杭州9·3鋼板倉坍塌較大事故調(diào)查報告：兩涉事企業(yè)一把手被追究刑責(zé)

1、杭州93鋼板倉坍塌較大事故調(diào)查報告：兩涉事 企業(yè)一把手被追究刑責(zé)2018年9月3日9時20分許，杭州正方實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司在混 凝土攪拌作業(yè)時，發(fā)生一起死亡4人、受傷1人的鋼板倉坍塌事故， 事故直接經(jīng)濟(jì)損失800萬元。近日，杭州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局發(fā) 布該起事故調(diào)查報告，涉事企業(yè)2名一把手（業(yè)主單位董事長、安 裝企業(yè)總經(jīng)理）被建議追究刑事責(zé)任。報告全文如下，值得所有企 業(yè)反思學(xué)習(xí)！2018年9月3日9時20分許，杭州正方實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司在混 凝土攪拌作業(yè)時，發(fā)生一起死亡4人、受傷1人的鋼板倉坍塌事故， 事故直接經(jīng)濟(jì)損失800萬元。事故發(fā)生后，杭州正方實(shí)業(yè)集團(tuán)有限 公司在組織搶救的同時，立即向杭州

2、市相關(guān)部門報告。杭州市委、 市政府、拱墅區(qū)領(lǐng)導(dǎo)及市區(qū)兩級相關(guān)部門第一時間趕赴現(xiàn)場，組織 指揮搶險搜救及善后處理工作。當(dāng)日，杭州市人民政府成立了由市 安監(jiān)局、市公安局、市總工會、市城鄉(xiāng)建委、市交通運(yùn)輸局并邀請 市監(jiān)察委參加的事故調(diào)查組，委托由省安全生產(chǎn)科學(xué)研究院牽頭、 聘請相關(guān)專家組成技術(shù)分析組，開展事故調(diào)查取證工作。事故調(diào)查 組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí) 效”的原則，通過深入事故現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查詢問當(dāng)事人、查閱收集 相關(guān)資料、專家技術(shù)分析和事故模型建立等方法，查明了事故發(fā)生 的經(jīng)過、直接原因和間接原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和責(zé)任，提出了對 有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建

3、議和防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情 況報告如下：一、公司概況1杭州正方實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司（以下簡稱：正方實(shí) 業(yè)集團(tuán)），成立于2008年04月17日，統(tǒng)一社會信用代碼： 91330105673961076D；住所：拱墅區(qū)石祥路350號；法定代表人： 蔡金方；注冊資本：伍仟萬元整；公司類型：有限責(zé)任公司；經(jīng)營 范圍：混凝土的攪拌，生產(chǎn)等。具有預(yù)拌混凝土專業(yè)承包資質(zhì)證書。證書編號：D333092675。該公司現(xiàn)有4條混凝土生產(chǎn)線，年生產(chǎn)混 凝土150萬方，混凝土攪拌車96輛，職工200余人。2017年公司 產(chǎn)值2億元，納稅700萬元；2018年1 -8月產(chǎn)值達(dá)3.5億元、納稅 約1200萬元。2南通市天正鋼

4、板倉工程有限責(zé)任公司(以下簡稱： 南通天正公司)，成立于2011年05月4日，統(tǒng)一社會信用代碼： 913206005737958406 (1/1)；住所：南通市港閘區(qū)長泰路662號； 法定代表人：胡恩久；注冊資本：1000萬元整；公司類型：有限責(zé) 任公司；經(jīng)營范圍：鋼板倉工程的設(shè)計、安裝等。3.杭州港航有限 公司：成立于1964年02月23日，統(tǒng)一社會信用代碼： 91330100143051876L ；住所：杭州市拱墅區(qū)石祥路350號；法定代 表人：權(quán)太杭；注冊資本：肆仟壹佰陸拾壹萬元整；公司類型：有 限責(zé)任公司；經(jīng)營范圍：港口裝卸經(jīng)營管理，倉儲等。二、生產(chǎn)廠區(qū)建造及鋼板倉使用情況1.場地租賃

