急診危重病監(jiān)護(相關(guān))課件

1、急診重癥患者的監(jiān)測技術(shù) 四一六醫(yī)院急診科 肖婭萍主要內(nèi)容概 述 1循環(huán)系統(tǒng)功能監(jiān)護2呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)護3腎功能監(jiān)護4其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)護5危重病的營養(yǎng)監(jiān)測與支持6一、概 述危重癥監(jiān)護 通過各種監(jiān)護手段和方法對患者的病情變化適時進行生命和器官功能監(jiān)測，及時評估病情、提供生命和器官功能支持和細致的護理 通常將急危重病、急性中毒、創(chuàng)傷的危重癥監(jiān)護統(tǒng)稱為急危重癥監(jiān)護重癥監(jiān)護單元(ICU)重癥監(jiān)護單元（intensive care unit, ICU) 是專門收治危重病癥并給予精心監(jiān)測和精確治療的單位。重癥監(jiān)護單元危重癥監(jiān)護單元的分類 PICU 內(nèi)科 ICU CCU SICU ICU EICU ICU的分

2、類 EICU的功能半開放的醫(yī)療環(huán)境，重在緊急搶救生命；“搶救性”重癥監(jiān)護室： 以監(jiān)護為手段，具備救治緊急情況和處置各種突發(fā)事件、挽救生命和對各種器官功能支持的能力。結(jié)構(gòu)監(jiān)護區(qū)、護士站、治療室、醫(yī)生辦公室設(shè)施監(jiān)護、治療和搶救設(shè)施 功能收治急性中毒、急性危重病、嚴重慢性病急性發(fā)作、創(chuàng)傷以及未能確診但存在高危因素患者 人員醫(yī)生、護士、護工和其他輔助人員基本設(shè)置 管理完善救治方案和流程標準化和規(guī)范化的治療EICU的基本設(shè)置 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測無創(chuàng)監(jiān)測 有創(chuàng)監(jiān)測 尿量和體溫監(jiān)測二、循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測血流動力學(xué)監(jiān)測 血流動力學(xué)監(jiān)測目前已廣泛應(yīng)用于急診科、手術(shù)室和ICU,成為危重病人搶救所必備的方法之一。按照監(jiān)測途徑不

3、同,可分為無創(chuàng)和有創(chuàng)二大類。急診重癥監(jiān)護常用的血流動力學(xué)監(jiān)測指標包括：心率（heart rate, HR）血壓（blood pressure, BP）中心靜脈壓（central venous pressure, CVP）心排出量（cardiac output, CO）肺動脈壓（pulmonary arterial pressure, PAP）肺動脈楔壓（pulmonary arterial wedge pressure, PAWP）肺循環(huán)血管阻力（pulmonary vascular resistance, PVR）尿量肢體溫度等多參數(shù)心電監(jiān)護儀心電監(jiān)護儀可顯示一個或多個導(dǎo)聯(lián)心電圖的波形或心律

4、變化，還可分析心律失常和ST段變化。具有報警和圖象凍結(jié)功能。中央監(jiān)護系統(tǒng)無創(chuàng)血壓人工測量：人工柯氏音法?？率献钤缡褂玫姆椒?，就是通過袖帶加氣（圖2）壓擠血管，使血流完全堵斷，這時用聽診器聽血管的波動聲是沒有的，然后慢慢放氣至聽到脈搏聲，此時認為是高壓即收縮壓（如圖1的P1 點）。繼續(xù)放氣通過聽診器能聽到強而有力的脈搏聲，且慢慢變輕，直至聽到很平穩(wěn)較正常脈搏聲。這時認為血管完全未受擠壓（如圖1的P2點），也就是作為低壓，即舒張壓。無創(chuàng)血壓 血壓監(jiān)測能了解患者的循環(huán)情況和血流動力學(xué)狀態(tài)。在血容量及小動脈正常時，動脈血壓能可靠反映左心功能。影響血壓的因素： 心排血量、循環(huán)血容量、周圍血管阻力、血管壁

