中國(guó)兒童肥胖診斷評(píng)估與管理專(zhuān)家共識(shí)

1、中國(guó)兒童肥胖診斷評(píng)估與管理專(zhuān)家共識(shí)近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，兒童的超重和肥胖率持續(xù)上升，617歲兒童超重和肥胖的患病率分別由19911995年的5.0%和1.7%上升至20112015年的11.7%和6.8%。20092019年肥胖率增長(zhǎng)速度減緩，但超重率仍呈上升趨勢(shì)，整體超重和肥胖人群基數(shù)繼續(xù)擴(kuò)大。41%80%的兒童肥胖可延續(xù)至成年，嚴(yán)重威脅國(guó)民健康，“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要健康兒童行動(dòng)提升計(jì)劃（20212025）和中國(guó)兒童發(fā)展綱要（20212030）均從國(guó)家戰(zhàn)略角度提到要重視兒童肥胖的防控。在臨床實(shí)踐中尚缺乏基于最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的、可操作性強(qiáng)的共識(shí)，為進(jìn)一步規(guī)范兒童

2、肥胖及相關(guān)并發(fā)癥的診療、評(píng)估與管理，中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌遺傳代謝學(xué)組、臨床營(yíng)養(yǎng)學(xué)組、兒童保健學(xué)組、中華兒科雜志編輯委員會(huì)組織有關(guān)專(zhuān)家，在參考國(guó)內(nèi)外最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)及相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，歷時(shí)7個(gè)月余制訂“中國(guó)兒童肥胖診斷評(píng)估與管理專(zhuān)家共識(shí)”。一、診斷（一）肥胖的定義與分型肥胖指由多因素引起的能量攝入超過(guò)消耗，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積聚過(guò)多、體重超過(guò)參考值范圍的營(yíng)養(yǎng)障礙性疾病。根據(jù)脂肪組織分布部位差異可將肥胖分為向心性肥胖和周?chē)头逝?。向心性肥胖又稱(chēng)腹型肥胖或內(nèi)臟型肥胖，內(nèi)臟脂肪增加，腰臀比增加，此類(lèi)肥胖發(fā)生心腦血管疾病、2型糖尿病、代謝綜合征等各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高。周?chē)头逝钟址Q(chēng)勻稱(chēng)性肥胖或皮下脂肪型

3、肥胖，脂肪勻稱(chēng)性分布，臀部脂肪堆積明顯多于腹部。（二）肥胖的診斷1.診斷指標(biāo)：建議年齡2歲的兒童使用體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）來(lái)診斷。BMI=體重（kg）/身高2（m2），與體脂相關(guān)且相對(duì)不受身高的影響。25歲兒童可參考“中國(guó)018歲兒童、青少年體塊指數(shù)的生長(zhǎng)曲線(xiàn)”中制定的中國(guó)25歲兒童超重和肥胖的BMI參考界值點(diǎn)。618歲兒童可參考“學(xué)齡兒童青少年超重與肥胖篩查”中618歲學(xué)齡兒童篩查超重與肥胖的性別年齡別BMI參考界值點(diǎn)。在18歲時(shí)男女性的BMI均以24 kg/m2和28 kg/m2為超重、肥胖界值點(diǎn)，與中國(guó)成人超重、肥胖篩查標(biāo)準(zhǔn)接軌。年齡+2）為“超重”，大于參照

4、人群體重平均值的3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（Z評(píng)分+3）為“肥胖”。2. 體成分測(cè)量：體脂肪含量即人體內(nèi)脂肪組織占體重的百分比，是比較直觀地判斷肥胖的指標(biāo)，但缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常用的體成分檢測(cè)方法包括雙能X線(xiàn)吸收法、空氣置換體積描記法、總體生物電阻抗分析、總體水分標(biāo)記以及磁共振成像等。腰圍和腰圍身高比（waist to height ratio，WHtR）是判定向心性肥胖的重要指標(biāo)，可以更好地預(yù)測(cè)心血管疾病和糖尿病等疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。2007年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟把腰圍同年齡同性別兒童腰圍的P90作為兒童向心性肥胖的篩查指標(biāo)、代謝綜合征的必備組分和危險(xiǎn)因素。WHtR和腰圍相比，受年齡、性別的影響較小，在不同人群間變異程度

