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文檔簡介

1、安全經(jīng)驗(yàn)分享重慶氣礦一起違章行為案例分析事件基本情況：1、時(shí)間：2007年1月15日上午2、地點(diǎn)：某氣田水回注站3、類別：違章指揮、違反操作規(guī)程4、等級(jí)：工業(yè)生產(chǎn)未遂事件事件經(jīng)過2007年1月15日某氣田水回注站按生產(chǎn)需要進(jìn)行氣田水回注工作，由于該站回注流程中的一單向閥壞（密封不嚴(yán)），而回注井口存在天然氣壓力，開啟泵前端出站閥門（見圖1）有氣流(天然氣)經(jīng)回注泵返回氣田水儲(chǔ)水罐中（當(dāng)時(shí)井口油壓為0.5 MPa），導(dǎo)致起泵后無法吸水，不能正常進(jìn)行回注工作。經(jīng)上報(bào)上級(jí)調(diào)度室，答復(fù)為：“單向閥配件暫時(shí)不能到位，領(lǐng)取材料需幾天時(shí)間，而回注工作關(guān)系整個(gè)氣田生產(chǎn)，目前只能采取臨時(shí)措施。措施為：首先將回注井

2、井口針型閥（井口回注閥）關(guān)閉，然后將井口至回注泵段管線（575-0.03）在一壓力表截止閥處打開放空，待表壓力為零后安裝壓力表。然后由兩人準(zhǔn)備在井口開啟回注井口針形閥，一人啟動(dòng)往復(fù)柱塞式回注泵。在泵壓力升至2 MPa左右時(shí)，則由起泵人口頭通知井口人員開啟針型閥”。但操作過程中由于打開井口針型閥較為緩慢，回注泵壓力急劇升高至11 MPa左右，超過設(shè)計(jì)壓力使管段憋壓，造成泵出口處PN10DN50閘板閥與管線連接的纏繞墊圈刺穿（見圖3），無人員傷害。事件經(jīng)過旁通閥止回閥放空點(diǎn)注入控制閥安全閥整定壓力：10.44MPa墊片刺漏處事件原因分析（一）直接原因：調(diào)度人員違章指揮，現(xiàn)場操作人員違反操作規(guī)程操作，是導(dǎo)致該段管線超壓、法蘭墊片刺穿的直接原因。（二）間接原因：1、調(diào)度人員、操作人員對(duì)存在的危險(xiǎn)源辨識(shí)、危害因素及存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真分析，對(duì)工作流程沒認(rèn)真分析，未考慮管線容量小、且水的不可壓縮性質(zhì)； 2、對(duì)安全生產(chǎn)重要性認(rèn)識(shí)不足，習(xí)慣性違章行為未能有效禁止，導(dǎo)致帶故障運(yùn)行；3、日常安全生產(chǎn)分析不足，必要備品備件組織不充分，導(dǎo)致

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