踝關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理(骨一科四月份護(hù)理查房)課件

1、 踝關(guān)節(jié)骨折骨一科焦淑穎 踝關(guān)節(jié)由脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體構(gòu)成。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊所決定。踝關(guān)節(jié)骨折時(shí)最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多見(jiàn)于青壯年。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體。距骨體前寬后窄，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨體和穴適用性較好，踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，反之，則踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關(guān)節(jié)骨折。 踝部骨折踝部骨折 踝部骨折是最常見(jiàn)的成人骨折之一，踝關(guān)節(jié)由遠(yuǎn)端腓骨，脛骨及距骨穹隆組成。骨性結(jié)構(gòu)和下脛腓聯(lián)合韌帶穩(wěn)定下脛腓關(guān)節(jié)。韌帶復(fù)合體的主要作用是維持脛腓骨間的組成關(guān)系，并對(duì)抗軸向，旋轉(zhuǎn)以及前后向的應(yīng)力。下

2、脛腓韌帶由4條韌帶組成，下脛腓前韌帶（AITFL），下脛腓后韌帶（PITFL），下脛腓橫韌帶（TITFL），骨間膜韌帶（IOL）. 病史及體格檢查 伴有或者不伴有下脛腓聯(lián)合損傷的踝部骨折病人常表現(xiàn)相同。疼痛，瘀斑，明顯腫脹，外踝腫脹，同時(shí)有負(fù)重時(shí)踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。病人常報(bào)告扭曲暴力（導(dǎo)致?lián)p傷），可以與運(yùn)動(dòng)有關(guān)或無(wú)關(guān)。觸診時(shí)常有壓痛和捻發(fā)音。 常有內(nèi)踝腫脹，顯示三角韌帶損傷或內(nèi)踝骨折。一些特殊的檢查可以幫助診斷下脛腓聯(lián)合損傷，但是更常用于診斷不伴外踝骨折的下脛腓聯(lián)合損傷。擠壓試驗(yàn)是在小腿中段擠壓脛腓骨，在踝關(guān)節(jié)水平產(chǎn)生疼痛。一個(gè)更可靠的檢查是外旋試驗(yàn)，將患者的足外旋，在踝關(guān)節(jié)水平產(chǎn)生疼痛。 此種骨折多

3、由間接暴力造成，如足于內(nèi)翻或外翻時(shí)負(fù)重，由高處墜落足在內(nèi)翻、外翻或跖屈位著地。直接暴力引起的少見(jiàn)。 病因 根據(jù)受傷時(shí)足的姿態(tài)和致傷方向及骨折部位可分為五型。分型 3、內(nèi)翻外旋型 傷力先造成外踝斜骨折，在韌帶聯(lián)合水平位，向上延伸，使脛骨后唇骨折，最后撕脫內(nèi)踝，形成三踝骨折。 4、外翻外旋型 受傷時(shí)內(nèi)踝撕脫患者，接著造成下脛腓關(guān)節(jié)分離，腓骨發(fā)生斜骨折或粉碎骨折。 5、垂直壓縮型 常由垂直暴力引起，足的位置使負(fù)重力的分配不一，包括單純的前后唇骨折和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折。 （一） 非手術(shù)治療及手術(shù)前護(hù)理 1、 評(píng)估 踝穴的解剖復(fù)位、早期恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍是治療踝關(guān)節(jié)骨折的基本原則。踝關(guān)節(jié)骨折也包括一系

4、列的骨折和軟組織。評(píng)估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程度以及相關(guān)的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質(zhì)疏松等情況。對(duì)局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經(jīng)血管等情況作初步評(píng)估以后，受傷的踝關(guān)節(jié)應(yīng)暫時(shí)固定以減少不適，防止軟組織或關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷。如果骨折明顯不穩(wěn)定，應(yīng)復(fù)位固定以獲得較滿意的位置。骨折臨時(shí)對(duì)位以后，就可靈活掌握切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的時(shí)機(jī)，可以在軟組織明顯腫脹以前進(jìn)行，如果腫脹已經(jīng)非常明顯，則應(yīng)在腫脹消退以后進(jìn)行，一般在1周以內(nèi)。粉碎性骨折，骨質(zhì)丟失及嚴(yán)重的軟組織損傷，需要延期內(nèi)固定時(shí)，應(yīng)先制動(dòng)及外固定架固定直到能安全的手術(shù)。 護(hù)理 2、 心理護(hù)理 因?yàn)樘弁矗顒?dòng)動(dòng)能障礙，患者心情

5、變得煩躁不安，鼓勵(lì)患者積極配合治療，學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)。3、 合理營(yíng)養(yǎng) 長(zhǎng)期臥床，要合理安排飲食，以促進(jìn)骨折早期愈合，平時(shí)要多喝水，多吃新鮮水果，提高自身免疫力。4、 完善術(shù)前各項(xiàng)化驗(yàn)，檢查。 護(hù)理 5、 體位 因踝部骨折腫脹較甚 ，應(yīng)將患肢置于高于心臟的支架后枕頭上，促進(jìn)回流，以利腫脹消退。6、 預(yù)防踝部壓瘡 踝部軟組織少，在夾板或石膏固定前，應(yīng)在骨突處襯棉墊，防止踝部發(fā)生壓迫性潰瘍。行外固定后，應(yīng)仔細(xì)傾聽(tīng)病人主訴，是否有骨折處以外的疼痛，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常。7、 功能鍛煉 早期功能鍛煉，有促進(jìn)功能恢復(fù)的作用，且對(duì)進(jìn)入關(guān)節(jié)面的骨折端有“模造塑形”作用。骨折復(fù)位固定后即可作小腿肌肉收縮活動(dòng)及足趾屈伸活

