胎兒附屬物異常

1、婦產(chǎn)科學(xué)第九版第1頁2第十一章 胎兒從屬物異常 Placenta And Fetal Membranes Abnormality第2頁第一節(jié) 前置胎盤第二節(jié) 胎盤早剝第三節(jié) 胎盤植入第四節(jié) 胎膜早破第五節(jié) 羊水量異常第六節(jié) 臍帶異常第3頁胎盤結(jié)構(gòu)第4頁5第一節(jié) 前置胎盤Placenta Praevia第5頁掌握掌握前置胎盤分類、臨床表現(xiàn)、處理標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解了解前置胎盤病因、預(yù)防；熟悉前置胎盤對母兒影響、判別診療；第6頁概述妊娠28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣覆蓋或者到達(dá)宮頸內(nèi)口稱為前置胎盤。為妊娠晚期陰道流血最常見原因，也是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一。國外發(fā)病率為0.3

2、%0.5%，國內(nèi)報道0.24%1.57%。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）子宮胎兒胎盤宮頸臍帶正常位置胎盤第7頁妊娠28周前，胎盤幾乎占據(jù)宮壁面積二分之一；妊娠28周后子宮下段逐步形成，原呈前置狀態(tài)胎盤可被動向上遷移而成正常位置胎盤。胎盤第8頁當(dāng)前尚不清楚。其病因可能與下述原因相關(guān)：1. 胎盤異常 形態(tài)和胎盤大小異常 ，如副胎盤、雙胎等。 子宮內(nèi)膜病變或損傷 剖宮產(chǎn)、子宮手術(shù)史、屢次流產(chǎn)及刮宮、產(chǎn)褥感染、盆腔炎等。3. 受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩 輔助生殖技術(shù)（IVF-ET等） 其它：高齡（35 歲），不良生活習(xí)慣（吸煙或吸毒婦女），子宮形態(tài)異常等。一、病因婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第9頁按胎盤下緣與宮頸內(nèi)口關(guān)系，將前置

3、胎盤分為 4 類：1. 完全性前置胎盤 2. 部分性前置胎盤3. 邊緣性前置胎盤 4. 低置胎盤二、分類婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第10頁1. 癥狀經(jīng)典癥狀為妊娠晚期或臨產(chǎn)后發(fā)生無誘因、無痛性重復(fù)陰道流血。因?yàn)樽訉m下段不停伸展，前置胎盤出血常頻繁出現(xiàn)，出血量也增多。陰道流血發(fā)生時間、出血量多少以及重復(fù)發(fā)生次數(shù)與前置胎盤類型相關(guān)。三、臨床表現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第11頁2. 體征 普通情況與出血量、出血速度親密相關(guān)，大量出血展現(xiàn)面色蒼白、脈搏細(xì)弱、四肢濕冷、血壓下降等休克表現(xiàn)。三、臨床表現(xiàn)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第12頁1. 高危原因：既往有屢次流產(chǎn)史、宮腔操作史、產(chǎn)褥感染史、高齡、剖宮產(chǎn)史、多孕產(chǎn)次等。2.

4、臨床表現(xiàn)：癥狀；腹部檢驗(yàn)；陰道檢驗(yàn)。3. 影像學(xué)檢驗(yàn) 超聲檢驗(yàn)是最有效輔助診療方法；磁共振（MRI）檢驗(yàn)。 四、 診療第13頁 4.產(chǎn)后檢驗(yàn)胎盤和胎膜： 對產(chǎn)前出血患者，產(chǎn)后應(yīng)仔細(xì)檢驗(yàn)胎盤胎兒面邊緣有沒有血管斷裂，可提醒有沒有副胎盤；若前置部位胎盤母體面有陳舊性黑紫色血塊附著，或胎膜破口距胎盤邊緣距離7cm，則為低置胎盤。四 、 診療第14頁 類型陰道流血完全性前置胎盤部分性前置胎盤邊緣性前置胎盤時間早鑒于二者之間晚頻率頻繁鑒于二者之間低多少多鑒于二者之間少 部分性及邊緣性前置胎盤患者胎膜破裂后，若胎先露部很 快下降，壓迫胎盤可使出血降低或停頓。 對于不出血者B超能幫助診療。第15頁 前置胎盤

