公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)課件

1、芮 景 公立醫(yī)院改革面臨的挑戰(zhàn)蕪湖市醫(yī)院管理局一、新醫(yī)改及公立醫(yī)院改革二、面臨的問(wèn)題Company Logo一、新醫(yī)改及公立醫(yī)院改革基本框架 管理體系 運(yùn)行機(jī)制 投入機(jī)制 價(jià)格機(jī)制 監(jiān)管體制 科技與人才保障 信息系統(tǒng) 法律制度公共衛(wèi)生服務(wù)體系醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療保障體系藥品供應(yīng)保障體系 建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)八大支撐四大體系一個(gè)目標(biāo)Company Logo國(guó)家中長(zhǎng)期衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃 健康中國(guó)“2020”規(guī)劃第一步：到2010年，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度框架第三步：到2020年，建立比較完善的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)均等化，大幅提高全民

2、健康水平第二步：到2015年，初步建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，使我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和保健水平居于發(fā)展中國(guó)家行列需用醫(yī)改作為推進(jìn)器 人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)(17大報(bào)告)/第一次Company Logo 讓居民少得病、晚得病、不得大病 居民得病后能夠病有所醫(yī)（看得上病、看得起病、看得好?。?最終完成兩大任務(wù)Company Logo新醫(yī)改全面啟動(dòng)三年來(lái)，多數(shù)領(lǐng)域都取得重大進(jìn)展，但公立醫(yī)院改革成效不明顯 公共財(cái)政三年新增投入1.5萬(wàn)億元。2011年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用大約2.2萬(wàn)億，公共支出（財(cái) 政和社保）占64左右，約1.4萬(wàn)億 在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，10大類41項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目及7個(gè)重大專項(xiàng)全面啟動(dòng)，體系建

3、設(shè)及應(yīng)急機(jī)制建設(shè)進(jìn)一步強(qiáng)化 基層服務(wù)體系能力建設(shè)和組織管理方式改革全面推進(jìn)醫(yī)療保障制度建設(shè)取得重大進(jìn)展，基本醫(yī)保覆蓋面得到大幅提高，基本實(shí)現(xiàn)了制度上的 全覆蓋，籌資水平（政府補(bǔ)助）不斷提高，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政府補(bǔ)助額度今年將 達(dá)到240元。部分發(fā)達(dá)地區(qū)的補(bǔ)助水平已經(jīng)達(dá)到600元以上 （2011年醫(yī)療保險(xiǎn)支付占醫(yī)療 機(jī)構(gòu)總收入56%）基本藥物制度出臺(tái)，有關(guān)改革目標(biāo)基本落實(shí)（據(jù)摩根銀行、世界衛(wèi)生組織、美國(guó)戰(zhàn)略與 國(guó)際問(wèn)題研究中心發(fā)布報(bào)告，實(shí)施地區(qū)基本藥物價(jià)格平均下降25%至50% ）“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案出臺(tái)，相關(guān)領(lǐng)域進(jìn)一步改革 和發(fā)展思路逐步明確 二、面臨的問(wèn)題Co

4、mpany Logo多層次醫(yī)療保障體系 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)新農(nóng)合企業(yè)補(bǔ)充保障特殊人群商業(yè)保險(xiǎn)城鄉(xiāng)社會(huì)醫(yī)療救助體系補(bǔ)充主體托底“兜底式醫(yī)療保險(xiǎn)制度”公務(wù)員補(bǔ)助Company Logo 不同試點(diǎn)地區(qū)的改革方案差別較大，目標(biāo)、重點(diǎn)、實(shí)施方式等缺乏統(tǒng)一思路：多數(shù)地區(qū)的試點(diǎn)還是集中于加強(qiáng)內(nèi)部管理、提升服務(wù)質(zhì)量等方面；部分地區(qū)突出“改制”；部分地區(qū)把以部門(mén)間管理權(quán)調(diào)整作為重點(diǎn)實(shí)施“管辦分開(kāi)”（國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心葛延風(fēng)） 公立醫(yī)院的行為沒(méi)有發(fā)生明顯的變化，過(guò)分追求經(jīng)濟(jì)利益的傾向仍然很突出；過(guò)度服務(wù)（藥品濫用、過(guò)度檢查）等問(wèn)題仍然突出 出現(xiàn)了新一輪規(guī)模（床位）擴(kuò)張和設(shè)備競(jìng)賽。2007年