5、情況。正方實(shí) 業(yè)集團(tuán)位于拱墅區(qū)上塘街道石祥路350號，2008年4月23日、 2012年12月15日分別與杭州港航有限公司簽訂場地租賃合同，將 管家漾碼頭東北側(cè)16.5畝地和東側(cè)東西寬80米、南北長103米， 面積8240平方米場地以及3只泊位碼頭出租給正方實(shí)業(yè)集團(tuán)，用于 商品混凝土廠區(qū)建設(shè)及原材料裝運(yùn)。2.混凝土生產(chǎn)工藝。生產(chǎn)混凝 土的主要原料有黃沙、石子、水泥、礦粉、膨脹劑、粉煤灰等，分 別通過傳輸系統(tǒng)和鋼板倉送入攪拌設(shè)備。其中裝入鋼板倉的原料分 別是水泥、礦粉、膨脹劑、粉煤灰?；炷翑嚢柢囬g控制室技術(shù)人 員根據(jù)用戶需要，使用計算機(jī)設(shè)計相應(yīng)的配比參數(shù)，再實(shí)施混凝土 攪拌生產(chǎn)作業(yè)，最后將成品

6、混凝土注入混凝土攪拌車送往工地。3. 廠區(qū)施工及控制室配置情況。正方實(shí)業(yè)集團(tuán)共有4條混泥土生產(chǎn)線， 分2期建設(shè)：一期工程于2008年4月動工，2008年12建成投產(chǎn)， 建設(shè)內(nèi)容為新建廠區(qū)老辦公樓、1、2號2條混凝土生產(chǎn)線以及配套 設(shè)施等；二期工程為年新增50萬立方混凝土生產(chǎn)能力技改工程，于 2012年11月08日由杭州市拱墅區(qū)發(fā)改局備案，2012年11月動工， 2013年3月建成投產(chǎn)，建設(shè)內(nèi)容為新建3、4號2條混凝土生產(chǎn)線 以及配套設(shè)施等，其中混凝土生產(chǎn)線配套設(shè)施的鋼板倉設(shè)計、制作、 安裝調(diào)試均發(fā)包給南通天正公司組織實(shí)施。3、4號生產(chǎn)線共設(shè)置了 7只鋼板倉：1#、2#、6#、7#為水泥鋼板倉，

7、容積為300m3； 3#為礦 粉鋼板倉，5#為粉煤灰鋼板倉，容積均為300m3、4#為膨脹劑鋼板倉，容積為100m3；另有2臺3m3的混凝土攪拌設(shè)備和一間控制室。 在生產(chǎn)過程中，3號、4號生產(chǎn)線合用3#礦粉鋼板倉、4#膨脹劑鋼 板倉（事發(fā)坍塌倉）、5#粉煤灰鋼板倉（事發(fā)坍塌倉）的原料。為 了方便觀察控制混凝土攪拌質(zhì)量，2013年2月正方集團(tuán)自行組織施 工，在兩臺攪拌設(shè)備中間設(shè)置了控制室，室內(nèi)配備值班人員，負(fù)責(zé) 配比混凝土技術(shù)參數(shù)、觀察控制混凝土攪拌機(jī)生產(chǎn)流程等。控制室 為鋼混結(jié)構(gòu)，分上下兩層，落地面積約15平方米，其上方為粉煤灰、 膨脹劑和礦粉三個鋼板倉。值班人員實(shí)行3班工作制，每班配備3 名

8、操作員，事發(fā)當(dāng)日只有2名值班員（另外1名因病請假）在控制 室工作。4.鋼板倉設(shè)計、制作、安裝、調(diào)試情況。2012年10月27 日，正方實(shí)業(yè)集團(tuán)與南通天正公司簽訂鋼板倉加工承攬合同書。合 同規(guī)定：南通天正公司負(fù)責(zé)鋼板倉的設(shè)計、制造、安裝、調(diào)試，并 出具材料清單，材料由正方實(shí)業(yè)集團(tuán)負(fù)責(zé)采購和提供。合同共制造 鋼板倉14個：大倉7個（直徑12米，高約29米，容量約1600立 方）；中倉6個（直徑6米，高約20米，容量約300立方）；小倉 1個（直徑3米，高約20米，容量約100立方），施工期限：2012 年11月開始到2013年2月結(jié)束。施工負(fù)責(zé)人為馮開開，他在開工 后不久（約一周時間）因故離開，后