5、應(yīng)與胎盤早剝、胎盤邊緣血竇破裂、臍帶帆狀附著、前置血管破裂、宮頸病變等產(chǎn)前出血相判別。結(jié)合病史，經(jīng)過輔助檢驗(yàn)及分娩后檢驗(yàn)胎盤，普通不難判別。同時需要排除宮頸糜爛、息肉、癌變以及陰道壁病變。五、判別診療婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第16頁1. 產(chǎn)后出血2. 植入性胎盤3. 產(chǎn)褥感染 4. 圍產(chǎn)兒預(yù)后不良六、對母兒影響婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第17頁治療標(biāo)準(zhǔn)是抑制宮縮、糾正貧血、預(yù)防感染和適時終止妊娠。兇險性前置胎盤應(yīng)該在有救治條件醫(yī)院治療。（一）期待療法適合用于妊娠36周、胎兒存活、普通情況好、陰道流血少、無需緊急分娩.1. 普通處理 流血期間降低活動量，休息，禁止肛門檢驗(yàn)和無須要陰道檢驗(yàn)。密觀陰道流血量，監(jiān)護(hù)

6、胎兒宮內(nèi)情況；維持正常血容量，必要時輸血。常規(guī)備血，做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。七、處理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第18頁2. 糾正貧血 目標(biāo)使血紅蛋白110g/L及以上，血細(xì)胞比容0.30，以增加母體貯備。3. 止血 對于有早產(chǎn)風(fēng)險患者，可酌情給予宮縮抑制劑，預(yù)防因?qū)m縮引發(fā)深入出血。4. 糖皮質(zhì)激素 孕35周前有早產(chǎn)風(fēng)險時，應(yīng)促胎肺成熟。七、處理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第19頁（二）終止妊娠1. 指征出血量大甚至休克，為挽救孕婦生命者；出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征時，胎兒已可存活，可行急診手術(shù)；臨產(chǎn)后診療前置胎盤，出血量較多，預(yù)計短時間內(nèi)不能分娩者；無臨床癥狀前置胎盤依據(jù)類型決定分娩時機(jī)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）七、處理第20

7、頁（二）終止妊娠 1. 合并胎盤植入者可于妊娠36周及以上擇期終止妊娠； 2. 完全性前置胎盤可于妊娠37周及以上擇期終止妊娠； 3. 邊緣性前置胎盤可于38周及以上擇期終止妊娠； 4. 部分性前置胎盤應(yīng)依據(jù)胎盤遮蓋宮頸內(nèi)口情況適時終止妊娠。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）七、處理第21頁 2. 手術(shù)管理 術(shù)前主動糾正貧血、預(yù)防感染、出血及備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒準(zhǔn)備。(子宮切口選擇標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)避開胎盤，可參考產(chǎn)前B型超聲胎盤定位。還可在子宮下段安放止血帶。)婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）七、處理第22頁3. 陰道分娩僅適合用于邊緣性前置胎盤、低置胎盤、枕先露、陰道流血少，預(yù)計在短時間內(nèi)能結(jié)束分娩者，在有條件機(jī)構(gòu)

8、，備足血源前提下，可在嚴(yán)密監(jiān)測下行陰道試產(chǎn)。另外轉(zhuǎn)院：輸液輸血，陰道填紗，腹部加壓 包扎，護(hù)送轉(zhuǎn)院婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）七、處理第23頁采取主動有效避孕辦法；降低子宮內(nèi)膜損傷和子宮內(nèi)膜炎發(fā)生，預(yù)防感染；防止多產(chǎn)、屢次刮宮或引產(chǎn)以及剖宮產(chǎn)；宣傳孕期保健知識，養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，戒煙、戒毒；加強(qiáng)孕期管理，早期確診前置胎盤并作出正確處理。八、預(yù)防婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第24頁25第二節(jié) 胎盤早剝Placental Abruption第25頁掌握掌握胎盤早剝病理生理改變、臨床表現(xiàn)及分度、治療標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解了解胎盤早剝病因、預(yù)防；熟悉胎盤早剝并發(fā)癥處理；第26頁胎盤早剝指妊娠20周后正常位置胎盤在胎兒娩出

