高血壓臨床路徑講解課件

1、高血壓臨床路徑講解課件高血壓臨床路徑講解課件2基層版指南培訓(xùn)要點(diǎn)高血壓的診斷與控制目標(biāo)特殊類型高血壓的治療高血壓的治療及藥物選擇基層醫(yī)生的責(zé)任劃分4基層版指南培訓(xùn)要點(diǎn)高血壓的診斷與控制目標(biāo)3高血壓的診斷與評估要點(diǎn)非同日三次測量血壓，收縮壓140和/或舒張壓90mmHg，初步診斷為高血壓；根據(jù)心血管疾病總體危險進(jìn)行簡化危險分層：低危、中危、高危；按危險分層和患者實(shí)際情況決定治療措施，對高危患者立即藥物治療。中國高血壓防治指南（基層版） Pxx5高血壓的診斷與評估要點(diǎn)非同日三次測量血壓，收縮壓140和4根據(jù)心血管總體危險量化估計(jì)預(yù)后危險度 其它危險因素、靶器官損害和疾病史血壓（mmHg）1級高血壓

2、SBP140159或DBP90992級高血壓SBP160179或BP1001093級高血壓SBP180或DBP110：無其它危險因素低危中危高危：12個危險因素中危中危高危：3個危險因素、靶器官損害并存的臨床疾患高危高危高危各地在評估影響預(yù)后的危險因素時可根據(jù)實(shí)際情況將其分為“基本”要求和“常規(guī)”要求兩個檔次 中國高血壓防治指南（基層版） Pxx6根據(jù)心血管總體危險量化估計(jì)預(yù)后危險度 其它危險因素、靶器官實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/血肌酐：

3、男115umol/L（1.3mg/dL）；女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比:男22m glgL，女31mg/g眼底（視乳頭水腫、眼底出血）X線胸片（左室擴(kuò)大）超聲(頸動脈內(nèi)膜增厚或斑塊， 心臟左室肥厚)動脈僵硬度（PWV 12m/s）其它必要檢查中國高血壓防治指南（基層版） Pxx實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心6高血壓治療的目標(biāo)普通高血壓患者血壓降至140/90 mmHg以下；老年（65歲）高血壓患者的血壓降至150/90 mmHg以下年輕人或糖尿病、腦血管病、穩(wěn)定性冠心病、慢性腎病患者血壓降至130

4、/80 mmHg以下如能耐受，以上全部患者的血壓水平還可進(jìn)一步降低，建議盡可能降至120/80mmHg以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60mmHg時應(yīng)予以關(guān)注中國高血壓防治指南（基層版） Pxx8高血壓治療的目標(biāo)普通高血壓患者血壓降至140/90 mmH7基層指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高血壓的診斷與控制目標(biāo)特殊類型高血壓的治療高血壓的治療及藥物選擇基層醫(yī)生的責(zé)任劃分9基層指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高血壓的診斷與控制目標(biāo)8特殊人群高血壓處理 心血管疾病慢性腎臟病糖尿病腦血管病老年高血壓妊娠高血壓難治性高血壓高血壓急癥建議在上級醫(yī)院取得治療方案或在上級醫(yī)生指導(dǎo)下治療 10特殊人群高血壓處理 心

5、血管疾病老年高血壓建議在上級醫(yī)院取9心血管疾病穩(wěn)定性心絞痛:首選長效ACEI或受體阻滯劑及長效鈣拮抗劑急性冠狀動脈綜合征:推薦ACEI或受體阻滯劑心肌梗死后:推薦ACEI、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑。 心力衰竭：首選ACEI/ARB、利尿劑、阻滯劑癥狀多的可將ACEI或ARB、受體阻滯劑、ARB和醛固酮拮抗劑，或與袢利尿劑合用。 11心血管疾病穩(wěn)定性心絞痛:10慢性腎臟病血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80 mmHg以下首選ACEI、ARB，有利于防止腎病進(jìn)展重度患者須合用袢利尿劑,血壓不達(dá)標(biāo)者應(yīng)積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑 尿白蛋白大于1g/d時血壓應(yīng)控制在125/75 mmHg以下12慢性腎臟病血壓應(yīng)嚴(yán)格控

6、制在130/80 mmHg以下11糖尿病血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80 mmHg以下 要重視糖尿病的降糖和降壓治療，降壓治療減少血管疾病的凈效益更好首選ACEI、ARB常聯(lián)合用鈣拮抗劑、小劑量噻嗪類利尿劑或受體阻滯劑13糖尿病血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80 mmHg以下 12腦血管病后 急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓220/120mmHg的，可考慮適度降壓治療，但應(yīng)緩慢降壓和密切觀察病人反應(yīng)。有短暫性腦缺血發(fā)作或腦卒中史(非急性期)者，進(jìn)行適度的降壓治療均能減少卒中的再發(fā)。噻嗪類利尿劑、ACEI與利尿劑合用、鈣拮抗劑及ARB等有利于減少腦卒中再發(fā)事件。降壓后頭暈加重者，應(yīng)注意有無頸動脈狹窄問題。

