關(guān)，且是預(yù)后因素。 (ERROPEON J OF CARDIOTHORACIC SURGERY 2001;19:880-886.)(p=0.006)34食管癌外科熱點(diǎn)食管內(nèi)支架 支架（帶膜金屬支架）適應(yīng)證 食

13、管惡性狹窄 食管呼吸道瘺進(jìn)一步應(yīng)發(fā)展降解食管內(nèi)支架35外科治療金標(biāo)準(zhǔn)T原位癌 或 T1-2N0 病例 今后方向應(yīng)在綜合治療36食管癌的綜合治療37切 除 類 型R0 根治性切除 （標(biāo)本任何邊緣無(wú)癌瘤殘存）R1 鏡下殘存腫瘤R2 肉眼殘存腫瘤 按R的5年生存率38 能切除病例 (延長(zhǎng)生存)術(shù)前新輔助治療 局部晚期病例 （增加切除率， 延長(zhǎng)姑息切除的生存） 術(shù)前放療-生存統(tǒng)計(jì)處理無(wú)意義。 術(shù)前化療-對(duì)CR病例延長(zhǎng)生存，對(duì)全組生存無(wú)意義。 術(shù)前化放療- 似能提高切除延長(zhǎng)生存， 但增加術(shù)后并發(fā)癥和死亡率。39食管癌隨機(jī)綜合治療結(jié)果* * 化療：MPF方案 放療：術(shù)前DT40GY，術(shù)后5060GY。 (中國(guó)腫瘤臨床與康復(fù) 2001, 8(1) :25).40術(shù)后添加治療 對(duì)R0切除者消除亞臨床病變 對(duì)R1 及R2 切除者消除鏡下及肉眼癌灶 不同方案的臨床隨機(jī)試驗(yàn)正在進(jìn)行中41單一外科，外科+術(shù)后放療隨機(jī)結(jié)果1986年1997年，495例S組 275例S+R組220例(術(shù)后