5、小，更適合廣泛篩查。國(guó)外有建議WHtR=0.5作為篩查指標(biāo)，而設(shè)置不同性別的WHtR切點(diǎn)，更利于實(shí)際應(yīng)用。中國(guó)兒童數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)615歲男童WHtR0.48，69歲女童WHtR0.48，1015歲女性 WHtR0.46時(shí)，代謝性疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加。（三）肥胖的病因診斷引起兒童超重和肥胖的因素如下，（1）環(huán)境：社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化、政策、習(xí)俗、家庭等層面導(dǎo)致了能量攝入增加和身體活動(dòng)減少的“致肥胖環(huán)境”，包括食物選擇環(huán)境、身體活動(dòng)環(huán)境、父母不良飲食行為和生活習(xí)慣的影響、內(nèi)分泌干擾物的暴露等；（2）自身飲食和身體活動(dòng)：生命早期營(yíng)養(yǎng)因素，如母親孕前、孕期體重和營(yíng)養(yǎng)狀況、出生后的喂養(yǎng)情況等，兒童期不健康的飲食結(jié)構(gòu)和

6、飲食行為、較少的身體活動(dòng)等；（3）遺傳：近年來(lái)越來(lái)越多的肥胖相關(guān)基因位點(diǎn)被識(shí)別，但單基因變異引起的極重度肥胖比較罕見(jiàn)，而占絕大多數(shù)的肥胖則為多基因背景和環(huán)境因素共同作用所致。肥胖發(fā)生年齡越小、越嚴(yán)重，遺傳因素導(dǎo)致的可能性就越大，建議對(duì)極早肥胖（5歲前）、有遺傳性肥胖綜合征臨床特征或有極端肥胖家族史的患兒進(jìn)行遺傳檢測(cè)以排除肥胖相關(guān)遺傳性疾病，詳見(jiàn)表1；（4）內(nèi)分泌代謝性疾?。喝鐜?kù)欣綜合征、甲狀腺功能低下、生長(zhǎng)激素缺乏癥、性腺功能減退、高胰島素血癥和多囊卵巢綜合征等，以及下丘腦-垂體病變；（5）內(nèi)環(huán)境：腸道菌群變化可能與肥胖的發(fā)生相關(guān)，如肥胖者腸道菌群中擬桿菌屬可能減少；（6）精神心理因素：如精神

7、創(chuàng)傷或心理異常等可導(dǎo)致兒童過(guò)量進(jìn)食；（7）藥物：導(dǎo)致體重增加的藥物包括糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥物和抗精神病藥物（如氯氮平、奧氮平、喹硫平、利培酮等）等。表1遺傳性肥胖綜合征的臨床及基因型特點(diǎn)二、評(píng)估超重或肥胖的兒童的全面評(píng)估流程見(jiàn)圖1。病史應(yīng)詢(xún)問(wèn)飲食、身體活動(dòng)和睡眠的情況，是否有肥胖相關(guān)綜合征的癥狀等，用藥史，發(fā)育史，肥胖家族史等。體格檢查應(yīng)包括身高、體重、腰圍、臀圍、體型及性發(fā)育分期等。還需注意有無(wú)智力發(fā)育異?；蚧误w征，是否合并黑棘皮病或皮膚紫紋，青春期女孩是否有痤瘡和多毛，還包括特發(fā)性顱內(nèi)高壓（假性腦瘤）的眼底檢查，雙下肢或膝關(guān)節(jié)的壓痛和活動(dòng)范圍，甲狀腺檢查和外周水腫等。建議對(duì)肥胖的兒童進(jìn)行

