從最新臨床研究看常見(jiàn)高血壓病人的治療策略

1、從最新臨床研究看常見(jiàn)高血壓病人的治療策略IHDIschemic Heart DiseaseProspective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.收縮壓舒張壓Usual Diastolic BP (mm Hg)50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsAge at risk:40-49 years25612864321684210809010011070IHD Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI)Usual Systolic BP

2、 (mm Hg)50-59 years60-69 years70-79 years80-89 yearsAge at risk:40-49 years25612864321684210120140160180血壓、年齡與冠心病死亡率(100萬(wàn)人群資料分析)降壓治療的絕對(duì)收益* （降幅 10/5 mmHg 與 20/10 mmHg 的比較） 危險(xiǎn)分層絕對(duì)危險(xiǎn)(10年CVD危險(xiǎn))絕對(duì)收益(每治療1000人年預(yù)防CVD事件) 10/5 mmHg20/10 mmHg低危 15% 5 10 17 Blood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaborat

3、ionBPLTTC協(xié)作研究Second cycle of overview analyses（2003）InstituteforInternationalHealth代表廣泛患病人群樣本量：162,341 人平均年齡 65 歲，男性占 52 平均隨訪 2-8 年隨訪 700000 人年權(quán)威公正得到WHO-ISH的支持，澳大利亞官方資助BPLTTC協(xié)作研究:前瞻性薈萃分析0.51.02.0相對(duì)危險(xiǎn) RR (95% CI)BP差異(mm Hg)主要心血管事件心血管死亡率總死亡率 1.02 (0.98, 1.07)2/0 ACEI vs D/BB 1.03 (0.95, 1.11)2/0 ACEI

4、vs D/BB 1.00 (0.95, 1.05)2/0 ACEI vs D/BB 1.04 (0.99, 1.08)1/0 CA vs D/BB 1.05 (0.97, 1.13)1/0 CA vs D/BB 0.99 (0.95, 1.04)1/0 CA vs D/BB 0.97 (0.92, 1.03)1/1 ACEI vs CA 1.03 (0.94, 1.13)1/1 ACEI vs CA 1.04 (0.98, 1.10)1/1 ACEI vs CABlood Pressure Lowering Treatment Trialists Collaboration. Lancet.

5、2003;362:1527-1535.BP-Lowering Treatment Trialists Collaboration 不同活性治療藥物的比較 有利于前者 有利于后者 降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身高血壓治療的主要目的是最大限度地降低心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)降壓治療的收益主要來(lái)自降壓本身 目前高血壓治療中的新問(wèn)題及思考1、選擇降壓藥物時(shí)，是將降壓能力還是將降壓外作用做為選擇標(biāo)準(zhǔn)？2、降壓達(dá)標(biāo)應(yīng)該多早？數(shù)天、數(shù)周還是數(shù)月？3、大多數(shù)高血壓病人需要聯(lián)合用藥，何種聯(lián)合用藥方案更有利于血壓降低及減少終點(diǎn)事件？最新高血壓臨床研究帶來(lái)的啟示VALUEASCOT-BPLAASCOT-LLAVALU

6、E: 頭對(duì)頭研究設(shè)計(jì)選擇性加量至目標(biāo) BP (140/90 mmHg)Month0.5 0 1 2 3 4 6 * 72A 10 mg +HCTZ 25 mgA 5 mgA 10 mg +HCTZ 12.5 mgA 10 mgV 80 mgV 160 mgV 160 mg +HCTZ 12.5 mgV 160 mg +HCTZ 25 mg氨氯地平組V 160 mg +HCTZ 25 mg + Free add-onA 10 mg +HCTZ 25 mg + Free add-on纈沙坦組篩選隨機(jī)End of treatment adjustment periodRolloverfromprev