7、如雙側(cè)頸動脈嚴(yán)重狹窄，則謹(jǐn)慎或緩慢降壓。 14腦血管病后 急性腦卒中降壓治療有爭議。如血壓220/113老年高血壓當(dāng)收縮壓160mmHg者，可用小劑量的利尿劑，必要時加小劑量ACEI目標(biāo)收縮壓150mmHg。降壓達(dá)標(biāo)時間適當(dāng)延長。部分舒張壓低的老年收縮期高血壓患者的降壓治療有一定難度。舒張壓70mmHg， 如收縮壓150mmHg，則觀察；收縮壓150mmHg， 則謹(jǐn)慎用小劑量利尿劑、ACEI、鈣拮抗劑；舒張壓低于60mmHg時應(yīng)引起關(guān)注。15老年高血壓當(dāng)收縮壓160mmHg者，可用小劑量的利尿劑14妊娠高血壓診斷依據(jù)：妊娠高血壓是指妊娠后20周，孕婦發(fā)生高血壓（BP140/90mmHg）；或血

8、壓較孕前或孕早期升高30/15mmHg；至少測量兩次血壓，應(yīng)間隔6小時妊娠高血壓綜合征：妊娠高血壓同時伴蛋白尿和/或水腫子癇：妊娠高血壓綜合征的患者發(fā)生抽搐處理原則：及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療；必要時用甲基多巴、肼苯噠嗪、拉貝洛爾、硫酸鎂等；分娩后繼續(xù)監(jiān)測血壓。16妊娠高血壓診斷依據(jù)：妊娠高血壓是指妊娠后20周，孕婦發(fā)生15高血壓急癥的處理原則(1) 不論是何種類型的高血壓急癥均應(yīng)立即處理，在緊急處理的同時立即呼叫“120”，聯(lián)系盡快轉(zhuǎn)診。對于急性腦卒中、高血壓腦病，應(yīng)慎重降壓，注意降壓的速度和幅度；對于急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤等，應(yīng)立即降壓至安全范圍。視病

9、情考慮口服短效降壓藥，如卡托普利、拉貝洛爾、烏拉地爾、可樂定、硝苯地平等。17高血壓急癥的處理原則(1) 不論是何種類型的高血壓急癥均16高血壓急癥的處理原則(2)在密切可監(jiān)測血壓的情況下，有條件的可緩慢靜脈滴注硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾；或靜脈注射尼卡地平、烏拉地爾。應(yīng)注意降壓的速度和程度，最初可使血壓在原血壓水平的基礎(chǔ)上下降20%25%或降至160/100mmHg。慎用或不用舌下含服硝苯地平。不推薦短效二氫吡啶類鈣拮抗劑用于急性冠脈綜合癥或心力衰竭。18高血壓急癥的處理原則(2)在密切可監(jiān)測血壓的情況下，有條繼發(fā)性高血壓 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，應(yīng)及時轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查確診

10、：發(fā)病年齡小于30歲；重度高血壓（高血壓3級以上）；血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀；夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史；陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等；下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及；夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；長期口服避孕藥者；降壓效果差，不易控制。 中國高血壓防治指南（基層版） Pxx繼發(fā)性高血壓 以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能，18基層指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高血壓的診斷與控制目標(biāo)特殊類型高血壓的治療高血壓的治療及藥物選擇基層醫(yī)生的責(zé)任劃分20基層指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高血壓的診斷與控制目標(biāo)19高血

11、壓的藥物選擇根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考慮安全有效、使用方便、價格合理和可持續(xù)利用的原則 醫(yī)生要充分考慮到治療的長期性和基層患者的經(jīng)濟(jì)承受能力 采用固定配比復(fù)方，其優(yōu)點(diǎn)是使用方便，有利于提高病人治療依從性 21高血壓的藥物選擇根據(jù)國家基本藥制度，基層降壓藥的選擇應(yīng)考20分 類適 應(yīng) 癥禁忌癥鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年高血壓；周圍血管??；單純收縮期高血壓；心絞痛；頸動脈粥樣硬化；冠狀動脈粥樣硬化相對禁忌癥：快速型心律失常；充血性心力衰竭血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）充血性心力衰竭；心肌梗死后；左室功能不全；非糖尿病腎?。惶悄虿∧I?。坏鞍啄? 微量白蛋白尿絕對禁忌癥：妊娠；高血鉀；

12、雙側(cè)腎動脈狹窄血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）糖尿病腎??；蛋白尿/ 微量白蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預(yù)防；ACEI引起的咳嗽絕對禁忌癥：妊娠；高血鉀；雙側(cè)腎動脈狹窄利尿劑（噻嗪類）心力衰竭；老年高血壓；老老年高血壓；單純收縮期高血壓絕對禁忌癥：痛風(fēng)受體阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；快速心律失常；充血性心力衰竭絕對禁忌癥：度房室傳導(dǎo)阻滯；哮喘；慢性阻塞性肺病基層指南常見降壓藥物的適應(yīng)癥和禁忌癥22分 類適 應(yīng) 癥禁忌癥鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年21ACEI在基層具有廣泛的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)ACEI在中國具有20多年的臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)每年超過6百萬患者服用ACEI（其中1百萬患者服用洛汀新） ACEI循