5、，全國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)為370萬(wàn)張，2010年，達(dá)到478萬(wàn)張。對(duì)部分地區(qū)的調(diào)查顯示，擴(kuò)張勢(shì)頭仍在繼續(xù) 醫(yī)患關(guān)系仍非常緊張，甚至有加劇的趨勢(shì) （警務(wù)室）改革推進(jìn)方式存在一定偏差 Company Logo地方希望中央層面能出臺(tái)明確的路線圖和時(shí)間表但是中央層面希望地方先摸著石頭過(guò)河部門(mén)利益難以割舍四個(gè)分開(kāi)盤(pán)根錯(cuò)節(jié)補(bǔ)償機(jī)制沒(méi)有保障上下聯(lián)動(dòng)尚難成行 頂層設(shè)計(jì)和宏觀指導(dǎo)不足，以地方為主推進(jìn)改革甚至靠醫(yī)院自主選擇改革方式，難以避免不良改革路徑選擇，地方利益目標(biāo)、機(jī)構(gòu)利益目標(biāo)甚至個(gè)人偏好等沖擊國(guó)家和社會(huì)目標(biāo) Company Logo四個(gè)分開(kāi)尚在探索之中 管辦分開(kāi)的不同模式深圳北京、洛陽(yáng)上海蕪湖馬鞍山、鞍山 無(wú)

6、錫、成都、南充公立醫(yī)院改革理論出自多門(mén)實(shí)踐把握來(lái)自各樣 醫(yī)藥分開(kāi)的實(shí)踐學(xué)者眾多 但難以說(shuō)服大眾行者艱難 卻要破難向前Company Logo 醫(yī)院在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)中居于關(guān)鍵位置 大多數(shù)衛(wèi)生投入花費(fèi)在醫(yī)院環(huán)節(jié)，醫(yī)院和醫(yī)生的行為直接關(guān)系醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的宏觀效率，也直接影響醫(yī)保的支付能力和消費(fèi)者負(fù)擔(dān)水平 2010年全部衛(wèi)生支出中約65花費(fèi)在醫(yī)院環(huán)節(jié)。多數(shù)發(fā)達(dá)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家這一比例不到50% 公眾對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度更直接地體現(xiàn)為對(duì)醫(yī)院服務(wù)的反映（公共衛(wèi)生服務(wù)及其他健康服務(wù)對(duì)公眾心理的影響更多是非直接的或潛在的） 公立醫(yī)院改革對(duì)醫(yī)改和衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展影響重大 強(qiáng)烈的擴(kuò)張和營(yíng)利動(dòng)機(jī)很可能把其他領(lǐng)域（如醫(yī)保擴(kuò)

7、面和提高籌資標(biāo)準(zhǔn)）的改革成效消化掉：2011年人民網(wǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，26萬(wàn)網(wǎng)民中60%的人認(rèn)為“依舊看病難、看病貴；還有34的人認(rèn)為“有一定成效，但沒(méi)有從根本上解決難和貴的問(wèn)題” Company Logo 強(qiáng)烈的擴(kuò)張和營(yíng)利動(dòng)機(jī)很可能把其他領(lǐng)域（如醫(yī)保擴(kuò)面和提高籌資標(biāo)準(zhǔn)）的改革成效消化掉 公共財(cái)政的投入 轉(zhuǎn)變成醫(yī)院的創(chuàng)收能力 2011年人民網(wǎng)調(diào)查結(jié)果顯示，26萬(wàn)網(wǎng)民中60%的人認(rèn)為“依舊看病難、看病貴；還有34的人認(rèn)為“有一定成效，但沒(méi)有從根本上解決難和貴的問(wèn)題”負(fù)擔(dān)（社會(huì)與個(gè)人）“改革的紅利”？ 有研究預(yù)測(cè)2015年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用將達(dá)到4.0萬(wàn)億元；2020年衛(wèi)生總費(fèi)用將達(dá)到7.9萬(wàn)億元 Com

8、pany Logo 哪些需要政府主導(dǎo)？哪些可以交給市場(chǎng)？政府主導(dǎo)什么？是產(chǎn)品屬性還是提供方式還是兩者間而有之？ 要不要維持一個(gè)穩(wěn)定的、占有較大份額的公立醫(yī)院體系？ 怎樣鼓勵(lì)民間和社會(huì)力量參與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)？怎樣約束？ 在政府主導(dǎo)的領(lǐng)域包括對(duì)公立醫(yī)院可否以及怎樣利用市場(chǎng)機(jī)制？ 在利用市場(chǎng)機(jī)制的領(lǐng)域尤其是民營(yíng)機(jī)構(gòu)發(fā)展中如何發(fā)揮政府的作用？ 基本理念層面仍存在認(rèn)識(shí)分歧公立醫(yī)院是否應(yīng)退出特需醫(yī)療服務(wù)？Company Logo 由于財(cái)政投入不足且不穩(wěn)定，醫(yī)院追求利潤(rùn)仍是普遍的現(xiàn)象 公共財(cái)政對(duì)公立醫(yī)院的投入仍然非常少，總體上不足總收入的8。更多投入集中于基建和設(shè)備，運(yùn)行投入很少。醫(yī)保逐步成為醫(yī)院收入的主要來(lái)