8、潛在的并發(fā)癥評(píng)估，包括糖尿病及糖尿病前期、血脂異常、高血壓、非酒精性脂肪肝病、多囊卵巢綜合征和阻塞性睡眠呼吸暫停等。圖1兒童超重及肥胖診斷評(píng)估流程圖肥胖兒童的心理和精神健康篩查也十分必要。肥胖兒童心理健康問(wèn)題如身體形象障礙、自尊心低下、社會(huì)關(guān)系受損、高度內(nèi)化（抑郁和焦慮）以及外化行為問(wèn)題（多動(dòng)和攻擊性）等風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床評(píng)估主要采用臨床癥狀判定法結(jié)合量表評(píng)估法。對(duì)篩查陽(yáng)性者需謹(jǐn)慎解釋結(jié)果，建議轉(zhuǎn)診至精神心理專(zhuān)科進(jìn)行確診和干預(yù)。三、治療治療原則是減少能量攝入和增加能量消耗，使體脂減少并接近正常狀態(tài)，同時(shí)又不影響患兒身體健康和生長(zhǎng)發(fā)育。對(duì)于有明確病因的繼發(fā)性肥胖或伴有肥胖并發(fā)癥的患者，需要病因治療或

9、相應(yīng)的并發(fā)癥治療。針對(duì)兒童和青少年超重和肥胖的治療方法主要包括4個(gè)方面：生活方式干預(yù)、心理行為干預(yù)、藥物治療以及代謝減重手術(shù)。（一）生活方式干預(yù)原則為加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，以運(yùn)動(dòng)處方為核心、行為矯正方案為關(guān)鍵技術(shù)，促進(jìn)睡眠健康，提高體能，控制體重。飲食、運(yùn)動(dòng)和睡眠的管理要以家庭為單位，日常生活為控制場(chǎng)所，患兒、家長(zhǎng)、教師和醫(yī)務(wù)人員共同參與，持續(xù)至少1年。1. 飲食調(diào)整：建議控制食物的總量，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)和飲食行為。不建議通過(guò)節(jié)食減重，也不建議短期內(nèi)（3個(gè)月）快速減重，避免出現(xiàn)減重-復(fù)胖的反跳循環(huán)，禁忌使用缺乏科學(xué)依據(jù)的減肥食品和飲品。首先需要均衡的飲食結(jié)構(gòu)來(lái)保證生長(zhǎng)發(fā)育所需，中國(guó)居民膳食指南（2016）

10、建議每人每天攝入12種以上的食物，每周25種以上。在兩餐間饑餓時(shí)，優(yōu)先選擇能量密度低、飽腹感強(qiáng)的食物，如低脂奶制品、新鮮蔬果等，而富含精制糖的糖果、糕點(diǎn)、飲料等以及含大量飽和脂肪和反式脂肪的油炸食品和膨化食品等應(yīng)限制。兒童減重飲食需要合適的脂肪總量而非過(guò)分低脂或無(wú)油，但需減少飽和脂肪和反式脂肪的攝入，提高不飽和脂肪的攝入。在飲食行為上，減少快餐食品、在外就餐及外賣(mài)點(diǎn)餐；減少高脂、高鈉、高糖或深加工食品；進(jìn)食速度不宜過(guò)快，每餐時(shí)間建議控制在2030 min；避免進(jìn)食時(shí)看電子產(chǎn)品。各類(lèi)食物的搭配原則可參考“中國(guó)居民膳食指南2016”中設(shè)計(jì)的“平衡膳食寶塔”和“平衡膳食餐盤(pán)”，分為優(yōu)選（綠燈）食物、

11、限制（黃燈）食物和不宜（紅燈）食物3類(lèi)，詳見(jiàn)表2。表2肥胖兒童食物選擇紅綠燈標(biāo)簽2.適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)：應(yīng)進(jìn)行適合年齡和個(gè)人能力的、形式多樣的身體活動(dòng)。身體活動(dòng)強(qiáng)度通常以代謝當(dāng)量來(lái)衡量。代謝當(dāng)量的定義是某一活動(dòng)的代謝率與靜息代謝率或基礎(chǔ)代謝率的比值。兒童代謝當(dāng)量用于反映618歲的兒童具體身體活動(dòng)的能量消耗水平。身體活動(dòng)強(qiáng)度依據(jù)兒童代謝當(dāng)量可分4級(jí)，一些常見(jiàn)項(xiàng)目見(jiàn)表3。身體活動(dòng)按活動(dòng)類(lèi)型還可分為有氧運(yùn)動(dòng)、無(wú)氧運(yùn)動(dòng)和抗阻訓(xùn)練。2017年發(fā)表的“中國(guó)兒童青少年身體活動(dòng)指南”建議身體健康的617歲兒童每天至少累計(jì)達(dá)到60 min 的中、高強(qiáng)度身體活動(dòng)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，每周至少3 d的高強(qiáng)度身體活動(dòng)，包括抗