9、前，部分或全部從子宮壁剝離，發(fā)病率約為1%。屬于妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥，疾病發(fā)展迅猛，若處理不及時可危及母兒生命。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）定義第27頁 確切發(fā)病機(jī)制不明，考慮與下述高危原因相關(guān)。一、病因婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）血管病變機(jī)械性原因?qū)m腔壓力驟減其它原因ABCD高血壓、慢性腎臟疾病等（小血管痙攣）；子宮靜脈淤血或破裂，形成胎盤后血腫，造成部分或全部胎盤剝離。機(jī)械性原因 外傷，臍帶過短或因臍帶繞頸、繞體相對過短時，胎兒下降牽拉臍帶；羊膜腔穿刺時，刺破前壁胎盤附著處血管，胎盤后血腫形成引發(fā)胎盤剝離。宮腔內(nèi)壓力驟減： 雙胎妊娠第一胎兒娩出過快；羊水過多時；人工破膜后羊水流出過快，胎盤與子宮壁發(fā)生錯位而剝離

10、。 其它高危原因 如高齡孕婦，經(jīng)產(chǎn)婦、吸煙、可卡因?yàn)E用、孕婦代謝異常、孕婦有血栓形成傾向、子宮肌瘤等。胎盤早剝第28頁 二、病理及病理生理改變婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第29頁三、臨床表現(xiàn)及分類/分級經(jīng)典臨床表現(xiàn)是陰道出血、腹痛，可伴有子宮張力增高和子宮壓痛，尤以胎盤剝離處最顯著。早期表現(xiàn)通常以胎心率異常為首發(fā)改變，宮縮間歇期子宮呈高張狀態(tài)，胎位觸診不清。嚴(yán)重時子宮呈板狀，壓痛顯著，胎心率改變或消失，甚至出現(xiàn)休克征象。按照胎盤早剝Page分級標(biāo)準(zhǔn)評定病情嚴(yán)重程度。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）剝離面積大， 形成胎盤后血腫，當(dāng)血液沖開胎盤邊緣向外流出而成顯性出血。血液積聚于胎盤于子宮之間而不能外流。故無陰道流血。第

11、30頁婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）分級標(biāo)準(zhǔn)0級分娩后回顧性產(chǎn)后診療級外出血，子宮軟，無胎兒窘迫級胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)級產(chǎn)婦出現(xiàn)休克癥狀，伴或不伴彌散性血管內(nèi)凝血胎盤早剝Page分級標(biāo)準(zhǔn)出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)死亡患者胎盤剝離面積常超出50%，靠近30%胎盤早剝會出現(xiàn)凝血功效障礙第31頁四、輔助檢驗(yàn)1. 超聲檢驗(yàn)經(jīng)典聲像圖顯示胎盤與子宮壁之間出現(xiàn)邊緣不清楚液性低回聲區(qū)即為胎盤后血腫，胎盤異常增厚或胎盤邊緣“圓形”裂開。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）B超漏診見于： 1.早剝面積小，或顯性剝離，血液外流不形成血腫; 2.急性血腫與胎盤回聲相同; 3.后壁胎盤因超聲衰減，圖像不清楚。第32頁四、輔助檢驗(yàn)2. 電子胎心監(jiān)護(hù)電子胎心監(jiān)護(hù)