7、ious therapy(92%)*Patient visits every 6 months for months 672.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.Julius S et al. Lancet. June 2004;363.纈沙坦 (N= 7649)氨氯地平 (N = 7596)135140145150155mmHg月(或終末隨訪)治療組隨時(shí)間變化的坐位收縮壓Baseline124482346121830364254606601.02.03.04.012448mmHg23461218303642546066月5.0纈沙坦與氨氯地平SBP的差

8、異1.0(或終末隨訪)VALUE: 氨氯地平早期和持久的血壓控制能力明顯優(yōu)于ARB有利于纈沙坦有利于氨氯地平危險(xiǎn)比纈沙坦/氨氯地平主要心臟終點(diǎn)心臟病發(fā)病心臟病死亡全部心梗全部充血性心衰全部腦卒中所有原因所致死亡新發(fā)糖尿病0.512整體研究預(yù)先設(shè)定終點(diǎn)的分析Julius S et al. Lancet. June 2004;363.VALUE:根據(jù)6個(gè)月時(shí)血壓控制情況的結(jié)果分析致死/非致死性心臟事件致死/非致死腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院*SBP 140 mmHg at 6 months.*P 0.01.纈沙坦組患者氨氯地平組患者Hazard Ratio 95% CI0.40.60.81.01

9、.2血壓達(dá)標(biāo)患者*(n = 5253)血壓未達(dá)標(biāo)患者(n = 2396)*0.40.60.81.01.2血壓達(dá)標(biāo)患者*(n = 5502)血壓未達(dá)標(biāo)患者(n = 2094)Hazard Ratio 95% CI*0.76 (0.660.88)0.60 (0.480.74)0.79 (0.690.91)0.83 (0.661.03)0.62 (0.500.77)Odds Ratio0.73 (0.630.85)0.50 (0.390.64)0.79 (0.690.92)0.91 (0.711.17)0.64 (0.520.79)Odds RatioWeber MA et al. Lancet.

10、2004;363:204749.VALUE: 根據(jù)1個(gè)月內(nèi)降壓效應(yīng)的結(jié)果分析致死/非致死性心臟事件致死/非致死性腦卒中全因死亡心肌梗死心衰住院0.40.60.81.01.21.4早期降壓有效患者*(n = 9336)非早期降壓有效患者(n = 5663)Odds Ratio 95% CI*Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month.*P 0.05; P 0.01.Pooled Treatment Groups*0.88 (0.790.97)

11、0.83 (0.710.98)0.90 (0.810.99)0.89 (0.761.04)0.87 (0.751.01)Odds RatioWeber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.VALUE: 早期血壓控制帶來(lái)更多的心血管獲益時(shí)間段(月)整個(gè)研究36482436122461203研究結(jié)束有利于氨氯地平1.02.00.5主要終點(diǎn) 風(fēng)險(xiǎn)比 和 95% 可信度區(qū)間兩組SBP差異mmHg1.41.61.82.03.81.72.2362.3有利于纈沙坦4.0Julius S et al. Lancet. June 2004;363.VALUE: 結(jié)論高危高血壓患者

12、及早積極控制血壓達(dá)標(biāo)至關(guān)重要Julius S et al. Lancet. June 2004;363.“這些發(fā)現(xiàn)提示控制BP達(dá)到推薦的目標(biāo)應(yīng)在相對(duì)短的時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)（數(shù)周，而非數(shù)月），至少對(duì)于高危高血壓患者應(yīng)如此?！?Julius, VALUE研究小組Syst-Eur隨訪期延長(zhǎng)研究也證明了早期降壓達(dá)標(biāo)有更多的長(zhǎng)遠(yuǎn)獲益16 Dec198831 Jan199014 Feb199731 Dec2001intention-to-treat-analysisRUN-INSINGLE-BLINDDOUBLE-BLINDEXTENDED FOLLOW-UP*OPEN FUOPEN FUnon-supervis

