診所內記錄規(guī)范課件

1、淇濱區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所 付國強診所內記錄規(guī)范河南省醫(yī)療機構量化分級監(jiān)督實施辦法 目標：合理配置醫(yī)療服務監(jiān)督資源，規(guī)范醫(yī)療服務日常監(jiān)督行為，提高醫(yī)療服務監(jiān)督水平和效能；切實促進醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)的主動性和積極性，糾正醫(yī)療機構的不良執(zhí)業(yè)行為，切實保障人民群眾身體健康和生命安全。范圍：適用于本行政區(qū)域內取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證的各級各類醫(yī)療機構。河南省醫(yī)療機構量化分級監(jiān)督實施辦法應予以行政處罰的違法違規(guī)行為（共計55項 )應整改的違法違規(guī)行為（共計45項 )量化評價及監(jiān)督依據醫(yī)療機構日常監(jiān)督量化評分表，定期對醫(yī)療機構進行全面的日常監(jiān)督，并且結合同一時段專項監(jiān)督和行政處罰的情況，對醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)情況進行量化分

2、級。醫(yī)療機構依法執(zhí)業(yè)等級分為A、B、C、D四級。上年度確定為A級的醫(yī)療機構，下一年度實行簡化監(jiān)督，即監(jiān)督頻次為一年1次；上年度確定為B級和C級的醫(yī)療機構，下一年度實行常規(guī)監(jiān)督，即監(jiān)督頻次為一年2次；上年度確定為D級的醫(yī)療機構，下一年度實行強化監(jiān)督，即監(jiān)督頻次為一年3-4次。校驗期為1年的醫(yī)療機構，該年度依法執(zhí)業(yè)等級被評為D級的，登記機關在辦理校驗時，給予一至六個月的暫緩校驗期。醫(yī)療質量1.有醫(yī)療安全管理制度得分；2.有規(guī)范的醫(yī)療質量保證方案得1分；3.有醫(yī)療事故防范和處理預案或措施得1分4.有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事件報告制度得1分；5.填寫就診病人門診日志，項目齊全得2分；6.處方、各類送檢

3、申請書寫規(guī)范得2分。消毒管理1.有專人負責消毒工作得1分；2.有感染管理制度（消毒隔離制度）得1分；3.建立并執(zhí)行消毒產品進貨檢查驗收制度得2分；4.進入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，滅菌后有滅菌標簽和有效期得2分；5.接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須消毒，消毒后有消毒標簽和有效期得1分；6.相關場所安裝空氣消毒設備，并有使用登記得1分；7.及時更換醫(yī)療器械滅菌或消毒浸泡液，并有記錄、有效期標簽得1分。8.有消毒效果監(jiān)測記錄得1分。淇濱區(qū)個體醫(yī)療機構現狀市區(qū)合法個體診所142家 2012年新發(fā)證個體診所30家日常檢查中經常發(fā)現問題：制度不健全，記錄不及時、不完整，處方書寫不規(guī)范，醫(yī)療廢物

4、處理不到位。 造成結果：年度量化分級評為D級，下年度監(jiān)督頻次增多，年度校驗暫緩，更嚴重的可能受到行政處罰。量化分級要求：基于現狀，淇濱區(qū)衛(wèi)生局組織人員對照個體診所從業(yè)規(guī)范，收集、整理并制定了淇濱區(qū)個體醫(yī)療機構制度及相關記錄本。診所內相關制度西醫(yī)及中西醫(yī)診所制度：6種共計47項中醫(yī)診所制度：4種共計33項口腔診所制度：7種共計53項比較客觀全面的覆蓋了診所內各項日常工作，具有普遍意義的指導性。 診所相關記錄處方箋門診日志消毒記錄一次性醫(yī)療用品購進使用記錄傳染病登記記錄消毒用品進貨臺賬處方應字跡清楚，不得涂改，如需修改應在修改處簽名并注明修改日期?；颊咭话闱闆r、臨床診斷等填寫清晰、完整，并與病歷記

5、載相一致。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。處方開具當日有效，一般不得超過7日用量。處方保存期限為1年，保存期滿后，經診所主要負責人批準、登記備案，方可銷毀。門診日志與處方對應要求認真、規(guī)范、準確地書寫門診病歷，填寫門診日志，在門診日志上逐一登記前來就診的病人，不得漏登，登記日志數與處方數符合率要達95%以上。 （傳染病診所內不進行治療，但需要門診日志登記）診所醫(yī)護人員均為疫情責任報告人，發(fā)現法定傳染病疫情或發(fā)現其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時，應在規(guī)定的時限內，以最快的方式向疾病預防控制機構進行報告。 對甲類傳染病、乙類傳染病中傳染性非典型

6、肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰質炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應于2小時內進行報告；對乙類傳染病或疑似病人應于6小時內進行報告，對丙類傳染病病人、疑似病人或其他傳染病，應于24小時內報告，并送出傳染病報告卡。 特別強調：診所工作人員未經當事人同意，不得將傳染病病人及其家屬的姓名、住址和個人病史以任何形式向社會公開。積極配合疾病預防控制機構專業(yè)人員進行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調查、采樣與處理。登記注意事項購買時必須到有醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證經營公司進貨，購進后經驗收三證齊全（衛(wèi)生許可證、生產許可證、醫(yī)療器械注冊證號）。必須取得省級以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產企業(yè)

7、許可證、工業(yè)產品生產許可證、醫(yī)療器械產品注冊證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可證的生產企業(yè)或取得醫(yī)療器械經營企業(yè)許可證的經營企業(yè)購進合格產品 登記注意事項使用前檢查包裝有無破損、失效、霉變、標識是否清楚，無可疑現象方可使用。否則，禁止使用。使用后立即就地毀形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料類盛于專用回收袋（黃色）內，非塑料類盛于（黑色）醫(yī)療垃圾回收袋內，不得混入其他醫(yī)療垃圾 。（禁止生活垃圾和醫(yī)療廢物混放）登記注意事項使用時若發(fā)生熱原反應，感染或其他異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規(guī)定詳細記錄，報告藥品監(jiān)督管理部門。 診所發(fā)現不合格產品、質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。醫(yī)療廢物不得轉讓、買賣。經手人簽字最好由本人簽署。登記注意事項醫(yī)療廢物實行分類收集。感染性廢物使用黃色專用塑料袋盛放，損傷性廢物（使用后的針頭，刀片等）使用利器盒盛放。嚴禁醫(yī)療廢物混入生活垃圾。盛裝的醫(yī)療廢物達到包裝物或容器的3/4時，應當及時封口。 醫(yī)療機構產生的醫(yī)療廢物應在48小時內處置，并做好處置記錄。醫(yī)療廢物處置記錄