12、可出現(xiàn)胎心基線變異消失、變異減速、晚期減速、正弦波形及胎心率遲緩等。3. 試驗(yàn)室檢驗(yàn)包含全血細(xì)胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血功效（DIC篩查等）、肝腎功效及血電解質(zhì)檢驗(yàn)等；婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第33頁五、診療與判別診療依據(jù)產(chǎn)婦病史、癥狀體征，結(jié)合試驗(yàn)室及超聲檢驗(yàn)等結(jié)果，基本能夠作出臨床診療。短時間內(nèi)子宮底升高，應(yīng)該重視。懷疑有胎盤早剝時，應(yīng)該畫出子宮底高度，方便觀察。0級和I級臨床表現(xiàn)不經(jīng)典，經(jīng)過超聲檢驗(yàn)輔助診療，并需要與前置胎盤相判別。應(yīng)親密關(guān)注癥狀以及凝血功效改變。級及級胎盤早剝癥狀與體征比較經(jīng)典，診療較輕易，主要與先兆子宮破裂相判別。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第34頁六、并發(fā)癥1. 胎兒宮內(nèi)死亡 ：早剝

13、面積大，出血多，胎兒缺血缺氧亡。 2. 彌散性血管內(nèi)凝血：臨床表現(xiàn)為皮膚、黏膜及注射部位出血，陰道出血不凝，血尿、咯血和嘔血。一旦發(fā)生DIC，病死率較高，應(yīng)主動預(yù)防。3. 失血性休克：發(fā)生子宮胎盤卒中時，子宮肌層收縮受影響致產(chǎn)后出血，經(jīng)治療多可好轉(zhuǎn)。若并發(fā)DIC，產(chǎn)后出血難以糾正，引發(fā)休克，多臟器功效衰竭，腦垂體及腎上腺皮質(zhì)壞死，造成希恩綜合征發(fā)生。 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）子宮卒中第35頁六、并發(fā)癥 4. 急性腎衰竭：大量出血使腎臟灌注嚴(yán)重受損，造成急性腎功效衰竭。5. 羊水栓塞：胎盤早剝時羊水可經(jīng)剝離面開放子宮血管，進(jìn)入母血循環(huán)，羊水中有形成份栓塞肺血管，引發(fā)肺動脈高壓。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第36

14、頁七、對母兒影響胎盤早剝不但造成產(chǎn)婦貧血、剖宮產(chǎn)率、產(chǎn)后出血率、DIC 發(fā)生率顯著升高。新生兒窒息率、早產(chǎn)率、胎兒宮內(nèi)死亡率顯著升高。新生兒會遺留缺血缺氧性腦病、顯著神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育缺點(diǎn)等后遺癥。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第37頁八、治療胎盤早剝嚴(yán)重危及母兒生命，是否及時恰當(dāng)處理影響母兒預(yù)后。治療標(biāo)準(zhǔn)為早期識別、主動處理休克、及時終止妊娠、控制并降低DIC等并發(fā)癥。1. 糾正休克 監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，主動輸血、快速補(bǔ)充血容量及凝血因子，維持全身血液循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第38頁八、治療2. 檢測胎兒宮內(nèi)情況 連續(xù)監(jiān)測胎心以判斷胎兒宮內(nèi)情況。對于有外傷史產(chǎn)婦，疑有胎盤早剝時，應(yīng)連續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，以早期發(fā)

15、覺胎盤早剝。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）上圖孕婦外傷后胎盤早剝胎心第39頁3. 及時終止妊娠 一旦確診、級胎盤早剝應(yīng)及時終止妊娠。依據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)情況、產(chǎn)程進(jìn)展、胎產(chǎn)式等，決定終止妊娠方式。（1）陰道分娩：適合用于0I級患者，普通情況良好，病情較輕，以外出血為主，宮口已擴(kuò)張，預(yù)計短時間內(nèi)可結(jié)束分娩。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）八、治療第40頁（2）剖宮產(chǎn)術(shù)：級胎盤早剝，出現(xiàn)胎兒窘迫征象者；級胎盤早剝，不能在短時間內(nèi)結(jié)束分娩者；級胎盤早剝，產(chǎn)婦病情惡化，胎兒已死，不能馬上分娩者；破膜后產(chǎn)程無進(jìn)展者；產(chǎn)婦病情急劇加重危及生命時，不論胎兒是否存活，均應(yīng)馬上行剖宮產(chǎn)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）八、治療第41頁4. 并發(fā)