5、的彈性和血液粘滯度。優(yōu)點：無創(chuàng)傷、重復(fù)性好；操作簡便；適應(yīng)癥廣；按需定時測壓，省時省力。缺點：不能夠連續(xù)監(jiān)測，不能反應(yīng)實時血壓。不能夠反映每一個心動周期的血壓；不能夠顯示動脈波形；測量結(jié)果受多方面外界因素的影響（低溫、外周血管收縮、血容量不足、低血壓）；袖帶捆綁時間過長上肢神經(jīng)缺血、麻木等缺點。50mmHg時難以精確測量。心排出量（CO）即每分輸出量（左心室舒張末期容量減收縮末期容積） 每搏輸出量心率 成人約4-6LCO反映心泵功能的重要指標，通過CO測定可判斷心臟功能，診斷心力衰竭和低排綜合征，估計預(yù)后，指導(dǎo)治療。影響因素包括： 靜脈回流量、心肌收縮力大小、心包壓高低、心率快慢、小動脈舒縮狀

6、態(tài)等影響；以前兩者為最根本因素。方法：Fick法，染料稀釋法，溫度稀釋法等。無創(chuàng)性心功能監(jiān)測超聲心動圖監(jiān)測。胸腔阻抗法循環(huán)監(jiān)測。 有創(chuàng)性監(jiān)測肺動脈插管 有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 中心靜脈壓 免疫功能紊亂期中心靜脈壓中心靜脈壓系指上、下腔靜脈內(nèi)壓力。反應(yīng)右心前負荷（血容量）與右心功能狀態(tài)的指標。亦可通過測量壓力的中心靜脈管道提供加盟通路。左心功能良好時，中心靜脈壓能提示機體血容量的多少、能夠耐受輸血、輸液速度和容量的程度；可用于危重患者靜脈輸入營養(yǎng)和提供靜脈通路。正常值及臨床意義： CVP正常值為612cmH2O。 小于25cmH2O表示右心充盈不佳或血容量不足， 大于15cmH2O表示右心功能不良、靜脈

7、血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力過高；血壓和中心靜脈壓的綜合判斷可指導(dǎo)擴容治療。頸內(nèi)靜脈置管測壓鎖骨下靜脈置管測壓 中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系 表20-1 中心靜脈壓與血壓之間的關(guān)系補液試驗：取等滲鹽水250ml，于510分鐘內(nèi)經(jīng)靜脈注入。 如血壓升高而中心靜脈壓不變，提示血容量不足； 如血壓不變而中心靜脈壓升高35cmH2O，則提示心功能不全有創(chuàng)動脈血壓（直接測壓）通過橈動脈、肱動脈、股動脈穿刺或外科切開置管直接測壓，首選橈動脈。通過壓力連接管和三通開關(guān)，使導(dǎo)管尾端壓力換能器、多功能監(jiān)護儀相連?？膳c心電圖同步顯示動脈壓力曲線。也可通過動脈置管加壓輸血，采集動脈血標本。肱動脈置管其他循環(huán)功能監(jiān)測尿量

8、衡量心功能和心排出量是否正常的重要臨床指標之一通常記24小時尿量或出入水量尿量30ml/h，提示血容量不足或心功能不全；尿量極少或無尿，提示血壓60mmHg，腎血管極度痙攣。體溫皮膚溫度主要由血液循環(huán)狀態(tài)決定，肢體溫度和色澤反應(yīng)末梢灌注情況。 四肢溫暖、輕壓指甲或口唇紅潤，表明組織灌注好； 四肢冰涼、皮膚蒼白組織灌注差。 4.呼吸基本參數(shù)三、呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容5.肺功能檢測3.動脈血氣分析2.影像學(xué)表現(xiàn)1.臨床癥狀、體征11.呼吸頻率與深度 2.經(jīng)皮血氣監(jiān)測SpO2-氧合功能PaO2 -氧合功能PaCO2-通氣功能PaO2/FiO2氧合指數(shù) -換氣功能 ARDS20023.胸肺順應(yīng)性監(jiān)測靜態(tài)

9、反映肺組織彈性動態(tài)還反映氣道阻力4.氣道阻力監(jiān)測 臨床采用食道壓監(jiān)測5.彌散功能監(jiān)測多采用一氧化碳監(jiān)測6.通氣血流比值監(jiān) 測（V/Q） 37.呼氣末二氧化碳 分壓（PETCO2）反映肺泡內(nèi)CO2分壓8.呼吸力學(xué)監(jiān)測 9.呼吸波形監(jiān)測10.呼吸功監(jiān)測 呼吸基本參數(shù)呼吸系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)容影像學(xué)檢查胸部X線胸片直接獲得肺部病變的性狀復(fù)查連續(xù)對比能反映治療效果床旁超聲胸腔探查和心臟功能判定超聲引導(dǎo)下胸腔穿刺血氣分析 是指對血液中的氣體進行分析，主要是對血液中的O2和CO2進行分析，是監(jiān)測呼吸功能的重要手段，還能判斷酸堿平衡失調(diào)的類型、指導(dǎo)治療以及判斷預(yù)后，是當(dāng)今臨床上不可缺少的一項檢查。血氣分析參數(shù)臨床

