健康評(píng)估教學(xué)教案-健康評(píng)估方

1、教案系部：教研室課程名稱(chēng)健康評(píng)估學(xué)時(shí)層次、專(zhuān)業(yè)授課方式多媒體授課教師專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)授課章節(jié)第二章健康評(píng)估方法教學(xué)目標(biāo)掌握：主、客觀資料的概念及健康資料的內(nèi)容熟悉：采集資料的基本方法了解：交談的技巧主要內(nèi)容第一章健康評(píng)估方法第一節(jié)健康資料的采集 第二節(jié)健康資料的內(nèi)容與分析第三節(jié)功能性健康型態(tài)的評(píng)估教學(xué)重點(diǎn) 與難點(diǎn)重點(diǎn)：健康資料的采集難點(diǎn)：功能性健康型態(tài)的評(píng)估。教學(xué)方法結(jié)合圖片、視頻講授；案例教學(xué)法使用教具多媒體基本教材 參考書(shū)目基本教材：劉成玉.健康評(píng)估.第3版，北京:人民衛(wèi)生出版社,2015. 參考書(shū)目：萬(wàn)學(xué)紅，盧雪峰.診斷學(xué).第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2015.課后小結(jié)教學(xué)反思課后作業(yè).記

2、憶本節(jié)重點(diǎn)內(nèi)容。.完本錢(qián)節(jié)課后能力檢測(cè)。教學(xué)內(nèi)容情景導(dǎo)入患者，男，66歲，工程師。反復(fù)咳嗽、咳痰二十余年，近一周加重伴氣促、雙下肢浮腫，平 車(chē)送入院。入院診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫。入院體查：神志清醒，語(yǔ)言正常表達(dá)，體溫38.7C, 脈搏100次/分，呼吸25次/分，血壓140/90mmHg,體重60kg?；颊?5年患慢性支氣管炎，經(jīng)積 極治療好轉(zhuǎn)。吸煙三十余年，偶爾少量飲酒，無(wú)不良嗜好，無(wú)藥物過(guò)敏史。近期咳嗽，氣促，呼 吸困難，口唇、甲床輕度紫穿，雙下肢輕度水腫，食欲下降，睡眠差。工作任務(wù).您認(rèn)為對(duì)該患者應(yīng)采集哪些內(nèi)容？.如何分析資料，寫(xiě)出該病例的護(hù)理診斷。一、健康資料采集的內(nèi)容健康資料的內(nèi)

3、容包括一般工程、主訴、現(xiàn)病史、既往史、成長(zhǎng)發(fā)育史、心理社會(huì)評(píng)估以及系 統(tǒng)回顧。（-）一般工程內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)、婚姻、宗教信仰、入院方式、 住址、家庭成員、聯(lián)絡(luò)人、聯(lián)系 、醫(yī)療費(fèi)支付方式、入院日期、記錄日期、入院醫(yī)療診斷、 主管醫(yī)生、病史陳述者及可靠程度等。假設(shè)病史陳述者并非本人，那么應(yīng)注明其與病人的關(guān)系。（二）主訴主訴是被評(píng)估者感受最主要、最明顯的病癥或體征。即被評(píng)估者此次就診的主要原因和持續(xù) 時(shí)間。（三）現(xiàn)病史.起病情況與患病的時(shí)間.發(fā)作原因與誘因.主要病癥的特點(diǎn).病情的開(kāi)展與演變.伴隨病癥.治療、護(hù)理經(jīng)過(guò).一般情況（精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便

4、等情況）。.健康問(wèn)題（四）既往史是指被評(píng)估者過(guò)去存在的健康問(wèn)題、求醫(yī)經(jīng)歷及其對(duì)自身健康的態(tài)度等。包括既往一般健康 狀況、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏史。（五）成長(zhǎng)開(kāi)展史個(gè)體的成長(zhǎng)開(kāi)展史主要包括生長(zhǎng)發(fā)育史、月經(jīng)史、婚姻史、生育史、個(gè)人史。（六）家族史直系親屬指祖父母、外祖父母、父母、兄弟、姐妹及子女。（七）心理、社會(huì)心理方面 指認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、自我概念和自尊、對(duì)健康與疾病的理解和期望、重大 應(yīng)激事件及應(yīng)對(duì)情況、價(jià)值觀與信仰.社會(huì)方面指家庭關(guān)系、生活與居住環(huán)境、工作與受教育情況、社交狀況、經(jīng)濟(jì)狀況、文 化評(píng)估。（八）各系統(tǒng)評(píng)估要點(diǎn)主要包括一般健康狀況、頭面器官、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、