16、癥處理 主要包含處理產(chǎn)后出血、凝血功效障礙、腎功效衰竭等并發(fā)癥。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）八、治療第42頁九、預(yù)防健全孕產(chǎn)婦三級保健制度，應(yīng)加強(qiáng)妊娠期管理并主動治療；指導(dǎo)產(chǎn)婦養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，預(yù)防宮內(nèi)感染，防止腹部外傷；對高?；颊卟恢鲝埿型獾罐D(zhuǎn)術(shù)，行外倒轉(zhuǎn)術(shù)糾正胎位時，動作應(yīng)輕柔；羊膜腔穿刺應(yīng)在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，以免誤穿胎盤等；妊娠晚期或分娩期，應(yīng)勉勵孕婦作適量活動，防止長時間仰臥；應(yīng)在宮縮間歇期進(jìn)行人工破膜，減緩羊水流出速度。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第43頁44第三節(jié) 胎盤植入Placenta Accreta第44頁定義：指胎盤組織不一樣程度地侵入子宮肌層一組疾病。 分類胎盤粘連胎盤植入穿透性胎盤植入 婦產(chǎn)

17、科學(xué)（第9版）第45頁胎盤植入穿透性胎盤置入第46頁高危原因剖宮產(chǎn)史前置胎盤高齡妊娠子宮肌瘤剔除術(shù)史子宮穿孔史胎盤植入史屢次流產(chǎn)史 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第47頁臨床表現(xiàn)穿透性胎盤植入合并子宮破裂者可出現(xiàn)腹痛、多伴胎心率改變；分娩后胎盤不能自行剝離，伴或不伴陰道出血；徒手取胎盤時剝離困難或發(fā)覺胎盤與子宮壁粘連緊密無縫隙；行剖宮產(chǎn)時發(fā)覺胎盤植入，甚至穿透子宮肌層。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）上圖：胎盤植入，子宮肌層見胎盤組織第48頁輔助檢驗(yàn)超聲檢驗(yàn)：是判斷胎盤位置、預(yù)測胎盤植入最慣用方法。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第49頁磁共振：評定子宮后壁胎盤植入，評定胎盤侵入子宮肌層深度及宮旁組織和膀胱受累程度，臨床上高度疑診，

18、但超聲不能確診者。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）輔助檢驗(yàn)第50頁治療標(biāo)準(zhǔn)孕期適當(dāng)休息，注意營養(yǎng)、防治孕期并發(fā)癥。多項選擇擇在3436周分娩，若合并嚴(yán)重產(chǎn)前并發(fā)癥隨時終止妊娠。多學(xué)科救治團(tuán)體。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第51頁陰道分娩主要見于產(chǎn)前未診療而分娩后才確診胎盤植入者不可強(qiáng)行剝離植入胎盤，隨時準(zhǔn)備開腹手術(shù)以防嚴(yán)重出血處理婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）準(zhǔn)備手術(shù)！第52頁剖宮產(chǎn)適適用于合并前置胎盤和（或）其他剖宮產(chǎn)指征者子宮切口依胎盤附著位置而定，標(biāo)準(zhǔn)上應(yīng)避開胎 盤或胎盤主體部分術(shù)前術(shù)中充分做好產(chǎn)后出血防治措施產(chǎn)后需預(yù)防性應(yīng)用抗生素婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）處理第53頁各種作妖胎盤帆狀胎盤球拍狀胎盤副胎盤膜狀胎盤/輪狀胎盤第54頁

19、what？第55頁第四節(jié) 胎膜早破Premature Rupture Of Membrane第56頁掌握掌握胎膜早破及未足月胎膜早破定義；掌握絨毛膜羊膜炎診療標(biāo)準(zhǔn)；重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解了解胎膜早破病因；熟悉胎膜早破臨床表現(xiàn)以及治療；第57頁1. 胎膜早破：臨產(chǎn)前胎膜自然破裂。2. 妊娠到達(dá)及超出37周后發(fā)生者稱足月胎膜早破；未到達(dá)37周發(fā)生者稱未足月胎膜早破。3. 足月單胎PROM發(fā)生率為8%；單胎妊娠PPROM發(fā)生率為2 % 4 % ；雙胎妊娠PPROM發(fā)生率為7 % 20 % 。4. PPROM是早產(chǎn)主要原因之一，胎膜早破孕周越小，圍產(chǎn)兒預(yù)后越差。一、定義與發(fā)生率婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）胎膜早破第5