12、阻活動(dòng)，每天屏幕時(shí)間限制在2 h內(nèi)。對(duì)于超重肥胖兒童，建議在達(dá)到一般兒童推薦量的基礎(chǔ)上，在能力范圍內(nèi)，逐步延長(zhǎng)每次運(yùn)動(dòng)時(shí)間、增加運(yùn)動(dòng)頻率和運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，達(dá)到有氧運(yùn)動(dòng)35次/周和抗阻運(yùn)動(dòng)23次/周，并形成長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣。表3不同身體活動(dòng)強(qiáng)度的常見(jiàn)項(xiàng)目3.睡眠干預(yù)：睡眠不足是導(dǎo)致兒童肥胖及相關(guān)代謝疾病的重要高危因素。肥胖兒童的基線(xiàn)睡眠評(píng)估非常重要。如果發(fā)現(xiàn)存在睡眠障礙，應(yīng)先對(duì)兒童的睡眠障礙進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)要養(yǎng)成健康的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，如良好的睡眠規(guī)律、睡前避免參與較興奮的活動(dòng)等。（二）心理行為干預(yù)1.行為療法：肥胖兒童的行為偏差不僅導(dǎo)致心理問(wèn)題，也影響肥胖干預(yù)方案實(shí)施和效果。行為偏差糾正應(yīng)遵循個(gè)體化原則，不

13、脫離兒童日常生活模式。行為治療方案：（1）行為分析包括確定肥胖兒童的基線(xiàn)行為，識(shí)別主要危險(xiǎn)因素，如進(jìn)食過(guò)快和過(guò)度、進(jìn)食快餐和含糖飲料、看屏幕時(shí)間過(guò)長(zhǎng)和運(yùn)動(dòng)過(guò)少以及靜坐為主等。（2）定目標(biāo)行為（糾正主要危險(xiǎn)因素）、定中介行為（緩沖過(guò)程）、定期限（根據(jù)需矯正的不健康行為和生活方式設(shè)定矯正的具體目標(biāo)和時(shí)間）、定獎(jiǎng)懲方案。最好先矯正1個(gè)行為后再循序漸進(jìn)。（3）實(shí)施及評(píng)價(jià)。可采取自我監(jiān)督、獎(jiǎng)勵(lì)或懲罰等方法。2.心理治療：評(píng)估肥胖兒童是否存在心理偏差，針對(duì)性地進(jìn)行心理衛(wèi)生教育，使之能自覺(jué)控制飲食，參加體育鍛煉，并能正視自我，消除因肥胖而產(chǎn)生的各種不良心態(tài)。對(duì)情緒創(chuàng)傷或心理異常者，必要時(shí)請(qǐng)心理醫(yī)生干預(yù)。（三

14、）藥物治療建議只有在經(jīng)過(guò)正式的強(qiáng)化調(diào)整生活方式干預(yù)后，還未能控制體重增加或改善并發(fā)癥，或有運(yùn)動(dòng)禁忌時(shí)，才能對(duì)肥胖患兒進(jìn)行藥物治療。不建議在小于16歲的超重但不肥胖的患兒中使用減肥藥物。美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)了多種成人減肥藥，包括奧利司他、利拉魯肽、氯卡色林、芬特明-托吡酯等，用于BMI30 kg/m或BMI27 kg/m且患有至少1種與體重相關(guān)的并發(fā)癥（如高血壓或2型糖尿?。┑?6歲青少年。奧利司他和利拉魯肽被FDA批準(zhǔn)可以用于治療1216歲的青少年肥胖癥。奧利司他是一種脂肪酶抑制劑，可以減少胃腸道中30%的脂肪吸收，但必