9、由法定代表人胡恩久通過電話遙 控指揮負(fù)責(zé)現(xiàn)場施工。三、事故及救援經(jīng)過2018年9月3日早上7時許，正方實(shí)業(yè)集團(tuán)實(shí)驗(yàn)室主任蔣群輝安排3、4號攪拌線控制室值班員張小芳、羅俊 偉接班。日常巡查員黃偉進(jìn)入攪拌車間日常巡查，試塊工王付能進(jìn) 入攪拌車間提取混凝土樣品。9時10分許，混凝土攪拌車司機(jī)胡春 芳擅自進(jìn)入混凝土攪拌車間。9時20分許，3、4號攪拌車間突然發(fā) 出強(qiáng)烈的坍塌聲并向空中散發(fā)灰白色粉塵，隨后盛裝粉煤灰的5#鋼 板倉（直徑6米、高約20米、容量約300m3，事發(fā)時實(shí)裝約250噸） 迅速下沉并向西倒塌；緊接著盛裝膨脹劑的4#鋼板倉（直徑3米、 高約20米、容量約100m3、事發(fā)時實(shí)裝約60噸）

10、向西南方向倒塌， 其倉底部疊加在5#粉煤灰鋼板倉上面；兩倉一起倒壓在控制室頂部, 控制室當(dāng)場被壓垮。正在控制室內(nèi)作業(yè)的張小芳（女）、羅俊偉 （女）、巡查員黃偉（男）3人和臨時進(jìn)入控制室的王付能（女） 同時受困；司機(jī)胡春芳（女）被困在控制室旁邊。事故發(fā)生后，現(xiàn) 場人員立即撥打120并組織施救，并向相關(guān)部門上報事故情況，杭 州人民政府及拱墅區(qū)人民政府接到事故報告后，迅速趕赴事故現(xiàn)場 組織指揮救援，啟動應(yīng)急救援預(yù)案，當(dāng)場救出被壓在控制室墻體下 面的羅俊偉，立即送往杭州市第二人民醫(yī)院醫(yī)治，經(jīng)24小時救援， 其余4名被埋人員被陸續(xù)救出，并送醫(yī)院救治。四、事故原因分析（一）直接原因：因3、4號混凝土攪拌生

11、產(chǎn) 線5#鋼板倉（粉煤灰倉）失穩(wěn)后瞬間倒塌，同時拉倒4#鋼板倉（膨 化劑倉），兩倉疊加壓垮3、4號混凝土生產(chǎn)線控制室，造成控制室 內(nèi)及周邊共5人被壓。（二）間接原因：1.鋼板倉制造質(zhì)量把關(guān)不 嚴(yán)。一是部分立柱內(nèi)灌注水泥不均勻，局部有中空現(xiàn)象，引起四個 支撐立柱受力不均勻，致罐體出現(xiàn)較大的偏心位移；二是焊接質(zhì)量 不符合要求。支撐立柱與罐體支座連接位置接縫采用單面焊接、接 口存在脫焊現(xiàn)象，焊接接頭存在缺陷，減弱了鋼板倉結(jié)構(gòu)安全性； 三是選用材料不符合要求。四個支撐立柱壁厚為6mm，所使用結(jié)構(gòu) 鋼強(qiáng)度級別低（經(jīng)檢測為Q235鋼甚至更低強(qiáng)度的碳素結(jié)構(gòu)鋼），其 許用應(yīng)力不能滿足罐體滿載時的強(qiáng)度要求；四是

12、支撐立柱采用鋼板 卷曲焊接螺旋管結(jié)構(gòu)，沒有進(jìn)行檢測或沒有直接證據(jù)保證焊縫質(zhì)量。 是事故發(fā)生的主要原因。2.鋼板倉制作安裝現(xiàn)場管理失控，安全責(zé) 任不落實(shí)。南通天正公司沒有鋼板倉正規(guī)設(shè)計圖紙，未對鋼板倉設(shè) 計進(jìn)行載荷技術(shù)驗(yàn)算；在鋼板倉制作施工過程中，施工現(xiàn)場負(fù)責(zé)人 因故離開回家，而后由法人代表胡恩久采用電話遙控指揮，現(xiàn)場無 人組織管理，鋼板倉現(xiàn)場制造失控；所用部分焊工無電焊操作證， 焊接質(zhì)量無人把關(guān)驗(yàn)收。正方實(shí)業(yè)集團(tuán)對鋼板倉制造、安裝質(zhì)量檢 查不到位，對原材料選用把關(guān)不嚴(yán)；對發(fā)現(xiàn)南通天正公司現(xiàn)場管理 不到位情況沒有及時制止，提供的鋼板倉設(shè)計施工圖紙沒有進(jìn)行認(rèn) 真審定。是事故發(fā)生的重要原因。3.混凝

