診所內(nèi)記錄規(guī)范課件

1、淇濱區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所 付國強(qiáng)診所內(nèi)記錄規(guī)范河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化分級(jí)監(jiān)督實(shí)施辦法 目標(biāo)：合理配置醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督資源，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)日常監(jiān)督行為，提高醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督水平和效能；切實(shí)促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)的主動(dòng)性和積極性，糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不良執(zhí)業(yè)行為，切實(shí)保障人民群眾身體健康和生命安全。范圍：適用于本行政區(qū)域內(nèi)取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)。河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)量化分級(jí)監(jiān)督實(shí)施辦法應(yīng)予以行政處罰的違法違規(guī)行為（共計(jì)55項(xiàng) )應(yīng)整改的違法違規(guī)行為（共計(jì)45項(xiàng) )量化評(píng)價(jià)及監(jiān)督依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督量化評(píng)分表，定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面的日常監(jiān)督，并且結(jié)合同一時(shí)段專項(xiàng)監(jiān)督和行政處罰的情況，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行量化分

2、級(jí)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)等級(jí)分為A、B、C、D四級(jí)。上年度確定為A級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下一年度實(shí)行簡化監(jiān)督，即監(jiān)督頻次為一年1次；上年度確定為B級(jí)和C級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下一年度實(shí)行常規(guī)監(jiān)督，即監(jiān)督頻次為一年2次；上年度確定為D級(jí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，下一年度實(shí)行強(qiáng)化監(jiān)督，即監(jiān)督頻次為一年3-4次。校驗(yàn)期為1年的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，該年度依法執(zhí)業(yè)等級(jí)被評(píng)為D級(jí)的，登記機(jī)關(guān)在辦理校驗(yàn)時(shí)，給予一至六個(gè)月的暫緩校驗(yàn)期。醫(yī)療質(zhì)量1.有醫(yī)療安全管理制度得分；2.有規(guī)范的醫(yī)療質(zhì)量保證方案得1分；3.有醫(yī)療事故防范和處理預(yù)案或措施得1分4.有重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事件報(bào)告制度得1分；5.填寫就診病人門診日志，項(xiàng)目齊全得2分；6.處方、各類送檢

3、申請(qǐng)書寫規(guī)范得2分。消毒管理1.有專人負(fù)責(zé)消毒工作得1分；2.有感染管理制度（消毒隔離制度）得1分；3.建立并執(zhí)行消毒產(chǎn)品進(jìn)貨檢查驗(yàn)收制度得2分；4.進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌，滅菌后有滅菌標(biāo)簽和有效期得2分；5.接觸皮膚、粘膜的器械和用品必須消毒，消毒后有消毒標(biāo)簽和有效期得1分；6.相關(guān)場(chǎng)所安裝空氣消毒設(shè)備，并有使用登記得1分；7.及時(shí)更換醫(yī)療器械滅菌或消毒浸泡液，并有記錄、有效期標(biāo)簽得1分。8.有消毒效果監(jiān)測(cè)記錄得1分。淇濱區(qū)個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)狀市區(qū)合法個(gè)體診所142家 2012年新發(fā)證個(gè)體診所30家日常檢查中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)問題：制度不健全，記錄不及時(shí)、不完整，處方書寫不規(guī)范，醫(yī)療廢物

4、處理不到位。 造成結(jié)果：年度量化分級(jí)評(píng)為D級(jí)，下年度監(jiān)督頻次增多，年度校驗(yàn)暫緩，更嚴(yán)重的可能受到行政處罰。量化分級(jí)要求：基于現(xiàn)狀，淇濱區(qū)衛(wèi)生局組織人員對(duì)照個(gè)體診所從業(yè)規(guī)范，收集、整理并制定了淇濱區(qū)個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度及相關(guān)記錄本。診所內(nèi)相關(guān)制度西醫(yī)及中西醫(yī)診所制度：6種共計(jì)47項(xiàng)中醫(yī)診所制度：4種共計(jì)33項(xiàng)口腔診所制度：7種共計(jì)53項(xiàng)比較客觀全面的覆蓋了診所內(nèi)各項(xiàng)日常工作，具有普遍意義的指導(dǎo)性。 診所相關(guān)記錄處方箋門診日志消毒記錄一次性醫(yī)療用品購進(jìn)使用記錄傳染病登記記錄消毒用品進(jìn)貨臺(tái)賬處方應(yīng)字跡清楚，不得涂改，如需修改應(yīng)在修改處簽名并注明修改日期。患者一般情況、臨床診斷等填寫清晰、完整，并與病歷記

