各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院鎖骨骨折臨床路徑（2019年版）

1、 PAGE 7各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院鎖骨骨折臨床路徑（2019年版）一、鎖骨骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為鎖骨骨折（ICD-10:S72.30）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3:79.35）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）等。1.病史：外傷史。2.體格檢查：患肩腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形、反常活動(dòng)。3.輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)鎖骨骨折。（三）治療方案選擇的依據(jù)。根據(jù)臨床技術(shù)操作規(guī)范-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）等。1.年齡在16歲以上。2.傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。 3.全身狀況允許手術(shù)。4.首選鋼板固定，也可根

2、據(jù)具體情況選擇其他固定方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為16天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10:S72.30鎖骨骨折疾病編碼。 2.外傷引起的單純性、閉合性、新鮮鎖骨骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并鎖骨下血管、神經(jīng)損傷或合并其他部位的骨折和損傷。5.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）3-7天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+鏡檢；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X光平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2.根據(jù)患者病情可

3、選擇檢查項(xiàng)目：如骨科CT檢查、上肢血管彩色超聲等。3.根據(jù)患者病情，使用預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的藥物（術(shù)前24-48小時(shí)停止用藥）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行?？煽紤]使用第一、二代頭孢菌素，頭孢XX。（1）推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（2）推薦頭孢呋辛鈉肌內(nèi)或靜脈注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；腎功能不全患者按照肌酐清除率制訂給

4、藥方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；使用本藥前須進(jìn)行皮試。（3）推薦頭孢XX鈉肌內(nèi)注射、靜脈注射或靜脈滴注：成人：1g/次，一次肌內(nèi)注射或靜脈滴注；對(duì)本藥或其他頭孢菌素類(lèi)藥過(guò)敏者，對(duì)青霉素類(lèi)藥有過(guò)敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用。2.預(yù)防性使用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前0.5小時(shí)，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性

5、用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可XX至48小時(shí)。（八）手術(shù)日為入院第3-7天。1.麻醉方式：臂叢麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)，必要時(shí)植骨。3.手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或髓內(nèi)針固定。4.術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥物。（九）術(shù)后住院恢復(fù)9-13天。1.必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、X光檢查。2.必要時(shí)復(fù)查的項(xiàng)目：電解質(zhì)、凝血功能、肝功能、腎功能、CT。3.術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物：按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行；（2）其他對(duì)癥藥物：消腫、止痛、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍等。4.保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常、常規(guī)化驗(yàn)無(wú)明顯異常。2.術(shù)后X線片證實(shí)復(fù)位固定

6、滿意。3.切口無(wú)異常。4.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)前可伴有其他損傷，應(yīng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如肩部淤血腫脹嚴(yán)重需延期手術(shù)等。2.老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間XX。3.內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類(lèi)型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，可能導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3000-7000元。二、鎖骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為鎖骨骨折（ICD-10：S72.30）行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3：79.35）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)

7、： 門(mén)診號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：16天時(shí)間住院第1天住院第2-4天住院第3-5天主要診療工作詢(xún)問(wèn)病史與體格檢查完成首次病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)具檢查、化驗(yàn)單確定診斷行患肢固定或制動(dòng)上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估確定診斷和手術(shù)方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項(xiàng)目收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病情請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診完成所需檢查對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估有并發(fā)癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理飲食醫(yī)囑（普食/流食/糖尿病飲食）患肢固定、制動(dòng)臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)鏡檢凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能感染性疾病篩查胸部

8、X光檢查心電圖血?dú)夥治觯ū匾獣r(shí)）肢體拍片（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理飲食患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)會(huì)診科科室要求安排檢查和化驗(yàn)鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理上肢血管彩色超聲（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：對(duì)影響手術(shù)進(jìn)行的異常檢查結(jié)果進(jìn)行復(fù)查主要護(hù)理工作入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施等）入院護(hù)理評(píng)估觀察患肢固定、制動(dòng)情況及護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視觀察患者情況心理與生活護(hù)理指導(dǎo)功能鍛煉術(shù)前宣教夜間巡視病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6日（術(shù)前日）住院第5-7日（手術(shù)日）住院第6-8日（

9、術(shù)后第1日）主要診療工作向患者及其家屬交待術(shù)前注意事項(xiàng)簽署手術(shù)知情同意書(shū)麻醉師術(shù)前訪視并簽署知情同意書(shū)簽署自費(fèi)項(xiàng)目協(xié)議書(shū)完成手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備實(shí)施手術(shù)完成術(shù)后病程記錄24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)檢查有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥麻醉科醫(yī)師隨訪，檢查麻醉并發(fā)癥查看患者上級(jí)醫(yī)師查房完成術(shù)后病程記錄向患者及其家屬交待手術(shù)后注意事項(xiàng)復(fù)查血常規(guī)復(fù)查電解質(zhì)（必要時(shí)）指導(dǎo)患肢功能鍛煉重點(diǎn)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：明日在臂叢麻醉或全麻下行鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)術(shù)晨禁食水術(shù)區(qū)備皮抗菌藥物皮試長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理普食或流食（術(shù)后6小時(shí)后）切口引流心電監(jiān)護(hù)或生命體征監(jiān)測(cè)補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑：急查血常規(guī)（必要時(shí)）輸血（必要時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護(hù)理一級(jí)護(hù)理普食或流食切口引流補(bǔ)液+抗菌藥物應(yīng)用臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)及生化檢查主要護(hù)理工作術(shù)前患者準(zhǔn)備（手術(shù)前沐浴 更衣備皮）手術(shù)前物品準(zhǔn)備手術(shù)前心理