13、土生產(chǎn)設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)不及 時，造成鋼板倉立柱腐蝕減薄。正方實(shí)業(yè)集團(tuán)對混凝土攪拌設(shè)備日 常檢查維護(hù)不嚴(yán)格，未定期對鋼板倉運(yùn)行情況進(jìn)行安全技術(shù)監(jiān)測， 未及時進(jìn)行除銹防腐處理，致使立柱腐蝕、壁厚減薄，結(jié)構(gòu)強(qiáng)度減 弱，為事故埋下隱患。4.混凝土攪拌車間安全規(guī)章制度不落實(shí)，作 業(yè)人員隨意進(jìn)入危險區(qū)域。事發(fā)當(dāng)日，該控制室內(nèi)應(yīng)當(dāng)只有2人值 班，而混凝土攪拌車1名駕駛員和1名試塊工違反混凝土攪拌車間 安全規(guī)章制度，擅自進(jìn)入危險場區(qū)，被倒塌的鋼板倉壓傷致死，導(dǎo) 致事故死亡人數(shù)上升，擴(kuò)大事故等級。5.安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，作業(yè)人員安全意識淡薄。正方實(shí)業(yè)集團(tuán)未對作業(yè)人員進(jìn)行必要的安 全教育培訓(xùn)，三級安全教育培訓(xùn)留于

14、形式，作業(yè)人員安全意識薄弱， 違章冒險進(jìn)入混凝土攪拌車間。6.租賃場區(qū)安全管理不嚴(yán)格，事故 隱患排查整治不力。杭州港航有限公司作為場地出租方，未履行出 租方管理責(zé)任，以租代管，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。7.相關(guān)職 能部門履職不到位，安全監(jiān)管存在漏洞。建設(shè)行政管理部門、港航 管理部門、安全監(jiān)管部門和屬地政府未按照“管行業(yè)必須管安全， 管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定認(rèn)真履行職責(zé)， 對安全生產(chǎn)工作檢查指導(dǎo)不力，未有效督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任。五、事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，杭州正方實(shí)業(yè)集團(tuán)有限公司“93” 鋼板倉坍塌事故是較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議1.蔡金方

15、，正 方實(shí)業(yè)集團(tuán)董事長、法定代表人，沒有認(rèn)真履行工作職責(zé)，事故隱患 排查整治不到位，安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)格，未有效督促作業(yè)人員遵守 混凝土攪拌車間安全規(guī)章制度；選用材料不當(dāng)，未有效督促施工安 裝單位嚴(yán)把鋼板倉制造質(zhì)量；未有效督促公司設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)人員及 時維護(hù)保養(yǎng)混凝土攪拌設(shè)備、消除事故隱患。對這起事故負(fù)有主要 管理責(zé)任，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。2胡恩久，南通天 正公司總經(jīng)理，沒有認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，鋼 板倉制作、安裝現(xiàn)場組織管理不嚴(yán)格，未配備施工現(xiàn)場管理人，作 業(yè)人員管理失控，電焊工無證上崗；沒有鋼板倉正規(guī)設(shè)計圖紙，未 嚴(yán)格檢查把關(guān)鋼板倉制作材料，未對鋼板倉設(shè)計進(jìn)行載荷技

16、術(shù)驗(yàn)算， 鋼板倉制作質(zhì)量不符合要求。對這起事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，建議 司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。3.厲建平，正方實(shí)業(yè)集團(tuán)機(jī)修班長， 沒有認(rèn)真履行安全工作職責(zé)，安全生產(chǎn)檢查不嚴(yán)格，設(shè)備維護(hù)保養(yǎng) 不及時，未有效督促設(shè)備維護(hù)人員及時維護(hù)保養(yǎng)鋼板倉等生產(chǎn)設(shè)備、 消除事故隱患，對這起事故負(fù)有設(shè)備維護(hù)責(zé)任，建議正方實(shí)業(yè)集團(tuán) 根據(jù)該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定給予相應(yīng)處理。4.蔡海峰，正方實(shí) 業(yè)集團(tuán)總經(jīng)理，沒有認(rèn)真履行工作職責(zé)，安全生產(chǎn)檢查不到位，設(shè)備 維護(hù)保養(yǎng)不及時，對混凝土攪拌車間門衛(wèi)值勤管理不嚴(yán)格，未有效 督促員工遵守安全作業(yè)規(guī)章制度，未有效督促設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)人員及 時保養(yǎng)維護(hù)混凝土攪拌設(shè)備、消除事故隱患，