20、8頁各種原因影響結(jié)果：1. 生殖道感染：生殖道上行性感染，是胎膜早破主要原因。厭氧菌，支原體，B族鏈球菌（GBS），淋球菌等侵襲宮頸內(nèi)口局部胎膜，使得胎膜局部張力下降造成胎膜早破。二、病因婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第59頁各種原因影響結(jié)果：2. 羊膜腔壓力升高：雙胎妊娠、羊水過多等。3. 胎膜受力不均：胎位異常、頭盆不稱，宮頸機(jī)能不全等。4. 創(chuàng)傷：羊膜腔穿刺不妥、人工剝膜引產(chǎn)、性生活刺激、撞擊腹部等。5. 營養(yǎng)原因：銅、鋅及維生素等缺乏。二、病因婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第60頁經(jīng)典癥狀是孕婦突感較多液體自陰道流出，增加腹壓時陰道流液量多。足月胎膜早破時檢驗(yàn)觸不到前羊膜囊，上推胎先露陰道流液多，可見胎脂和胎

21、糞。少許間斷不能自控陰道流液需要與尿失禁，陰道炎溢液判別；臨床表現(xiàn)第61頁1. 經(jīng)典癥狀是孕婦突感較多液體自陰道流出，增加腹壓時陰道流液量增多。2. 有時僅感外陰較平時濕潤。（一）癥狀三、診療（二）查體1. 孕婦取平臥位，兩腿屈膝分開，可見液體自陰道流出。2. 診療胎膜早破直接證據(jù)為窺陰器窺開陰道，可見液體自宮頸口內(nèi)流出或后穹隆有液池形成，并見到胎脂樣物質(zhì)。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第62頁1. 超聲檢驗(yàn)：可發(fā)覺羊水量較破膜前降低。（三）輔助檢驗(yàn)2. 陰道液pH測定：正常妊娠陰道pH值為 4.56.0，羊水pH值為 7.07.5（弱堿性）。3. 陰道液涂片檢驗(yàn)：陰道后穹隆積液涂片見到羊齒植物狀結(jié)晶。4

22、. 宮頸陰道液生化檢驗(yàn)：胰島素樣生長因子結(jié)合蛋白-1檢測；可溶性細(xì)胞間黏附分子-1檢測；胎盤微球蛋白-1測定。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）羊齒植物狀結(jié)晶第63頁 絨毛膜羊膜炎診療：（1）臨床診療：母體體溫38；陰道分泌物異味；胎心率增快（胎心率基線160次/分）或母體心率增快（心率100次/分）；母體外周血白細(xì)胞計數(shù)升高（15109/L或核左移）；子宮呈激惹狀態(tài)、宮體有壓痛。孕婦體溫升高同時伴有上述任何一項表現(xiàn)可診療絨毛膜羊膜炎。 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第64頁1. 感染： 胎膜破裂后，宮內(nèi)感染風(fēng)險隨破膜時間延長而增加。2. 胎盤早剝：胎膜早破后宮腔壓力發(fā)生改變。3. 剖宮產(chǎn)率增加：臍帶受壓、宮縮不協(xié)調(diào)和胎

23、兒窘迫。（一）對母體影響四、對母兒影響婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第65頁1. 早產(chǎn)：早產(chǎn)主要原因之一，孕周越小，預(yù)后越差。2. 感染：易引發(fā)新生兒吸入性肺炎，敗血癥、顱內(nèi)感染。3. 臍帶脫垂和受壓（胎兒窘迫）4. 胎肺發(fā)育不良及胎兒受壓（鏟形手，弓行腿，胎體粘連）（二）對圍產(chǎn)兒影響婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第66頁1. 應(yīng)評定和監(jiān)測母胎情況。2. 如無明確剖宮產(chǎn)指征，破膜后212小時內(nèi)引產(chǎn)：對宮頸成熟孕婦，首選縮宮素引產(chǎn)；宮頸不成熟且無促宮頸成熟及陰道分娩禁忌癥者，可應(yīng)用前列腺素制劑促宮頸成熟。3. 破膜超出12小時應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。4. 有明確剖宮產(chǎn)指征時宜行剖宮產(chǎn)終止妊娠。（一）足月胎膜早破五、治療婦產(chǎn)