13、edsupervisedsupervisednon-supervisedactiveactiveplaceboplaceboactive* Follow-up visits at 3-month (first year) or 6-month intervals.Syst-Eur結(jié)果：SBPn =n =229723981600168810861123732783497527Years since randomisation012341691182516601789153316801445156013361441Years of extended follow-up01234SBP(mmHg)1

14、80170160150140target160.2173.8149.6151.0141.7160.4142.1Placebo ActiveActive ActiveDouble-blind trialFollow-up StudySyst-Eur結(jié)果：致死和非致死性腦卒中864208642030%Strokes per 100 patientsTotal follow-upMedian FU: 6 yearsDouble-blind trialMedian FU: 2 years01234Years since randomisationPlaceboActivePlacebo ActiveA

15、ctive Activep=0.00242%024681357p=0.006* N = 4695小結(jié)降壓藥物的降壓能力應(yīng)該做為選擇降壓藥物的主要標(biāo)準(zhǔn)長(zhǎng)期持久控制血壓早期控制血壓長(zhǎng)效CCB氨氯地平早期及持久控制血壓能力優(yōu)于ARB纈沙坦如何提高降壓達(dá)標(biāo)能力？降壓達(dá)標(biāo)是關(guān)鍵，一種藥僅使3060患者達(dá)標(biāo)2級(jí)高血壓以上或高于目標(biāo)值20mmHg以上的患者，常需要聯(lián)合用藥Chin J hyper vol 12 No.6 487-4892004年中國(guó)高血壓防治指南利尿劑b-阻滯劑 ARB a-阻滯劑鈣拮抗劑ACEI合理的降壓聯(lián)合治療方案但何種聯(lián)合方案最佳？國(guó)內(nèi)外的指南都沒(méi)有明確歐洲最大的高血壓研究第一個(gè)比較不

16、同降壓聯(lián)合用藥方案的高血壓研究探討高血壓患者加用他汀降脂治療是否能得到更多的益處B. Dahlof, P. Sever, N. Poulter, etc. for the ASCOT investigators. Lancet 2005; 366:895-906ASCOT研究設(shè)計(jì)氨氯地平 培哚普利阿替洛爾 芐氟噻嗪19,257 名高血壓患者PROBE 設(shè)計(jì)ASCOT-BPLA研究者主導(dǎo), 國(guó)際多中心參與隨機(jī)、對(duì)照研究安慰劑阿托伐他汀 10 mg雙盲ASCOT-LLA10,305 患者TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;

17、895-906 (Online Sept 4, 2005)治療方案的血壓目標(biāo)值 140/90 mm Hg 或糖尿病病人 130/80 mm Hg氨氯地平 5-10 mg阿替洛爾 50-100 mg培哚普利 4-8 mg芐氟噻嗪1.25-2.5 mg多沙唑嗪 GITS 4-8 mgaddaddadd其他可添加藥物, 如, moxonidine/spironolactoneaddDahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)ASCOT-BPLA：氨氯地平為基礎(chǔ)的降壓方案早期和持久血壓控制優(yōu)于對(duì)照組mm Hg608010012

18、0140160180Time (years)Baseline0.511.522.533.544.555.5 阿替洛爾 芐氟噻嗪 氨氯地平 培哚普利137.7136.179.277.4平均血壓差異 1.9Last visit平均血壓差異 2.7SBPDBP163.9164.194.894.5Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)所有終點(diǎn)總結(jié)The area of the blue square is proportional to the amount of statistical information氨氯地平