5、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、造血系統(tǒng)、 代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及精神狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)。二、健康資料的分析（-）整理資料.功能性健康型態(tài).人類(lèi)反響型態(tài).人類(lèi)基本需要層次論（二）檢查有無(wú)遺漏將資料進(jìn)行整理分類(lèi)之后，應(yīng)仔細(xì)檢查有無(wú)遺漏，并及時(shí)補(bǔ)充，以保證資料的完整性及準(zhǔn)確 性。（三）與正常值比擬（四）評(píng)估危險(xiǎn)因素第三節(jié)功能性健康型態(tài)的評(píng)估一、健康感知與健康管理型態(tài)（-）評(píng)估重點(diǎn).被評(píng)估者對(duì)健康的理解及對(duì)自我健康狀態(tài)的感受。.影響被評(píng)估者健康維護(hù)和健康促進(jìn)的因素。.影響被評(píng)估者健康狀況的危險(xiǎn)因素。.被評(píng)估者自我護(hù)理和自我檢查等健康管理能力。.被評(píng)估者遵從醫(yī)療計(jì)劃或健康指導(dǎo)的行為。（二）評(píng)估方法及內(nèi)容.問(wèn)診問(wèn)

6、診的重點(diǎn)是健康感知、健康感知與健康管理的影響因素、健康危險(xiǎn)因素以及自我護(hù)理能力。.身體評(píng)估通過(guò)身體評(píng)估，可了解個(gè)體的一般健康狀態(tài)、健康管理技能和環(huán)境中的危險(xiǎn)因素，并與問(wèn)診 所獲取的資料相互印證。.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查二、營(yíng)養(yǎng)與代謝型態(tài)（一）評(píng)估重點(diǎn)（1）食物與液體攝入的合理性。（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與體液失衡的危險(xiǎn)因素。（3）營(yíng)養(yǎng)與體液平衡狀態(tài)。（4）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與體液失衡的類(lèi)型。（5）體溫以及皮膚粘膜的完整性。（二）評(píng)估方法及內(nèi)容.問(wèn)診問(wèn)診的重點(diǎn)是營(yíng)養(yǎng)、體液、組織完整性、體溫有無(wú)變化。.身體評(píng)估（1）測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓。（2）測(cè)量身高、體重、三頭肌皮褶厚度和上臂肌圍，判斷生長(zhǎng)發(fā)育是否正常。（3）檢查

7、頭發(fā)、眼、唇、舌、牙齦、皮膚、指甲等。檢查皮膚、粘膜有無(wú)破損、潰瘍或繼發(fā) 感染。（4）聽(tīng)診肺部有無(wú)濕啰音，觸診足、踝、腿、臂、能部或全身皮膚有無(wú)指壓凹陷。.實(shí)驗(yàn)室檢查三、排泄型態(tài)（一）評(píng)估重點(diǎn).被評(píng)估者的排泄型態(tài)，包括排便排尿的頻率、量和習(xí)慣。.排泄異常的類(lèi)型及其嚴(yán)重程度。.引起排泄異常的危險(xiǎn)因素。.被評(píng)估者排泄的自理行為和知識(shí)水平。（二）評(píng)估方法及內(nèi)容.問(wèn)診問(wèn)診的重點(diǎn)是被評(píng)估者日常排尿與排便型態(tài)有無(wú)改變。.身體評(píng)估（1）觀察被評(píng)估者的意識(shí)和精神狀態(tài)以及軀體活動(dòng)能力（2）檢查腹部有無(wú)膨隆，腸鳴音減弱或增強(qiáng)；（3）檢查男性有無(wú)前列腺肥大，女性有無(wú)子宮脫垂、膀胱脫垂或直腸脫垂，有無(wú)陰道粘膜干 燥、