5、載相一致。開具西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當(dāng)另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品。處方開具當(dāng)日有效，一般不得超過7日用量。處方保存期限為1年，保存期滿后，經(jīng)診所主要負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)、登記備案，方可銷毀。門診日志與處方對(duì)應(yīng)要求認(rèn)真、規(guī)范、準(zhǔn)確地書寫門診病歷，填寫門診日志，在門診日志上逐一登記前來就診的病人，不得漏登，登記日志數(shù)與處方數(shù)符合率要達(dá)95%以上。 （傳染病診所內(nèi)不進(jìn)行治療，但需要門診日志登記）診所醫(yī)護(hù)人員均為疫情責(zé)任報(bào)告人，發(fā)現(xiàn)法定傳染病疫情或發(fā)現(xiàn)其他傳染病暴發(fā)、流行以及突發(fā)原因不明的傳染病時(shí)，應(yīng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)，以最快的方式向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告。 對(duì)甲類傳染病、乙類傳染病中傳染性非典型

6、肺炎、肺炭疽、人感染高致病性禽流感、艾滋病和脊髓灰質(zhì)炎的病人、病原攜帶者或疑似病人，應(yīng)于2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)告；對(duì)乙類傳染病或疑似病人應(yīng)于6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行報(bào)告，對(duì)丙類傳染病病人、疑似病人或其他傳染病，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)報(bào)告，并送出傳染病報(bào)告卡。 特別強(qiáng)調(diào)：診所工作人員未經(jīng)當(dāng)事人同意，不得將傳染病病人及其家屬的姓名、住址和個(gè)人病史以任何形式向社會(huì)公開。積極配合疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)專業(yè)人員進(jìn)行突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情調(diào)查、采樣與處理。登記注意事項(xiàng)購買時(shí)必須到有醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證經(jīng)營公司進(jìn)貨，購進(jìn)后經(jīng)驗(yàn)收三證齊全（衛(wèi)生許可證、生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證號(hào)）。必須取得省級(jí)以上藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)

7、許可證、工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證和衛(wèi)生行政部門頒發(fā)衛(wèi)生許可證的生產(chǎn)企業(yè)或取得醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證的經(jīng)營企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品 登記注意事項(xiàng)使用前檢查包裝有無破損、失效、霉變、標(biāo)識(shí)是否清楚，無可疑現(xiàn)象方可使用。否則，禁止使用。使用后立即就地毀形，用固定的容器浸泡消毒后，塑料類盛于專用回收袋（黃色）內(nèi)，非塑料類盛于（黑色）醫(yī)療垃圾回收袋內(nèi)，不得混入其他醫(yī)療垃圾 。（禁止生活垃圾和醫(yī)療廢物混放）登記注意事項(xiàng)使用時(shí)若發(fā)生熱原反應(yīng)，感染或其他異常情況時(shí)，必須及時(shí)留取樣本送檢，按規(guī)定詳細(xì)記錄，報(bào)告藥品監(jiān)督管理部門。 診所發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品、質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)厮幤繁O(jiān)督管理部門，不得自行作退、換貨處理。醫(yī)療廢物不得轉(zhuǎn)讓、買賣。經(jīng)手人簽字最好由本人簽署。登記注意事項(xiàng)醫(yī)療廢物實(shí)行分類收集。感染性廢物使用黃色專用塑料袋盛放，損傷性廢物（使用后的針頭，刀片等）使用利器盒盛放。嚴(yán)禁醫(yī)療廢物混入生活垃圾。盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或容器的3/4時(shí)，應(yīng)當(dāng)及時(shí)封口。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)處置，并做好處置記錄。醫(yī)療廢物處置記錄