19、培哚普利更好阿替洛爾 芐氟噻嗪更好0.500.701.001.45主要終點(diǎn) 非致死性MI(包括癥狀MI)+致死性冠心病 次要終點(diǎn)非致死性MI(除外無(wú)癥狀MI)+ 致死性冠心病總的冠心病終點(diǎn)事件 總的心血管病事件和操作總死亡率 心血管病死亡率 致死性和非致死性腦卒中致死性和非致死性心力衰竭 3級(jí)終點(diǎn) 無(wú)癥狀MI不穩(wěn)定心絞痛慢性穩(wěn)定心絞痛外周動(dòng)脈疾病威脅生命的心律失常 新發(fā)糖尿病新發(fā)腎功能損傷事后分析 主要終點(diǎn)+冠心病血管重建治療 心血管病死亡+心肌梗死+腦卒中2.00Unadjusted Hazard ratio (95% CI)0.90 (0.79-1.02)0.87 (0.76-1.00)0

20、.87 (0.79-0.96)0.84 (0.78-0.90)0.89 (0.81-0.99)0.76 (0.65-0.90)0.77 (0.66-0.89)0.84 (0.66-1.05)1.27 (0.80-2.00)0.68 (0.51-0.92)0.98 (0.81-1.19)0.65 (0.52-0.81)1.07 (0.62-1.85)0.70 (0.63-.078)0.85 (0.75-0.97)0.86 (0.77-0.96)0.84 (0.76-0.92)Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)0

21、.600.700.800.901.001.50The area of the black square is proportional to the amount of statistical information氨氯地平 培哚普利更好阿替洛爾 芐氟噻嗪更好 p value0.02830.00010.00010.00300.01620.00010.00010.02270.00150.00010.00560.00010.00190.00010.00010.00550.00150.000260 years)年輕人 (60 years)女性男性左室肥厚（根據(jù)ECG or ECHO）無(wú)左室肥厚（根據(jù)

22、ECG or ECHO）原先有血管病變?cè)葻o(wú)血管病變腎功能不全無(wú)腎功能不全有代謝綜合癥無(wú)代謝綜合癥所有病人亞組人群全部心血管事件和操作Dahlf B et al. Lancet 2005:366;895-906 (Online Sept 4, 2005)ASCOT的主要亮點(diǎn)ASCOT是冠心病一級(jí)預(yù)防的研究，針對(duì)臨床常見(jiàn)高血壓伴心血管危險(xiǎn)因素的病人ASCOT是第一次新型降壓聯(lián)合方案全面勝出傳統(tǒng)降壓方案的高血壓臨床研究是第一個(gè)心血管死亡率和全因死亡率出現(xiàn)明顯差別的大型活性藥物對(duì)照的臨床研究15個(gè)預(yù)設(shè)終點(diǎn)10個(gè)明顯有利于新藥方案各個(gè)亞組人群結(jié)果與整體研究結(jié)果高度一致國(guó)際學(xué)術(shù)界的爭(zhēng)論P(yáng)rof Jan

23、Staessen為代表的專家認(rèn)為對(duì)于高危病人血壓2.7/1.9mmHg的差別足夠解釋ASCOT研究終點(diǎn)事件的差異ASCOT-BPLA的研究者Neil Poulter認(rèn)為，兩組之間診所血壓和其它心血管危險(xiǎn)因素的差異只能解釋約50%終點(diǎn)事件的差異降壓外作用可能對(duì)終點(diǎn)事件起到一定作用不同部位的血壓水平有所不同主動(dòng)脈肱動(dòng)脈20100Fall inSystolicPressuremmHgBBBBAAAAACEIb BlockersCaBDiur15Fall inPulsePressuremmHg1050BBBBAAAAACEIb BlockersCaBDiur*Fall in systollc bloo

24、d pressure in the brachial artery (B) and aortic root (A) (second peak) and the fall in pulse pressure at the two sites with the different drug classes. *P.05 compared with brachial artery values.Morgan T. Am J Hypertens 2004;17:118-123不同的藥物對(duì)不同部位血壓影響不同CAF: 肱動(dòng)脈和中心動(dòng)脈收縮壓肱動(dòng)脈收縮壓平均差異(AUC)=0.7mmHg133.9133.2氨氯地平阿替洛爾P=0.07125.5121.2P0.0001 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 6 AUC1151401351301251