8、發(fā)紅或變薄等。（4）直腸指檢直腸內(nèi)有無(wú)糞便嵌頓、腫塊或觸痛，了解肛門(mén)括約肌的緊張度以及肛門(mén)及其周 圍有無(wú)痔瘡、肛裂等。.實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查四、活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)型態(tài)（一）評(píng)估重點(diǎn)L被評(píng)估者的日常生活活動(dòng)、休閑娛樂(lè)活動(dòng)和日常體格鍛煉習(xí)慣。.機(jī)體的生理功能能否滿(mǎn)足日常生活活動(dòng)的需要。.被評(píng)估者的活動(dòng)耐力及影響活動(dòng)耐力的因素。（二）評(píng)估方法及內(nèi)容.問(wèn)診問(wèn)診的重點(diǎn)包括活動(dòng)與運(yùn)動(dòng)的形式、日常生活活動(dòng)能力、活動(dòng)耐力及其影響因素。.身體評(píng)估（1）視診被評(píng)估者的衣著修飾和個(gè)人衛(wèi)生狀況，判斷其日常生活及自理能力是否下降。（2）觀察被評(píng)估者的體位和步態(tài)，面容與表情，皮膚粘膜、指甲顏色，判斷被評(píng)估者的活動(dòng) 耐力是否下降。（3

9、）動(dòng)態(tài)、連續(xù)地觀察生命體征是有效評(píng)估活動(dòng)耐力的方法之一。（4）檢查被評(píng)估者的胸部與周?chē)埽⒁庥袩o(wú)胸廓畸形；有無(wú)心臟或肺部視診、觸診、聽(tīng) 診或叩診異常；有無(wú)周?chē)鷦?dòng)脈阻塞或靜脈曲張等陽(yáng)性體征。（5）檢查骨、關(guān)節(jié)和肌肉的外形，有無(wú)壓痛、紅腫、形態(tài)異常、肌肉萎縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍縮 小，以判斷軀體活動(dòng)是否障礙。（6）檢查被評(píng)估者有無(wú)視力或聽(tīng)力障礙，肌力減退或消失，平衡或協(xié)調(diào)功能，以判斷其感知 功能、隨意運(yùn)動(dòng)、肌力、平衡和協(xié)調(diào)功能有無(wú)異常。五、睡眠與休息型態(tài)（一）評(píng)估重點(diǎn).被評(píng)估者對(duì)睡眠與休息的時(shí)間和質(zhì)量的感知。.睡眠-休息型態(tài)紊亂的病癥、體征。.睡眠-休息型態(tài)紊亂的類(lèi)型、原因。（二）評(píng)估方法及內(nèi)容.問(wèn)

10、診問(wèn)診的重點(diǎn)是日常睡眠型態(tài)、失眠及其特點(diǎn)、白日過(guò)度嗜睡及其原因、睡前習(xí)慣、咖啡因或 烈酒攝入史、疾病史、吸煙史和服藥史。.身體評(píng)估（1）觀察被評(píng)估者白天是否有不斷打哈欠、揉眼睛、頭低垂、身體松弛、激惹和無(wú)精打采； 表情冷淡、結(jié)膜充血、眼瞼下垂、黑眼圈或輕度眼球震顫等；言語(yǔ)不清、發(fā)音錯(cuò)誤和措辭不當(dāng)?shù)?睡眠缺乏所致的說(shuō)話清晰度和用詞能力改變；警覺(jué)性下降、注意力不集中、定向力減退、記憶、 思維和判斷力下降等表現(xiàn)。（2）觀察被評(píng)估者的睡眠環(huán)境是否存在聲音嘈雜、光線過(guò)亮、溫度過(guò)冷或過(guò)熱等不利睡眠的 因素。（3）觀察被評(píng)估者睡眠時(shí)有無(wú)呼吸暫停的鼾聲、夢(mèng)游、夜驚、磨牙以及與年齡不符的遺尿等。.輔助檢查六、認(rèn)

