【重要醫(yī)學知識】多發(fā)性硬化

1、 多 發(fā) 性 硬 化 （ multiple sclerosis MS）目的與要求1、 掌握多發(fā)性硬化的臨床表現(xiàn)及分型2、 熟悉多發(fā)性硬化的輔助檢查及治療方法3、 了解多發(fā)性硬化的病因?qū)W及發(fā)病機制、病理和2010修訂的McDonald診斷標準。 中樞神經(jīng)脫髓鞘疾病概述定義：是一組腦和脊髓髓鞘破壞和髓鞘脫失為主要特征的一類疾病。髓鞘脫失是其病理過程中具有特征性的表現(xiàn)。包括2大類1，遺傳性 腦白質(zhì)營養(yǎng)不良2，獲得性 1）繼發(fā)性 腦缺血-缺氧性 腦橋中央髓鞘溶解癥等2）原發(fā)性免疫介導的炎性脫髓鞘性疾病（1）多發(fā)性硬化（2）視神經(jīng)脊髓炎（Devic?。?）急性播散性腦脊髓炎（ADEM）（4）急性或亞急

2、性出血壞死性腦炎脫髓鞘疾病概述病理特征性改變（1）髓鞘破壞，軸突、神經(jīng)細胞、支持結(jié)果相對完整（2）血管周圍炎癥細胞浸潤（3）白質(zhì)病變，多發(fā)散在小病灶，可融合成大病灶內(nèi)容概要1，概述2，病因及發(fā)病機理、病理3，臨床表現(xiàn)4，輔助檢查5，診斷及鑒別診斷6，治療概述多發(fā)性硬化（MS) 是一種免疫介導的中樞神經(jīng)系統(tǒng) 慢性炎癥性脫髓鞘性疾病，最常累及部位是腦室周圍、近皮質(zhì)視神經(jīng)、脊髓、腦干和小腦。主要臨床特點是病灶的空間多發(fā)性和時間多發(fā)性。（1） 青壯年，女性多見（2）慢性病程，反復發(fā)作，視神經(jīng)、脊髓、小腦的局部病灶（3）時間和空間的多發(fā)病因及機理病因 病因不明遺傳素質(zhì)+環(huán)境影響+病毒感染和自身免疫反應1

3、，地域因素 緯度越高，發(fā)病率越高2，遺傳因素 發(fā)病有家族傾向機理1，病毒感染2，分子模擬學說 病理MS復發(fā)階段是炎性脫髓鞘，進展階段為神經(jīng)變性。1，分布：側(cè)腦室周圍、視神經(jīng)、視交叉、脊髓、腦干、 小腦不超過神經(jīng)根 2，（急性）粉灰色，大小不等；（后期）硬化斑3，脫髓鞘改變?yōu)橹?，小靜脈周圍炎癥細胞浸潤臨床表現(xiàn)1，年齡和性別 1059歲， 20-40歲多見，女性多見2，起病形式 亞急性起病多見3，臨床特征 空間的多發(fā)和時間的多發(fā) 空間多發(fā)：病變部位 時間多發(fā)：緩解-復發(fā)的病程 可見單病灶、單病程現(xiàn)象臨床表現(xiàn)4，臨床癥狀和體征 不同部位不同癥狀（1）肢體無力 最多見，可為一個或多個肢體無力 可為單

4、癱、偏癱、截癱，后期為上運動神經(jīng)元癱瘓（2）感覺異常 淺感覺障礙、疼痛多見，可深感覺障礙（3）眼部癥狀 急性視神經(jīng)炎或球后視神經(jīng)炎 可表現(xiàn)視力減退、眼球疼痛、視乳頭水腫等 30%病例有眼肌麻痹及復視 侵犯內(nèi)側(cè)縱束核間性眼肌麻痹、一個半綜合征臨床表現(xiàn)（4）共濟失調(diào)3040%有不同程度的攻擊失調(diào)晚期：Charcot三聯(lián)征：眼震、意向性震顫、吟詩樣語言（5）發(fā)作性癥狀時間短暫的感覺或運動異常痛性痙攣、三叉神經(jīng)痛、癲癇、 Lhermitte征等（6）精神癥狀性格改變，抑郁、易怒，欣快、興奮、淡漠、嗜睡等（7）其他癥狀膀胱功能障礙：尿頻尿急、尿潴留、尿失禁等（8）伴有周圍神經(jīng)損害和其他自身免疫性疾病臨床

5、分型臨床分型（1）復發(fā)緩解型MS 最常見，80%（2）繼發(fā)進展MS 50%RRMS型基礎上10年后加重或急性發(fā)作（3）原發(fā)進展MS 10%，持續(xù)進展至少1年 ，無復發(fā)（4）進展復發(fā)型 5%，持續(xù)進展伴復發(fā)輔助檢查1，腦脊液（1） 白細胞50X106個/L 蛋白輕度升高0.7（定量） 寡克隆帶（定性），CSF存在而血清缺如2，誘發(fā)電位 視覺誘發(fā)電位（VEP)、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP)和體感誘發(fā)電位（SEP)檢查相應神經(jīng)通路受損輔助檢查3，MRI 檢查（1）位于白質(zhì)、腦室旁和灰質(zhì)、白質(zhì)交界處（2）病灶和腦室垂直、胼胝體病灶具有特征意義（3）急性期T1像 “黑洞” 環(huán)形或月牙形增強診斷標準201

6、0年McDonald1，2次發(fā)作，2個病灶 確診2，2次發(fā)作，1個病灶 可疑3，1次發(fā)作，2個病灶 IgG指數(shù) OB陽性等實驗室依據(jù) 及MRI依據(jù)等確診4， 1次發(fā)作，1個病灶 臨床孤立綜合癥鑒別診斷（1）非特異性炎癥：急性播散性腦脊髓炎、視神經(jīng)脊髓炎（2）血管病：多發(fā)性腔隙性腦梗死、CADASIL、血管炎等（3）感染：HIV、萊姆病、結(jié)核、梅毒等（4）先天性疾?。耗X白質(zhì)營養(yǎng)不良、脊髓小腦變性等（5）代謝、中毒等：Wernicke腦病、亞急性聯(lián)合變性等治療治療原則:抗炎、免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)1，急性發(fā)作期2，免疫調(diào)節(jié)治療3，對癥治療治療1，急性期發(fā)作（1）糖皮質(zhì)激素 沖擊療法 500-1000mg 35天，A 停藥 B階梯減量，療程3周（2）血漿置換和靜脈丙種球蛋白 400mg/kg/d 5天1療程2，疾病調(diào)節(jié)治療復發(fā)型：抑制和調(diào)節(jié)免疫，控制炎癥，減少復發(fā)進展型：A控制復發(fā) B保護、修復神經(jīng)干擾素、米托蒽醌、特立