13、證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分ACEI具有廣泛的價格譜適合各類患者23ACEI在基層具有廣泛的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)ACEI在中國具有20多ACEI具有廣泛的價格譜卡托普利依那普利福辛普利貝那普利培哚普利賴諾普利雷米普利化學(xué)名開博通悅寧定蒙諾洛汀新雅施達(dá)瑞泰品牌名12.5mg*2010mg*1410mg*1410mg*144mg*3010mg*105mg*7包裝1737535813049.448價格5.13.73.84.14.34.946.9日治療費(fèi)用洛汀新在主要的ACEI類品牌藥物中具備一定的價格優(yōu)勢價格高低ACEI具有廣泛的價格譜卡托普利依那普利福辛普利貝那普利培哚23洛汀新:見證國際抗高血壓治療的進(jìn)步ACC 2008

14、 年會以洛汀新為基礎(chǔ)的聯(lián)合抗高血壓治療的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)震撼揭幕Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-242825洛汀新:見證國際抗高血壓治療的進(jìn)步ACC 2008 年會24研究人群分析2008高血壓+心肌梗死: 23.4%高血壓+冠脈搭橋:21.3% 高血壓+不穩(wěn)定心絞痛: 11.4%基線患者比例%高血壓+PCI: 18.6% 46%Blood Pressure. 2007; 16: 1319基線時，既往有冠心病事件史的患者比例26研究人群分析2008高血壓+心肌梗死: 23.4%高血壓25糖尿病患者：研究人群的重要組成部分2008BP130/

15、80mmHg的患者僅為16.3%BP140/90mmHg的患者比例僅為38%基線患者比例%60%基線時合并糖尿病的患者達(dá)Blood Pressure. 2007; 16: 131927糖尿病患者：研究人群的重要組成部分2008BP130/26迄今，在高血壓領(lǐng)域的主要臨床研究中，ACCOMPLISH研究的血壓控制率最高-Daniel Levy, M.D.以洛汀新為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療:高危人群的血壓控制率高達(dá)75%洛汀新/HCTZ (N=5762)洛汀新/CCB (N=5744)血壓控制率(%)基線37.2基線37.936個月36個月72.475.4Jamerson K et al. N Engl J

16、 Med 2008;359:2417-2428Daniel Levy, M.D.:波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院教授，F(xiàn)ramingham心臟研究負(fù)責(zé)人、美國心臟、肺和血液研究所所長200828迄今，在高血壓領(lǐng)域的主要臨床研究中，ACCOMPLISH27洛汀新為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療顯著降低高危人群心血管發(fā)病率和死亡率至首發(fā)CV事件的時間 (天)累積事件發(fā)生率HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90)洛汀新/HCTZ(n=5744)洛汀新/CCB (n=5762)679552P0.001.00.02.04.06.08.10.12.14.160200400600800100012001400危險降低

17、20%2008Jamerson K et al. N Engl J Med 2008;359:2417-242829洛汀新為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療顯著降低高危人群心血管發(fā)病率和死28ACCOMPLISH慢性腎病亞組分析洛汀新為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療顯著降低伴CKD的心血管高?；颊咝难懿“l(fā)生率*HR (95% CI): 0.75(0.66, 0.86) P 0.0001)25%George Bakris et al. LBCT at renal week, 6th Nov 200830ACCOMPLISH慢性腎病亞組分析洛汀新為基礎(chǔ)的聯(lián)合治29基層指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高血壓的診斷與控制目標(biāo)高血壓的治療基藥物選擇特殊類

18、型高血壓的治療基層醫(yī)生的責(zé)任劃分31基層指南重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)高血壓的診斷與控制目標(biāo)30與上級醫(yī)院的責(zé)任劃分繼發(fā)性高血壓的檢查高血壓的相關(guān)治療：建議在上級醫(yī)院取得治療方案，并在上級醫(yī)生指導(dǎo)下基層持續(xù)治療與隨訪雙向轉(zhuǎn)診原則：確?；颊叩陌踩陀行е委煟粶p輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)生和專科醫(yī)生各自的優(yōu)勢和協(xié)同作用。 32與上級醫(yī)院的責(zé)任劃分繼發(fā)性高血壓的檢查31社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達(dá)3級；懷疑繼發(fā)性高血壓的患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查。中國高血壓防治指南（基層版） Pxx33社區(qū)初診

19、高血壓轉(zhuǎn)出條件合并嚴(yán)重的臨床情況或靶器官的損害；32社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不達(dá)標(biāo)者；血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾患；患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)；高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。中國高血壓防治指南（基層版） Pxx34社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件按治療方案用藥2-3個月，血壓不33Back up35Back up34實(shí)驗(yàn)室檢查基本要求常規(guī)要求空腹血糖7.0mmol/L心電圖（左室肥厚）空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.0mmol/L；TG1.7mmol/血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）；女107 umol/L（1.2mg/dL）尿蛋白尿微量白蛋白30-300mg/24h，或白蛋白/肌酐比:男22m glgL，女