心動(dòng)過緩臨床路徑

1、心動(dòng)過緩臨床路徑一適用對象。第一診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征ICD-10： I20.0/20.1/20.9或 III度房室阻滯ICD-10：I21.4；行永久起搏器置入術(shù)ICD-9-CM-3： 36.06/36.07。二診斷依據(jù)。依據(jù)臨床診療指南一一心血管內(nèi)科分冊中華醫(yī)學(xué)會編著， 人民衛(wèi)生出版社，2009年，植入性心臟起搏器一一目前熟悉和治 療指南中華醫(yī)學(xué)會心臟電生理和起搏分會起搏學(xué)組，2010年及 ACC/AHA與ESC相關(guān)指南。臨床表現(xiàn)：起病隱襲，進(jìn)展緩慢，有時(shí)是偶然被發(fā)現(xiàn)的。其臨床表現(xiàn)主要取 決于心動(dòng)過緩的程度。通常心率不低于50次/分，可以不引起癥狀。 當(dāng)心率進(jìn)一步降低或出現(xiàn)大于3秒的長間隙

2、，引起心腦供血不夠時(shí)患 者會出現(xiàn)一系列癥狀，輕者出現(xiàn)頭暈眼花、短暫眩暈、近似暈厥等癥 狀；嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)暈厥、心絞痛及阿-斯綜合征。長期心動(dòng)過緩會 導(dǎo)致全身癥狀，如乏力、納差、記憶力減退、運(yùn)動(dòng)耐力下降及充血性 心力衰竭。明確癥狀與緩慢性心律失常相關(guān)性是定義癥狀性心動(dòng)過緩 的必必須。癥狀性心動(dòng)過緩是心臟永久起搏器植入的適應(yīng)征。臨床類型：心動(dòng)過緩常見類型包括病態(tài)竇房結(jié)綜合征和III度 房室傳導(dǎo)阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征(sick sinus syndrome,SSS)是指竇房結(jié) 及其四周組織的病變和功能減退導(dǎo)致竇房結(jié)沖動(dòng)形成障礙，引起的一 系列心律失常的綜合征，簡稱為病竇綜合征。病態(tài)竇房結(jié)綜合征包括

3、一系列心律失常一一竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、慢快 綜合征。房室傳導(dǎo)阻滯系指由于房室交界區(qū)不應(yīng)期延長所引起的房 室之間傳導(dǎo)緩慢或中斷的現(xiàn)象。阻滯部位可在房室結(jié)、希氏束及雙束 支。按阻滯的嚴(yán)重程度可分為I、II、III度，I度傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為 每次沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間延長；II度傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為部分沖動(dòng)傳導(dǎo)中斷； III度傳導(dǎo)阻滯表現(xiàn)為全部沖動(dòng)均不能下傳。心電圖表現(xiàn)：病態(tài)竇房結(jié)綜合征可有以下一種或幾種心電圖表現(xiàn)：竇性心動(dòng)過緩50次/分以下，繼續(xù)N1分鐘；二度II型及以上竇房傳導(dǎo)阻滯；竇房傳導(dǎo)阻滯與房室傳導(dǎo)阻滯并存；竇性停搏3.0s；慢快綜合征，即竇性心動(dòng)過緩伴有短陣房性心動(dòng)過速、心房顫 動(dòng)或撲動(dòng)，

4、發(fā)作時(shí)竇性停搏恢復(fù)時(shí)間2.0s；變時(shí)功能不全，即竇房結(jié)節(jié)律不能隨著新陳代謝增加而增加。III度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖表現(xiàn)包括：P-P間期和R-R間期有各自的規(guī)律性，P波與QRS波群無關(guān)；P波頻率較QRS波群為快；QRS波群為房室交界區(qū)逸搏心律或室性逸搏心律。III度房室傳導(dǎo)阻滯的位置可以在房室結(jié)也可以在房室結(jié)以下。依據(jù)QRS波時(shí)限和頻率有助于推斷阻滯部位。高度房室傳導(dǎo)阻滯通常 是指二度II型房室傳導(dǎo)阻滯P波和QRS波群的傳導(dǎo)比例M3：1。三治療方案的選擇及依據(jù)。病因治療：盡可能明確病因，針對病因給予相應(yīng)治療。如急性 心肌梗死應(yīng)積極進(jìn)行血運(yùn)重建，改善供血。外科手術(shù)或射頻消融術(shù)損 傷所致，給予激素減輕

5、充血和水腫。改正電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。藥物治療：緩慢性心律失常的藥物治療非常有限。僅有阿托品、 麻黃堿及異丙腎上腺素等藥物可以在患者出現(xiàn)嚴(yán)重心動(dòng)過緩癥狀時(shí) 用于暫時(shí)提升心率。目前臨床上沒有療效確切且能長期應(yīng)用于緩慢性 心律失常的藥物。關(guān)于癥狀性心動(dòng)過緩有確切療效的治療為心臟永久 起搏器植入。植入永久心臟起搏器：心臟起搏器是癥狀性心動(dòng)過緩可靠有效 的治療措施。2008年ACC/AHA/HRS制定了心臟節(jié)律異常器械治療指 南。2010年中華醫(yī)學(xué)會心電生理與起搏分會發(fā)布我國心臟起搏治療 的指南。依據(jù)以上指南，永久心臟起搏治療適應(yīng)征包括以下：1病態(tài)竇房結(jié)綜合征起搏治療建議：記錄到有癥狀的竇房結(jié)功能障礙