24、科學(xué)（第9版）第67頁1. 妊娠24周，胎兒存活率極低、母胎感染風(fēng)險很大，以引產(chǎn)為宜。2. 妊娠2427+6周，依據(jù)孕婦本人及家眷意愿治療： 要求引產(chǎn)放棄胎兒者，終止妊娠；要求期待治療者，充分通知風(fēng)險后行期待治療。3. 妊娠2833+6周無繼續(xù)妊娠禁忌，期待治療盡可能延長至妊娠34周。4. 妊娠3436+6周已靠近足月者、絨毛膜羊膜炎、胎兒窘迫、胎盤早剝等應(yīng)終止妊娠。（二）未足月胎膜早破婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第68頁1. 普通處理：親密母胎監(jiān)測。2. 促胎肺成熟：產(chǎn)前使用糖皮質(zhì)激素能降低新生兒呼吸窘迫綜合征、顱內(nèi)出血等并發(fā)癥發(fā)生。地塞米松6mg 肌肉注射，每12小時一次，共2天； 或倍他米松12m

25、g肌肉注射，天天一次，共2天。3. 預(yù)防感染：抗生素可有效延長潛伏期，降低感染發(fā)生。4. 抑制宮縮：給予宮縮抑制劑48小時，配合促胎肺成熟治療并宮內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至有新生兒ICU醫(yī)院。5. 胎兒神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)：妊娠32周前早產(chǎn)風(fēng)險者，靜滴硫酸鎂預(yù)防腦癱發(fā)生。（三）期待治療婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第69頁綜合考慮孕周、早產(chǎn)兒存活率、是否存在羊水過少和絨毛膜羊膜炎、胎兒能否耐受宮縮、胎方位等原因。作好新生兒復(fù)蘇準(zhǔn)備。1. 陰道分娩：胎肺成熟，宮頸成熟，無陰道分娩禁忌時；2. 剖宮產(chǎn)：胎膜早破不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征。當(dāng)合并臀位、頭盆不稱、胎兒窘迫等剖宮產(chǎn)指征時應(yīng)行剖宮產(chǎn)術(shù)。 （四）分娩方式婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第70頁1.

26、加強(qiáng)圍產(chǎn)期衛(wèi)生宣傳教育與指導(dǎo)。2. 主動預(yù)防和治療生殖道感染。3. 防止突然腹壓增加。4. 補(bǔ)充分量維生素、鈣、銅及鋅等營養(yǎng)素。5. 宮頸機(jī)能不全，可于妊娠1214周行宮頸環(huán)扎術(shù)。 六、預(yù)防婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）我不要出來！第71頁72第五節(jié) 羊水量異常Polyhydrmnios/Oligohydramnios第72頁掌握掌握羊水過少和羊水過多診療及常見病因；重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解了解羊水量異常處理方法；熟悉羊水量異常診療方法和處理標(biāo)準(zhǔn)；第73頁羊水過多羊水過少定義妊娠期間羊水量超出ml。妊娠晚期羊水量少于300ml。病因 胎兒疾?。ㄌ航Y(jié)構(gòu)異常，胎兒腫瘤， 神經(jīng)肌肉發(fā)育不良，代謝病，染色體或遺傳基因病