17、對這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議正方實(shí)業(yè)集團(tuán)根據(jù)該公司安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定給予相應(yīng) 處理。5.馮波，杭州市港航公司總經(jīng)理，未認(rèn)真履行出租方管理責(zé) 任，未對承租單位的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未有效督 促正方實(shí)業(yè)集團(tuán)嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度、及時排查整治事 故隱患，對這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法 律、法規(guī)的規(guī)定給予其行政處罰。6.陳海明，拱墅區(qū)建設(shè)局副局長， 沒有認(rèn)真履行行業(yè)管理工作職責(zé)，安全生產(chǎn)檢查不嚴(yán)格，未有效督 促正方實(shí)業(yè)集團(tuán)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，對這起事故負(fù)有行業(yè)管理責(zé)任， 建議杭州市拱墅區(qū)人民政府按照相關(guān)規(guī)定，給予戒免談話處理。7. 錢賢鑫，拱墅區(qū)上塘街道辦事處副主

18、任，沒有認(rèn)真履行屬地安全工 作職責(zé)，安全生產(chǎn)檢查不嚴(yán)格，事故隱患排查整治不到位，對這起 事故負(fù)有管理責(zé)任，建議杭州市拱墅區(qū)人民政府按照相關(guān)規(guī)定，給 予戒免談話處理。8.施仲凱，杭州市港航管理局副局長，未按港 口法、港口經(jīng)營管理規(guī)定等法律法規(guī)要求認(rèn)真落實(shí)港區(qū)內(nèi)經(jīng) 營單位主體責(zé)任，對區(qū)域內(nèi)企業(yè)組織指導(dǎo)、督促檢查不力，建議杭 州市交通運(yùn)輸局給予戒免談話處理。9.正方實(shí)業(yè)集團(tuán)，安全生產(chǎn)責(zé) 任不落實(shí)，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)檢查不嚴(yán)格，事故 隱患排查整治不到位，未嚴(yán)格檢查把關(guān)鋼板倉制作質(zhì)量；未有效督 促設(shè)備維護(hù)人員認(rèn)真檢查維護(hù)混凝土攪拌設(shè)備；未有效阻止員工進(jìn) 入危險作業(yè)場所。對這起事故的發(fā)生負(fù)有

19、單位管理責(zé)任，建議安監(jiān) 部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予其行政處罰。10南通天正 公司，安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)，安全生產(chǎn)檢查不嚴(yán)格，鋼板倉施工作 業(yè)現(xiàn)場管理失控，未正規(guī)設(shè)計審核鋼板倉圖紙，鋼板倉立柱選材把 關(guān)不嚴(yán)，選用壁厚6mm的鋼材制作立柱，四根立柱內(nèi)未全部灌滿混 凝土，鋼板倉立柱鋼結(jié)構(gòu)未實(shí)施雙面焊接、接口脫焊，焊接質(zhì)量不 符合要求，對這起事故負(fù)有單位管理責(zé)任，建議安監(jiān)部門根據(jù)安全 生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予其行政處罰。11.杭州市港航公司，未對 承租單位正方實(shí)業(yè)集團(tuán)的安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一的協(xié)調(diào)、管理，未 有效督促正方實(shí)業(yè)集團(tuán)落實(shí)各項(xiàng)安全規(guī)章制度，及時檢查維護(hù)混凝 土攪拌設(shè)備，消除事故隱患，對這起事故負(fù)有企業(yè)管理責(zé)任，建議 安監(jiān)部門根據(jù)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)的規(guī)定給予其行政處罰。12 .拱墅 區(qū)人民政府未按安全生產(chǎn)法和杭州市商品混凝土管理辦法（杭州市人民政府令第115號）等法律法規(guī)要求認(rèn)真履行屬地和行業(yè)安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對轄區(qū)內(nèi)商品混凝土企業(yè)安全管理不嚴(yán)、督 促檢查不力，建議拱墅區(qū)人民政府向杭州市人民政府作出深刻檢查。七、事故整改措施建議（一）規(guī)范施工作業(yè)程序，嚴(yán)