15、須隨餐口服。利拉魯肽是人胰高糖素樣肽-1類(lèi)似物，能夠刺激胰島素分泌，降低血糖，減少饑餓感和能量攝入，以上2種藥物不良反應(yīng)均為胃腸道反應(yīng)等。二甲雙胍被批準(zhǔn)用于治療10歲及以上兒童的2型糖尿病，在幾個(gè)臨床試驗(yàn)中用于減重僅使BMI輕度下降。因此，二甲雙胍并不作為一種減肥藥物，未獲FDA批準(zhǔn)用于肥胖治療。對(duì)于一些特殊類(lèi)型肥胖，如患有Prader-Willi綜合征的兒童早期進(jìn)行生長(zhǎng)激素治療，可以降低體脂并增加瘦體重，但FDA沒(méi)未批準(zhǔn)生長(zhǎng)激素用于治療肥胖癥。下丘腦性肥胖的兒童使用生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物如奧曲肽可遏制體重增加；瘦素治療僅對(duì)瘦素缺乏者可顯著減少其脂肪量。（四）代謝減重手術(shù)代謝減重手術(shù)是一種有創(chuàng)操作，兒

16、童人群應(yīng)慎重選擇，手術(shù)的適應(yīng)證尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，綜合美國(guó)及歐洲相關(guān)學(xué)會(huì)制定的兒童肥胖的外科指南、相關(guān)薈萃分析結(jié)果和中國(guó)青少年肥胖人群特點(diǎn)，建議手術(shù)適應(yīng)證為：對(duì)于生活方式及藥物干預(yù)失敗的兒童重度肥胖人群，即（1）BMI32.5 kg/m2或BMIP95的120%，且伴有嚴(yán)重肥胖相關(guān)并發(fā)癥（如中、重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、2型糖尿病、多囊卵巢綜合征或重度脂肪性肝病及其他嚴(yán)重并發(fā)癥等）；（2）BMI37.5 kg/m2伴輕中度肥胖相關(guān)并發(fā)癥者。手術(shù)的禁忌證包括：處于青春期前的兒童；存在未解決的藥物濫用、飲食失調(diào)、未經(jīng)治療的精神心理疾病，無(wú)法養(yǎng)成健康飲食和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣的患兒；其他一切不耐受外科手術(shù)的情況。

17、無(wú)論是成人還是兒童，國(guó)內(nèi)外應(yīng)用較廣泛的減重術(shù)式是袖狀胃切除術(shù)（sleeve gastrectomy，SG）和Roux-en-Y 胃旁路術(shù)（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB）。SG術(shù)將胃大彎的大部分切除，并建立管狀胃；與RYGB相比，SG更簡(jiǎn)單而且造成微量營(yíng)養(yǎng)素缺乏的風(fēng)險(xiǎn)更低，對(duì)兒童來(lái)說(shuō)更具有優(yōu)勢(shì)。減重手術(shù)后常見(jiàn)的短期并發(fā)癥有吻合口漏、胃食管反流加重、腸梗阻等，長(zhǎng)期并發(fā)癥最常見(jiàn)是營(yíng)養(yǎng)缺乏以及手術(shù)后相關(guān)心理問(wèn)題。因此建議對(duì)所有行減重手術(shù)的患兒進(jìn)行終生營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)和維生素補(bǔ)充，以及心理健康評(píng)估及心理干預(yù)治療。四、預(yù)防與管控肥胖的預(yù)防應(yīng)當(dāng)從宮內(nèi)開(kāi)始。備孕婦女應(yīng)調(diào)整孕前體重、孕期體重增長(zhǎng)至適宜水平，預(yù)防胎兒體重增長(zhǎng)過(guò)快，減少巨大兒的發(fā)生；出生后提倡母乳喂養(yǎng)，合理添加輔食，兒童期要均衡膳食，保證適當(dāng)?shù)纳眢w活動(dòng)和充足睡眠，定期體檢，評(píng)估有無(wú)超重或肥胖，盡早發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)偏離并及早干預(yù)。2020年國(guó)家衛(wèi)生健康委、教育部、市場(chǎng)監(jiān)管總局、體育總局、共青團(tuán)中央和全國(guó)婦聯(lián)六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)兒童青少年肥胖防控實(shí)施方案，提出以提高兒童健康水平和素養(yǎng)為核心，以促進(jìn)兒童吃動(dòng)平衡為重點(diǎn)，強(qiáng)化政府社會(huì)和個(gè)人責(zé)任，推進(jìn)家庭、社區(qū)、學(xué)校、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)密切協(xié)作，有效遏制肥胖流行的總體要求。在互