6、動(dòng)；34周后可做踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)；去除外固定后，加強(qiáng)踝關(guān)節(jié)功能鍛煉并逐漸負(fù)重行走。 護(hù)理 1、妥善安置病人，遵醫(yī)囑正確位。2、抬高患肢，高于心臟水平1520cm，促進(jìn)血液循環(huán)以利消腫。踝關(guān)節(jié)的局部腫脹將持續(xù)數(shù)月，適當(dāng)適用小鎮(zhèn)藥物。3、病情觀察（1）觀察滲血情況 因踝部手術(shù)中止血困難，術(shù)后滲血較多，應(yīng)及時(shí)更換敷料，保持其清潔干燥，防止傷口感染。若有活動(dòng)性出血者 及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。（2）密切觀察肢體遠(yuǎn)端搏動(dòng)及感覺(jué)、活動(dòng)，有無(wú)血管神經(jīng)損傷。 （二） 術(shù)后護(hù)理 (3)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能跟原發(fā)軟骨損傷、感染后病理變化或復(fù)位不良導(dǎo)致的病灶關(guān)節(jié)壓力過(guò)高的關(guān)節(jié)軟骨損害有關(guān)。有時(shí)出現(xiàn)一前方骨贅，引

7、起疼痛，并限制背伸，切除骨贅，癥狀明顯好轉(zhuǎn)。更多情況下?lián)p害相當(dāng)廣泛，關(guān)節(jié)面已無(wú)可挽救，并限制背伸，切除骨贅癥狀明顯好轉(zhuǎn)。更多情況下?lián)p害相當(dāng)廣泛，關(guān)節(jié)面已無(wú)可挽救，這時(shí)，穿合適的鞋、減少活動(dòng)、間斷的支具保護(hù)及鎮(zhèn)痛或抗炎治療均難以改善癥狀，應(yīng)考慮行踝關(guān)節(jié)融合固定術(shù)。融合時(shí)，去除軟骨，保留并修整大都分軟骨下骨，以3枚大的套管螺絲釘固定于踝中立位。 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 4畸形愈合 畸形愈合常見(jiàn)于踝關(guān)節(jié)骨折后石膏固定治療。只要患者的全身及局部狀況能耐受手術(shù)，骨質(zhì)能允許穩(wěn)定固定，關(guān)節(jié)軟石膏沒(méi)有明顯破壞，畸形愈合應(yīng)予以糾正。負(fù)重?cái)z片對(duì)畸形愈合的評(píng)估非常有用。撬開(kāi)骨折端，先復(fù)位距骨，在復(fù)位踝關(guān)節(jié)。盡管骨質(zhì)缺損需

8、要骨移植，通常仍可應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)的固定方法，右時(shí)需要支持鋼板把持。 骨不連比較罕見(jiàn)，通常是由堅(jiān)強(qiáng)固定引起的，有時(shí)需要骨移植，特別是當(dāng)有骨缺損示。吸煙者骨折愈合更加困難，應(yīng)盡可能戒煙。 術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理 麻醉消退后，即對(duì)腫脹足背進(jìn)行按摩，并鼓勵(lì)病人主動(dòng)活動(dòng)足趾、踝背伸屈和膝關(guān)節(jié)伸屈等活動(dòng)。以促進(jìn)血液循環(huán)，減輕水腫，促進(jìn)功能恢復(fù)，但是應(yīng)限制踝關(guān)節(jié)跖屈，以免影響骨折處穩(wěn)定。雙踝骨折從第2周開(kāi)始，加大踝關(guān)節(jié)自主活動(dòng)范圍，并輔以被動(dòng)活動(dòng)。被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，只能做背伸及跖屈活動(dòng)，不能旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)，以免導(dǎo)致骨折不愈合；2周后可扶拐下地輕負(fù)重步行；三踝骨折對(duì)上述活動(dòng)步驟可稍晚1周，以預(yù)防踝關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于有骨質(zhì)疏松、粉碎性骨折或有明顯關(guān)節(jié)面骨折者，應(yīng)進(jìn)行不負(fù)重練習(xí)，通常3個(gè)月以后進(jìn)行負(fù)重練習(xí)。 功能鍛煉 1.告訴病人踝關(guān)節(jié)骨折后腫脹出現(xiàn)早且廣泛，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院整復(fù)，不能拖延時(shí)間，否則，關(guān)節(jié)腫脹后會(huì)影響復(fù)位效果。當(dāng)出現(xiàn)張力性水皰時(shí)，則會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)。2.傷后早期限制踝關(guān)節(jié)跖屈，以免影響骨折穩(wěn)定。3.病人能行走時(shí)，可將鞋底外側(cè)墊高0.5cm，以便患足處于輕度翻位，維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定。 4.對(duì)于下脛腓聯(lián)合分離術(shù)后的病人，告知病人術(shù)后70天-3個(gè)月去除下脛腓聯(lián)合固定螺釘，期間患肢禁負(fù)重。健康教育 5.宜高熱量、高鈣、高