6、，包括常常出現(xiàn)導(dǎo)致癥狀的竇性 停搏證據(jù)水平：C。有癥狀的變時(shí)性不佳者證據(jù)水平：C。由于某些疾病必須使用某類藥物，而這些藥物又可引起竇性心動(dòng)過緩并產(chǎn)生癥狀者證據(jù)水平：C。2房室阻滯起搏治療建議為：任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB,并發(fā)有癥狀的心動(dòng)過緩包 括心力衰竭或有繼發(fā)于AVB的室性心律失常證據(jù)水平：C。長期服用治療其他心律失?；蚱渌膊〉乃幬?，而該藥物又可導(dǎo)致III 度AVB和高度AVB 無論阻滯部位，并發(fā)有癥狀的心動(dòng)過緩者證 據(jù)水平：C。清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB且無癥狀的患者， 被記錄到有3秒或更長的心臟停搏，或逸搏心率低于=40bpm，或逸 搏心律起搏點(diǎn)

7、在房室結(jié)以下者證據(jù)水平：C。清醒狀態(tài)下任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB，無癥狀的心房顫抖 和心動(dòng)過緩者有一個(gè)或更多至少5秒的長間歇證據(jù)水平：C。導(dǎo)管消融房室結(jié)后出現(xiàn)的任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB 證據(jù) 水平：C。心臟外科手術(shù)后沒有可能恢復(fù)的任何阻滯部位的III度AVB和高 度AVB 證據(jù)水平：C。神經(jīng)肌肉疾病導(dǎo)致的任何阻滯部位的III度AVB和高度AVB，如強(qiáng) 直性肌營養(yǎng)不良、卡恩斯-塞爾綜合征Kearn-Sayre綜合征、假肥 大性肌營養(yǎng)障礙、腓側(cè)肌萎縮患者，有或沒有心動(dòng)過緩的癥狀。證 據(jù)水平：B。伴有心動(dòng)過緩癥狀的II度AVB，無論分型或阻滯部位證據(jù)水平:B。任何阻滯部

8、位的無癥狀111度房室阻滯平均心室率V40次/分或40次/分伴有心臟增大或左室功能異常或阻滯在房室結(jié)以下者證據(jù)水平：B。無心肌缺血下運(yùn)動(dòng)時(shí)的II度或III度AVB 證據(jù)水平：C。四進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合病態(tài)竇房結(jié)綜合征疾病編碼ICD-10:I20.0/20.1/20.9或 III 度房室阻滯疾病編碼ICD-10： I21.4。有起搏治療適應(yīng)證，無禁忌癥如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不必須特別處理檢查 和治療，也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn)入路徑。五標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-7天。六住院期間的檢查項(xiàng)目。必必須的檢查項(xiàng)目1血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；2肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血

9、清心肌損傷標(biāo) 記物、凝血功能、感染性疾病篩查乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等；3胸部影像學(xué)檢查、心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。依據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目血?dú)夥治?、腦鈉肽、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高 敏C-反應(yīng)蛋白；七治療方案的選擇。合并繼續(xù)心房顫抖或繼續(xù)房性心律失常的患者，建議置入單腔心室起搏器。不合并繼續(xù)房性心律失常患者，建議置入雙腔起搏器。其中合 并有變時(shí)功能不全的患者，建議置入帶頻率應(yīng)答功能起搏器。合并心功能不全，左心室射血分?jǐn)?shù)W35% ,心室起搏依賴的患 者，建議置入三腔再同步起搏器。非心室起搏依賴的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者，建議延長房室間期， 減少心室起搏比例。心室起搏

10、依賴的房室阻滯患者，建議將心室電極 導(dǎo)線置入右心室間隔部，減輕起搏后心室運(yùn)動(dòng)不同步對心功能影響。八預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕胤N類：原則上應(yīng)選擇相對廣譜、效果肯定、安全、價(jià)格 相對低廉的抗菌藥物，頭孢菌素為首選。對B-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過 敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染。給藥時(shí)間：嚴(yán)格把握預(yù)防用藥時(shí)機(jī)，一般應(yīng)于術(shù)前0.52小 時(shí)開始給第1劑抗菌藥物，以確保在發(fā)生細(xì)菌污染之前血清及組織中 的藥物已達(dá)到有效濃度MIC90。預(yù)防性用藥的時(shí)間不超過48小時(shí)。給藥途徑：預(yù)防用藥宜靜脈滴注，對沒有禁忌癥的患者，一般 應(yīng)30分鐘滴完以達(dá)到有效濃度。九手術(shù)日為入院2-3日。麻醉方式：局部麻醉。手術(shù)方式：心臟永久起搏器置入術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：心臟永久起搏器。術(shù)中監(jiān)測：心電圖、血壓、血氧飽和度等。起搏器置入術(shù)后即刻必須檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心電監(jiān)測、心電圖。起搏器置入術(shù)后第1天必須檢查項(xiàng)目：繼續(xù)心電監(jiān)測、胸部平片、 起搏器測試。必要時(shí)依據(jù)病情檢查：超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電圖、血?dú)?分析等。十術(shù)后恢復(fù)。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：患者生命體征是否平穩(wěn)，是否有發(fā)熱。觀察起搏器工作是否正常，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥。繼續(xù)嚴(yán)密觀察切口部位出血、滲血狀況。十一出院標(biāo)準(zhǔn)。