10、意義及正常值判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法五看法:（一）一看pH定酸堿 pH 堿中毒； pH 酸中毒； pH正常：三種情況正常人 代償性酸堿平衡紊亂 混合性酸堿平衡紊亂（二）二看原發(fā)因素定代謝性、呼吸性 根據(jù)病史、或找出直接引起pH變化因素，確定原發(fā)性因素 原發(fā)性HCO3-或為代謝性； 原發(fā)性PaCO2或為呼吸性 若確定有困難，可看HCO3-、 PaCO2 變化率： 變化大的為原發(fā)因素判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（三）三看繼發(fā)性變化定單、混 注意方向、幅度 相反：混合性方向 幅度在一定范圍（代償公式算）：單純性 相同: 幅度不在一定范圍 超過：混合性 不足* *不足 急性：單純性（代償時間不足） 慢

11、性：混合性（有充分時間代償） 注意：AG代酸+代堿 AGHCO3-判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法(四)四看AG,潛在HCO3- ,定二、三重 定二重：AG16,代酸； 如肺心病+腹瀉：pH7.12 , PaCO284.6 HCO3-26.6 Na+137 Cl-85 AG=25.4 呼酸合并代酸 定三重： 原發(fā)性變化，定呼酸或呼堿 AG，定AG型代酸， 潛在HCO3-預(yù)測HCO3-定代堿判斷酸堿平衡紊亂的簡易方法（五）五看癥狀、體征和實驗室檢查，驗證診斷準確性 酸中毒：淡漠、嗜睡、肌張力、腱反射、 偏低，血清k+ 堿中毒：躁動、抽搐、腦功能障礙、血清k+、 血清Cl-腎功能監(jiān)測1.尿量2.尿比重3

12、.尿常規(guī)和生化尿量與尿液血腎功能四、腎功能監(jiān)測1.血尿素 2.血肌酐 3.BUN/SCr腎小管重吸收功能的評價尿鈉濃度和鈉排泄分數(shù)尿/血滲透壓比值尿蛋白含量尿糖 凝血功能腦胃腸道肝臟五、其他器官系統(tǒng)功能監(jiān)測內(nèi)分泌系統(tǒng)肝功能監(jiān)測主要指標：血清膽紅素肝臟排泄功能血清白蛋白肝臟合成功能凝血酶原時間（PT）肝臟合成功能凝血因子、均在肝臟合成谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）膽酶分離現(xiàn)象 急性重癥肝損傷患者，黃疸進行性加重、酶活性進行性降低，提示肝細胞壞死嚴重，預(yù)后不佳。胃腸道功能監(jiān)測評估要點：有無惡心、嘔吐、嘔血，嘔吐量。大便的性狀和量。有無黃疸和出血傾向。腹部癥狀和體征。有無肝脾腫大和腹水，

13、腸鳴音的變化情況。凝血功能監(jiān)測。胃腸道粘膜pH值監(jiān)測。腦功能監(jiān)測嚴密觀察神志、瞳孔大小、對光反射及眼球運動顱內(nèi)壓監(jiān)測成人正常平臥時1.332.0KPa(1015mmHg)高熱（T39）時予以冰帽、冰袋降溫 降低細胞代謝及耗氧腦電圖監(jiān)測 了解大腦的功能和狀態(tài)；診斷癲癇等腦血流圖監(jiān)測 反映腦功能狀態(tài)六、危重病營養(yǎng)監(jiān)測和支持1 營養(yǎng)狀態(tài)與評估 2 營養(yǎng)支持 營養(yǎng)支持目的 供給細胞代謝所需要的能量，維持組織器官結(jié)構(gòu)和功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸。 營養(yǎng)支持時機選擇 危重病患者，營養(yǎng)支持只有在生命體征穩(wěn)定（血流動力學(xué)、呼吸功能穩(wěn)定包括藥物、呼吸機等治療措施控制下）的情況下才能進行。 早期營養(yǎng)支持有助于改善危重病患者的結(jié)局。在生命體征穩(wěn)定的前提下，危重病患者應(yīng)在入ICU后24-72小時開始營養(yǎng)支持。 預(yù)計3天不能恢復(fù)正?？诜嬍车牟∪硕家邮苣c內(nèi)營養(yǎng)支持。營