11、知與感知型態(tài)（一）評(píng)估重點(diǎn).被評(píng)估者的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)和嗅覺(jué)等感知功能狀態(tài)。.被評(píng)估者的思維能力、語(yǔ)言能力、定向力以及意識(shí)狀態(tài)。.由于感知與認(rèn)知功能改變而面臨的危險(xiǎn)。.對(duì)感知與認(rèn)知功能改變的反響。（）評(píng)估方法與內(nèi)容.問(wèn)診問(wèn)診的重點(diǎn)是評(píng)估感知功能和認(rèn)知功能。.身體評(píng)估（1）進(jìn)行視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、味覺(jué)、嗅覺(jué)、和痛覺(jué)的評(píng)估。（2）進(jìn)行思維能力、語(yǔ)言能力、定向力以及意識(shí)狀態(tài)的評(píng)估七、自我概念型態(tài)（一）評(píng)估重點(diǎn).身體意象、自我認(rèn)同和自尊方面的自我感受與評(píng)價(jià)。.影響被評(píng)估者自我概念的相關(guān)因素。.自我概念方面現(xiàn)存的、潛在的威脅。（二）評(píng)估方法與內(nèi)容.問(wèn)診問(wèn)診的重點(diǎn)是身體意象、社會(huì)認(rèn)同、自我認(rèn)同與自尊、自我概念的現(xiàn)

12、存與潛在威脅!.身體評(píng)估（1）觀察被評(píng)估者的外表是否整潔、穿著打扮是否得體以及非語(yǔ)言行為的表現(xiàn)。（2）觀察被評(píng)估者的語(yǔ)言行為有無(wú)“我真沒(méi)用”等語(yǔ)言流露。（3）有無(wú)焦慮的表現(xiàn)，如著急、害怕、驚慌、無(wú)法平靜、顫抖、心悸、氣緊、惡心、嘔吐、 尿頻、出汗、臉紅、失眠、易激惹等。（4）有無(wú)抑郁的表現(xiàn)。如哭泣、睡眠障礙、食欲減退、體重下降、心慌、易疲勞、空茫感、 無(wú)助感等。.畫(huà)人測(cè)驗(yàn).量表測(cè)評(píng)八、角色與關(guān)系型態(tài)（一）評(píng)估重點(diǎn).被評(píng)估者所承當(dāng)?shù)慕巧约氨辉u(píng)估者的角色感知與角色行為。.角色緊張的危險(xiǎn)因素。.角色緊張的生理、心理和行為反響。.被評(píng)估者與他人的溝通形式。.阻礙有效溝通的因素。.現(xiàn)存的或潛在的家庭功

13、能障礙。（二）評(píng)估方法與內(nèi)容.問(wèn)診問(wèn)診的重點(diǎn)是個(gè)體在家庭、工作和社會(huì)生活中所承當(dāng)?shù)慕巧?、?duì)角色的感知與滿(mǎn)意情況、有 無(wú)角色適應(yīng)不良以及社會(huì)關(guān)系和溝通能力。.身體評(píng)估（1）觀察被評(píng)估者的一般狀況、語(yǔ)言表達(dá)能力、理解能力等。（2）觀察家庭成員的表現(xiàn)和反響、情緒狀態(tài)。（3）聽(tīng)力和視力的檢查。.量表測(cè)評(píng) 常用家庭功能量表和家庭支持量表。九、性與生殖型態(tài)（-）評(píng)估重點(diǎn).被評(píng)估者對(duì)性和生殖方面所關(guān)心的內(nèi)容。.被評(píng)估者對(duì)性和生殖功能的認(rèn)知。.被評(píng)估者的性發(fā)育水平，包括相關(guān)的生理改變。.被評(píng)估者在性和生殖方面存在的問(wèn)題。（二）評(píng)估方法與內(nèi)容.問(wèn)診問(wèn)診的重點(diǎn)是性別認(rèn)同與性別角色、性與生殖的知識(shí)、性行為及其滿(mǎn)意度、性虐待、家族 史、生育史與生育能力、生殖系統(tǒng)檢查史。.身體評(píng)估（1）注意檢查乳房的發(fā)育情況，兩側(cè)是否完整對(duì)稱(chēng)，局部有無(wú)包塊、壓痛，乳房皮膚有無(wú)異 常，乳頭處有無(wú)分泌物。（2）檢查外生殖器的發(fā)育狀況及有無(wú)異常。.實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查十、壓力與應(yīng)對(duì)型態(tài)（一）評(píng)估重點(diǎn).被評(píng)估者面臨的壓力資源。.被評(píng)估者對(duì)壓力認(rèn)知與評(píng)價(jià)。.被評(píng)估者的壓力反響與應(yīng)對(duì)方式。.被評(píng)估者應(yīng)對(duì)方式的有效性。.壓