9、源之一，但仍不足以維持醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn) 公共投入和規(guī)范籌資渠道籌資的不足，讓醫(yī)院仍必須依靠其他“創(chuàng)收收入”彌補(bǔ)運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)用 過(guò)大的財(cái)務(wù)和分配自主權(quán)進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)院的“創(chuàng)收”動(dòng)機(jī)，“藥品加成”“按項(xiàng)目付費(fèi)”等政策提供了足夠的便利條件 政府責(zé)任不到位、放權(quán)過(guò)度、約束不足和部分領(lǐng)域不當(dāng)干預(yù)過(guò)多并存的狀況依舊。一方面，仍然缺乏有效的規(guī)劃，投入依舊不足，對(duì)財(cái)務(wù)收支和分配以及質(zhì)量等缺乏監(jiān)管；同時(shí)，對(duì)人事、價(jià)格、內(nèi)部管理、服務(wù)方式等又存在很多不當(dāng)干預(yù) 激勵(lì)和約束機(jī)制仍處于非常扭曲的狀態(tài) Company Logo 為調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性，同時(shí)為了醫(yī)院整體經(jīng)濟(jì)收益最大化，企業(yè)薪酬激勵(lì)的方式被廣泛采用（科室承包、個(gè)人收入

10、和服務(wù)收入掛鉤），且至今仍然很普遍 財(cái)務(wù)管理和分配制度導(dǎo)致了醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員利益與公眾利益的沖突 不良的社會(huì)環(huán)境、混亂的藥品市場(chǎng)等加劇了矛盾 衛(wèi)生部不合時(shí)宜的表態(tài)？（30%40%)醫(yī)務(wù)人員薪酬體系仍處于非常狀態(tài)Company Logo 醫(yī)生 護(hù)士 行政后勤FP醫(yī)院整體規(guī)劃0.87170.2500.93420.1670.9520.1098.4030.001醫(yī)院管理和制度0.87960.2260.923 0.2050.9360.1233.7430.05科室部門(mén)管理0.90940.1930.96190.1220.9500.1127.3070.05個(gè)人薪酬及福利待遇0.64920.4160.78710.

11、3470.6710.3927.8890.001醫(yī)院的獎(jiǎng)金分配制度0.70520.3760.82820.3030.6770.38710.9260.001醫(yī)院工作環(huán)境0.81360.2890.91100.2090.9210.15512.1400.001醫(yī)院教育培訓(xùn)工作0.86280.2650.92530.1980.8780.2334.6100.05個(gè)人發(fā)展前景0.79270.3280.88790.2260.8360.2487.2940.05Company Logo滿意度前三位、后三位排序前三位滿意度（%）后三位滿意度（%）科室部門(mén)管理94.24個(gè)人薪酬及福利待遇71.74醫(yī)院整體規(guī)劃91.71醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度75.96醫(yī)院管理和制度91.14個(gè)人發(fā)展前景84.69Company Logo 依法行政意識(shí)淡薄 管理的隨意性大，對(duì)合規(guī)和違規(guī)行為缺乏清晰的判定標(biāo)準(zhǔn)和獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)機(jī)構(gòu)和個(gè)人行為都是如此），違規(guī)成本過(guò)低 （如醫(yī)護(hù)人員隨意加班） 管理技術(shù)陳舊 無(wú)論政府還是醫(yī)院，仍采用“傳統(tǒng)”方法進(jìn)行管理。如財(cái)務(wù)制度、績(jī)效評(píng)估、臨床路徑、質(zhì)量評(píng)價(jià)等方面，或缺乏標(biāo)準(zhǔn)，或有標(biāo)準(zhǔn)也不受重視，公共投入和最終產(chǎn)品定價(jià)缺乏有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制及事后評(píng)估 管理主體單一，手段落后 除政府有關(guān)部門(mén)外，缺乏社會(huì)監(jiān)管 （行業(yè)組織、第