27、），多胎妊娠（循環(huán)增加），胎盤臍帶病變（巨大胎盤，帆狀附著），妊娠合并癥（GDM,母胎血型不合），原因不明（特發(fā)性羊水過多）胎兒結(jié)構(gòu)異常（泌尿系：腎小管發(fā)育不全，腎缺如等），胎盤功效減退，羊膜病變（通透性改變），母體原因（高血壓、藥品、免疫系統(tǒng)疾?。┭蛩慨惓D產(chǎn)科學(xué)（第9版）第74頁羊水過多羊水過少臨床表現(xiàn)自覺腹部脹痛，腹壁皮膚緊繃發(fā)亮，子宮顯著大于妊娠月份，腹部張力過高，胎位不清，胎心遙遠(yuǎn)多伴有胎兒生長受限檢驗(yàn)見宮高腹圍較同期孕周小，有子宮緊裹胎兒感。子宮敏感。胎膜破裂者，陰道流液、或者孕婦內(nèi)褲濕透羊水量異常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第75頁羊水過多羊水過少輔助檢驗(yàn)（1）羊水最大暗區(qū)垂直深度8cm

28、。（2）羊水指數(shù)25cm。（3）胎兒疾病檢驗(yàn)：胎兒細(xì)胞或分子遺傳學(xué)檢驗(yàn)、超聲檢驗(yàn)、PCR技術(shù)。（4）其它檢驗(yàn)：母體糖耐量試驗(yàn)，Rh血型不合者檢驗(yàn)?zāi)阁w血型抗體滴度。（1）妊娠晚期羊水最大暗區(qū)垂直深度2cm為羊水過少，1cm為嚴(yán)重羊水過少。（2）羊水指數(shù)5cm診療為羊水過少。（3）電子胎兒監(jiān)護(hù)。（4）胎兒染色體檢驗(yàn)。羊水量異常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第76頁婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）羊水過多超聲圖像羊水過少超聲圖像第77頁羊水過多羊水過少對母兒影響影響孕婦休息， 血壓升高，心力衰竭， 胎膜早破、早產(chǎn)，可發(fā)生胎盤早剝， 產(chǎn)后出血。胎位異常、胎兒窘迫、早產(chǎn)增多、臍帶脫垂。手術(shù)分娩率及引產(chǎn)率升高。圍產(chǎn)兒病死率顯著增高

29、，死亡原因主要是胎兒缺氧和胎兒畸形；胎兒宮內(nèi)生長受限；胎死宮內(nèi)；處理取決于胎兒有沒有合并結(jié)構(gòu)異常及遺傳性疾病、孕周大小及孕婦自覺癥狀嚴(yán)重程度。確診胎兒嚴(yán)重致死性結(jié)構(gòu)異常應(yīng)盡早終止妊娠；正常胎兒：尋找并去除病因。動態(tài)監(jiān)測胎兒宮內(nèi)情況，適時終止妊娠。羊水量異常婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第78頁79第六節(jié) 臍帶異常第79頁掌握掌握臍帶先露與臍帶脫垂病因、診療與治療。重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解了解臍血管數(shù)目異常與臍帶扭轉(zhuǎn)、纏繞。熟悉臍帶纏繞臨床特點(diǎn)與臍帶附著異常。第80頁1. 臍帶脫垂與臍帶先露（一）概念與病因一、臍帶先露與臍帶脫垂胎膜破裂臍帶脫出于宮頸口外，降至陰道內(nèi)甚至露于外陰部，稱為臍帶脫垂。胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)，稱為臍帶先露或隱性臍帶脫垂。婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）第81頁（一）概念與病因2. 病因（1）胎頭未銜接時如頭盆不稱、胎頭入盆困難；（2）胎位異常，如臀先露、肩先露、枕后位（3）胎兒過小或羊水過多（4）臍帶過長（5）臍帶附著異常及低置胎盤等 婦產(chǎn)科學(xué)（第9版）臍帶脫垂第82頁（三）診療與治療1. 診療胎心音異常，改變體位或?qū)m縮減弱后恢復(fù)，高度懷疑；陰道檢驗(yàn)可觸及臍帶或可見臍帶脫出陰道。2. 治療臍帶先露：依據(jù)是否銜接，胎心音恢復(fù)決定；臍帶脫垂：依據(jù)宮口開大情況，胎心音是否存在綜合